Постановление Администрации Костромской области от 28.12.2011 № 548-а

 



                  АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ                   


                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             


                    от 28 декабря 2011 г. N 548-а                     


О порядке расчета ежемесячного денежного вознаграждения и ежемесячного
   денежного поощрения, установления ежемесячной доплаты к трудовой
   пенсии, выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты к
     трудовой пенсии лицам, замещавшим государственные должности
     Костромской области (Дополнен - Постановление Администрации
            Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)


     (В редакции Постановления Администрации Костромской области
                      от 26.12.2013 г. N 588-а)



     В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона Костромской области от
9   июля   2007   года   N  175-4-ЗКО  "О  государственных  должностях
Костромской области" администрация Костромской области постановляет:
      1.  Утвердить прилагаемый Порядок расчета ежемесячного денежного
вознаграждения   и   ежемесячного  денежного  поощрения,  установления
ежемесячной   доплаты   к   трудовой   пенсии,   выплаты,  перерасчета
(индексации)  ежемесячной  доплаты к трудовой пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Костромской области. (Дополнен             -
Постановление         Администрации         Костромской        области
от 26.12.2013 г. N 588-а)
     2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2012 года и
подлежит официальному опубликованию.


                                        Губернатор Костромской области
                                                             И.Слюняев


                                                            Приложение

                                                             Утвержден
                                                        постановлением
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 28 декабря 2011 г. N 548-а

 Порядок расчета ежемесячного денежного вознаграждения и ежемесячного
   денежного поощрения, установления ежемесячной доплаты к трудовой
   пенсии, выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты к
     трудовой пенсии лицам, замещавшим государственные должности
                         Костромской области (Дополнен - Постановление
Администрации Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)


     (В редакции Постановления Администрации Костромской области
                      от 26.12.2013 г. N 588-а)


      1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с частью 7 статьи
14  Закона  Костромской  области  от  9  июля 2007 года N 175-4-ЗКО "О
государственных   должностях   Костромской  области"  (далее  -  Закон
Костромской   области)   и  определяет  порядок  расчета  ежемесячного
денежного    вознаграждения и    ежемесячного    денежного   поощрения,
установления   ежемесячной   доплаты   к   трудовой  пенсии,  выплаты,
перерасчета  (индексации) ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам,
замещавшим государственные должности Костромской области. (Дополнен  -
Постановление         Администрации         Костромской        области
от 26.12.2013 г. N 588-а)
     2. Установление ежемесячной доплаты к трудовой  пенсии  (далее  -
доплата),  организация  выплаты,  перерасчет  (индексация)  ее размера
лицам,  замещавшим  государственные  должности  Костромской   области,
имеющим  право на установление ежемесячной доплаты к трудовой пенсии в
соответствии   с   Законом   Костромской    области,    осуществляется
департаментом  социальной  защиты  населения,  опеки  и попечительства
Костромской области (далее - Департамент).
     3.  Установление  доплаты   лицам,   замещавшим   государственные
должности  Костромской  области,  имеющим  право  на  ее установление,
осуществляется на основании следующих документов:
     1) заявления по  форме  согласно  приложению  N  1  к  настоящему
Порядку;
     2) документа, удостоверяющего личность;
      3)  справки  о  размерах ежемесячного денежного вознаграждения и
ежемесячного  денежного  поощрения  лица,  замещавшего государственную
должность  Костромской  области,  по  форме  согласно приложению № 2 к
настоящему Порядку; (В     редакции     Постановления    Администрации
Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)
      4)  справки  о  периодах  замещения государственной должности, о
наличии    общего    стажа    государственной    гражданской    службы
(государственной  службы  иных видов), муниципальной службы, замещения
выборных  муниципальных  должностей  на территории Костромской области
(не  менее  15  лет)по  форме  согласно  приложению  N  3 к настоящему
Порядку; (Дополнен  -  Постановление Администрации Костромской области
от 26.12.2013 г. N 588-а)
     5)   копии   приказа   (распоряжения)    об    освобождении    от
государственной должности;
     6) копии трудовой книжки и иных документов,  подтверждающих  стаж
замещения   государственной   должности,  общий  стаж  государственной
гражданской службы (государственной службы иных видов),  муниципальной
службы,  замещения  выборных  муниципальных  должностей  на территории
Костромской области;
     7) справки из органа, осуществляющего пенсионное  обеспечение,  о
трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии
с Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"
либо   досрочно   оформленной  в  соответствии  с  Законом  Российской
Федерации "О занятости населения  в  Российской  Федерации"  (далее  -
справка о трудовой пенсии).
     4. Для  установления  доплаты  лицо,  замещавшее  государственную
должность  Костромской области (далее - заявитель), должно представить
в  Департамент  лично  или  через  своего   представителя   (далее   -
представитель  заявителя)  заявление  установленной  формы,  документ,
удостоверяющий личность заявителя, для  обозрения  или  его  копию,  а
также   надлежаще   оформленный  документ,  удостоверяющий  полномочия
представителя  заявителя  (в  случае  представления  документов  через
представителя).
      Указанные  документы по выбору заявителя могут быть представлены
посредством личного обращения, почтовым отправлением или в электронной
форме  с  использованием  федеральной  государственной  информационной
системы   «Единый   портал   государственных   и  муниципальных  услуг
(функций)». (В   редакции   Постановления   Администрации  Костромской
области от 26.12.2013 г. N 588-а)
     Документы,  указанные  в  подпунктах  3-6  пункта  3   настоящего
Порядка,    Департамент    запрашивает    самостоятельно   посредством
электронного  межведомственного   взаимодействия   с   государственным
органом    Костромской    области,   в   котором   заявитель   замещал
государственную  должность  Костромской  области  перед   прекращением
полномочий   (далее   -   государственный   орган),   или  посредством
направления запроса.
     Документы, указанные в подпункте 7 пункта 3  настоящего  Порядка,
Департамент   запрашивает   самостоятельно   посредством  электронного
межведомственного взаимодействия с ГУ - Отделением  Пенсионного  фонда
Российской  Федерации по Костромской области (далее - Пенсионный фонд)
или посредством направления запроса.
     Заявитель  вправе  представить  в   Департамент   весь   комплект
документов, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.
     Копии  документов,  указанных  в  подпунктах  5  и  6  пункта   3
настоящего   Порядка,  заверяются  кадровой  службой  государственного
органа.
     В случае реорганизации  или  ликвидации  государственного  органа
документы,  указанные  в  подпунктах  3-6 пункта 3 настоящего Порядка,
запрашиваются в  государственном  органе,  которому  переданы  функции
реорганизованного или ликвидированного государственного органа.
      5.  Размеры ежемесячного денежного вознаграждения и ежемесячного
денежного  поощрения,  из  которых  производится расчет доплаты лицам,
замещавшим государственные должности Костромской области, приводятся в
приложении  №  2 к настоящему Порядку. При определении размера доплаты
не  учитываются  суммы фиксированного базового размера страховой части
трудовой  пенсии по старости (фиксированного базового размера трудовой
пенсии по инвалидности), приходящиеся на нетрудоспособных членов семьи
и  на  увеличение указанного фиксированного базового размера в связи с
достижением  возраста  80  лет  или  наличием инвалидности I группы, а
также  суммы,  полагающиеся  в  связи с валоризацией пенсионных прав в
соответствии  с  Федеральным  законом «О трудовых пенсиях в Российской
Федерации». (В   редакции   Постановления   Администрации  Костромской
области от 26.12.2013 г. N 588-а)
      6.   Лицу,  замещавшему  государственную  должность  Костромской
области,  полномочия  которого  были  прекращены  до вступления в силу
части  7  статьи  14  Закона Костромской области, расчеты ежемесячного
денежного    вознаграждения   и   ежемесячного   денежного   поощрения
производятся  в  соответствии с законодательством Костромской области,
действовавшим  на момент прекращения лицом, замещавшим государственную
должность Костромской области, своих полномочий. (В           редакции
Постановления         Администрации         Костромской        области
от 26.12.2013 г. N 588-а)
     7. Документы,  представленные  в  Департамент  в  полном  объеме,
регистрируется в специальном журнале в день их поступления и в течение
2 рабочих дней со дня регистрации передаются на рассмотрение  Комиссии
по  назначению  и  перерасчету  ежемесячной  доплаты к государственной
пенсии (пенсии за выслугу лет),  созданной  в  Департаменте  (далее  -
Комиссия).
     В  случае  представления  заявителем  документов,   указанных   в
подпунктах  1 и 2 пункта 3 настоящего Порядка, Департамент в течение 1
рабочего дня регистрирует поступившие документы в специальном  журнале
и  направляет  в  государственный  орган  и  Пенсионный  фонд запрос о
представлении  документов,  указанных  в  подпунктах  3-7   пункта   3
настоящего Порядка.
     8. Поступившие от государственного  органа  и  Пенсионного  фонда
документы   в   течение   1   рабочего   дня  после  их  представления
регистрируется в  специальном  журнале  и  передаются  с  документами,
поступившими от заявителя, на рассмотрение Комиссии.
     9. Комиссия  в  течение  3  рабочих  дней  со  дня  представления
документов  рассматривает  их  и  принимает  решение  об  установлении
доплаты к пенсии или об отказе в установлении доплаты к пенсии.
     Решение Комиссии оформляется протоколом.
     10. Заявителю отказывается в  установлении  доплаты  к  пенсии  в
случае:
     1) обращения за установлением доплаты  лица,  не  относящегося  к
категории  лиц, не имеющих право на установление ежемесячной доплаты к
трудовой пенсии в соответствии с Законом Костромской области;
     2) установления оснований, предусмотренных частями 4 и  6  статьи
14 Закона Костромской области.
     Отказ в установлении доплаты  может  быть  обжалован  заместителю
губернатора  Костромской  области,  координирующему работу по вопросам
реализации государственной и выработке региональной политики  в  сфере
социального  обеспечения  граждан,  опеки  и попечительства, а также в
судебном порядке.
     11. Если в процессе рассмотрения документов Комиссией  обнаружены
ошибки   в   определении  периодов  государственной  службы  (работы),
учитываемых при исчислении стажа замещения  государственной  должности
или  общего  стажа государственной гражданской службы (государственной
службы  иных  видов),   муниципальной   службы,   замещения   выборных
должностей     на    территории    Костромской    области,    Комиссия
приостанавливает   процедуру   рассмотрения   документов,   возвращает
документ,  указанный  в  подпункте  4  пункта  3  настоящего  Порядка,
специалисту  Департамента,  ответственному  за  прием  и   регистрацию
документов,  с указанием причин приостановления процедуры рассмотрения
документов.
     12. Специалист Департамента, ответственный за прием и регистрацию
документов,  в  течение  2  рабочих  дней со дня возвращения Комиссией
документа, подлежащего уточнению, уведомляет:
     1)  государственный  орган  о  необходимости  устранить   ошибку,
допущенную государственным органом при подготовке документа;
     2) заявителя способом, указанным в заявлении,  о  приостановлении
процедуры   рассмотрения   документов  с  указанием  причин  и  сроков
приостановления.
     13. Государственный  орган  в  течение  5  рабочих  дней  со  дня
получения   уведомления   устраняет  допущенную  ошибку  и  направляет
уточненный документ в Департамент.
     14. После  получения  Департаментом  уточненного  государственным
органом   документа   процедура   рассмотрения   документов  Комиссией
возобновляется.
      15.   В   случае  принятия  Комиссией  решения  об  установлении
(перерасчете,    приостановлении,   возобновлении)   выплаты   доплаты
специалист  Департамента  в  течение  2  рабочих  дней со дня принятия
решения  оформляет:  1)  проект  решения об установлении (перерасчете)
доплаты  по  форме  согласно  приложению  № 4 к настоящему Порядку или
проект  решения  о  приостановлении  (возобновлении)  доплаты по форме
согласно  приложению  №  9 к настоящему Порядку; 2) проект поручения о
выплате  (перерасчете  выплаты, приостановлении выплаты, возобновлении
выплаты)  доплаты  по  форме  согласно  приложению  №  5  к настоящему
Порядку;   3)   проект   уведомления   об  установлении  (перерасчете,
приостановлении, возобновлении) доплаты по форме согласно приложению №
6 к настоящему Порядку. (В    редакции   Постановления   Администрации
Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)
      16. В случае принятия Комиссией решения об отказе в установлении
доплаты  специалист  Департамента  в  течение  2  рабочих  дней со дня
принятия решения оформляет: 1) проект решения об отказе в установлении
доплаты  по  форме  согласно  приложению  № 7 к настоящему Порядку; 2)
проект уведомления об отказе в установлении доплаты (о приостановлении
процедуры  рассмотрения документов) по форме согласно приложению № 8 к
настоящему  Порядку. В уведомлении об отказе в установлении доплаты (о
приостановлении процедуры рассмотрения документов) указываются причины
отказа  в установлении доплаты (приостановления процедуры рассмотрения
документов) и порядок обжалования решения. (В  редакции  Постановления
Администрации Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)
     17. Подготовленные проекты документов, указанных в пунктах  15  и
16  настоящего  Порядка, передаются на подпись директору Департамента,
который в течение 2 рабочих дней обеспечивает их подписание.
      18.  Специалист  Департамента  в  течение  2 рабочих дней со дня
подписания  документов, указанных в пунктах 15, 16 настоящего Порядка:
1)  уведомляет  заявителя  о  принятом  решении  способом, указанным в
заявлении;  2)  направляет  поручение  о выплате (перерасчете выплаты,
приостановлении  выплаты,  возобновлении  выплаты) доплаты в областное
государственное казенное учреждение «Центр социальных выплат».      (В
редакции     Постановления     Администрации    Костромской    области
от 26.12.2013 г. N 588-а)
     19. Доплата  устанавливается  с  1-го  числа  месяца,  в  котором
гражданин  обратился  за  ее  установлением,  но  не  ранее чем со дня
возникновения права на указанную доплату.
     20. Доплата к трудовой  пенсии  устанавливается  пожизненно.  При
назначении   пенсии   по   инвалидности   доплата  к  трудовой  пенсии
устанавливается на срок, на который определена инвалидность.
     21. При увеличении в соответствии с действующим законодательством
размера  трудовой  пенсии,  с учетом которой определен размер доплаты,
соответственно на сумму такого  увеличения  с  1-го  числа  следующего
месяца уменьшается размер доплаты.
     При   уменьшении   размера   трудовой   пенсии   размер   доплаты
соответственно   увеличивается  со  дня  уменьшения  размера  трудовой
пенсии.
      22.  Возобновление  доплаты  производится  со  дня  установления
трудовой  пенсии  по  старости  в  случае,  если гражданам, замещавшим
государственные  должности  Костромской  области,  у  которых  выплата
доплаты  прекращена  в связи с прекращением выплаты трудовой пенсии по
инвалидности  или  досрочно  оформленной  пенсии, установлена трудовая
пенсия  по  старости органами, осуществляющими пенсионное обеспечение.
Департамент в соответствии с требованиями пункта 15 настоящего Порядка
готовит  проект  решения  о возобновлении доплаты и проект поручения о
возобновлении выплаты доплаты. (В редакции Постановления Администрации
Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)
     23. Выплата доплаты,  а  также  приостановление  и  возобновление
выплаты  доплаты  осуществляется  областным  государственным  казенным
учреждением "Центр социальных выплат" (далее - ОГКУ ЦСВ) на  основании
поручения Департамента.
     24. Доплата  не  устанавливается  и  не  выплачивается  в  период
замещения    государственных    должностей    Российской    Федерации,
государственных должностей  Костромской  области  или  государственных
должностей иного субъекта Российской Федерации, должностей федеральной
государственной   гражданской   службы,   должностей   государственной
гражданской  службы Костромской области или должностей государственной
гражданской службы иных  субъектов  Российской  Федерации,  должностей
выборных   должностных   лиц   местного   самоуправления,   должностей
муниципальной службы.
     При замещении указанных  должностей  лицо,  которому  установлена
доплата,  в  течение  5  рабочих  дней  сообщает об этом в Департамент
посредством подачи заявления  о  приостановлении  выплаты  доплаты  по
форме согласно приложению N 10 к настоящему Порядку.
     К заявлению прилагается копия приказа (распоряжения) о назначении
на соответствующую должность.
      25.  Решение о приостановлении доплаты принимается Департаментом
в   течение   3   рабочих   дней   со   дня  регистрации  заявления  о
приостановлении   выплаты   доплаты.   Департамент  в  соответствии  с
требованиями пункта 15 настоящего Порядка готовит и направляет решение
о приостановлении доплаты, поручение о приостановлении выплаты доплаты
в  течение  2  рабочих  дней со дня принятия решения о приостановлении
доплаты в ОГКУ ЦСВ. (В     редакции     Постановления    Администрации
Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)
     26. При  последующем  увольнении  с  государственной  гражданской
службы  или  освобождении  от указанных в пункте 24 настоящего Порядка
должностей выплата доплаты возобновляется со дня, следующего  за  днем
увольнения с указанной службы или освобождения от указанных должностей
гражданина, обратившегося с заявлением о возобновлении доплаты.
     27. Возобновление выплаты  доплаты  заявителю  осуществляется  на
основании следующих документов:
     1) заявления по форме  согласно  приложению  N  11  к  настоящему
Порядку;
     2)   копии   приказа   (распоряжения)    об    освобождении    от
соответствующей должности;
     3) справки о трудовой пенсии.
     28.  Документы,  указанные  в  пункте  27   настоящего   Порядка,
представляются в Департамент в порядке, установленном для установления
доплаты.
      29.  Решение о возобновлении доплаты принимается Департаментом в
течение  3  рабочих  дней  со  дня поступления документов, указанных в
пункте   27   настоящего   Порядка.   Департамент   в  соответствии  с
требованиями пункта 15 настоящего Порядка готовит и направляет решение
о  возобновлении  доплаты, поручение о возобновлении выплаты доплаты в
течение  2  рабочих  дней  со дня принятия решения направляется в ОГКУ
ЦСВ. (В   редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)
      30.  При увеличении (индексации) размеров ежемесячного денежного
вознаграждения  и  ежемесячного  денежного  поощрения  лиц, замещающих
государственные    должности    Костромской    области,   на   размер,
установленный  законом  Костромской  области  об  областном бюджете на
соответствующий   год,  производится  перерасчет  доплаты  в  порядке,
установленном для ее назначения без предоставления получателями доплат
дополнительных документов. (Дополнен   -  Постановление  Администрации
Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)
      31. В случае если доплата была установлена по должности, которая
на момент проведения индексации не является государственной должностью
Костромской   области,   установленной  Уставом  Костромской  области,
Законом  Костромской  области  от  9  июля  2007  года  № 175-4-ЗКО «О
государственных  должностях  Костромской  области»  и  иными  Законами
Костромской  области,  индексация  производится  исходя  из увеличения
размеров   денежного   вознаграждения   или  денежного  содержания  по
аналогичной   должности   в   соответствующем  государственном  органе
Костромской области. (В     редакции    Постановления    Администрации
Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)
     32. Доставка доплаты производится через  организации  Федеральной
почтовой  связи в соответствии с графиком доставки трудовой пенсии или
через кредитные организации.



                                                        Приложение N 1
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области


     (В редакции Постановления Администрации Костромской области
                      от 26.12.2013 г. N 588-а)


                                                Директору департамента
                                социальной защиты населения, опеки
                                и попечительства Костромской области
                                _________________________________
                                от _______________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя) 
                                _________________________________,
                                                 (должность заявителя)
                                проживающего по адресу:
                                _________________________________
                                _________________________________
                                телефон __________________________

                              Заявление                               

     В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005  года
№  272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области»,
от  9  июля  2007  года  №  175-4-ЗКО  «О  государственных  должностях
Костромской  области»,  прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату к
трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии
с  Федеральным  законом  от  17 декабря 2001 года № 173-ФЗ «О трудовых
пенсиях  в  Российской  Федерации»,  либо   досрочно   оформленной   в
соответствии  с  Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года №
1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».
     Трудовую пенсию получаю в _________________________________
________________________________________________________________
       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)  
     Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): ______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
   (реквизиты для доставки: отд. связи / номер филиала банка, адрес   
            местонахождения филиала, номер лицевого счета)            
     Пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к трудовой  пенсии  по
старости  (инвалидности)  или  ежемесячного  пожизненного  содержания,
дополнительного   материального   обеспечения   в    соответствии    с
законодательством  Российской  Федерации,  Костромской  области,  иных
субъектов   Российской   Федерации,   а   также   в   соответствии   с
муниципальными правовыми актами не получаю.
     При замещении государственных  должностей  Российской  Федерации,
государственных  должностей  Костромской  области  или государственных
должностей иного субъекта Российской Федерации, должностей федеральной
государственной   гражданской   службы,   должностей   государственной
гражданской службы Костромской области или должностей  государственной
гражданской  службы  иных  субъектов  Российской Федерации, должностей
выборных   должностных   лиц   местного   самоуправления,   должностей
муниципальной  службы  обязуюсь  в  течение  5 рабочих дней сообщить и
направить заявление о приостановлении выплаты  ежемесячной  доплаты  в
департамент   социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства
Костромской области.
     Уведомление об установлении ежемесячной доплаты  /  об  отказе  в
установлении    ежемесячной   доплаты   прошу   выслать   по   адресу:
________________________________________________________________

|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется в    |Законный представитель (доверенное лицо):                         |
|случае подачи    |__________________________________________                        |
|заявления        |(фамилия, имя, отчество законного  представителя  или  доверенного|
|законным         |лица)                                                             |
|представителем   |Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________       |
|или доверенным   |дата выдачи __________ выдан ________________________             |
|лицом            |_______________________________________________                   |
|                 |Адрес места жительства ____________________________               |
|                 |Полномочия    законного    представителя    (доверенного     лица)|
|                 |подтверждены:                                                     |
|                 |_______________________________________________                   |
|                 |(указать  наименование  и  реквизиты  документа,   подтверждающего|
|                 |полномочия законного представителя или доверенного лица)          |
|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|

     Даю согласие на обработку моих  персональных  данных  в  связи  с
установлением   мне  ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии.
Предоставляю право принимать, а также систематизировать,  накапливать,
хранить,   уточнять,   использовать,   обезличивать,   блокировать   и
уничтожать, при необходимости  запрашивать  в  других  государственных
организациях, мои персональные данные.
     Согласие на  обработку  персональных  данных  действует  до  даты
подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
     К заявлению прилагаю:
     1. копию документа, удостоверяющего личность и место жительства;
     2. справку о размерах  ежемесячного  денежного  вознаграждения  и
ежемесячного денежного поощрения;
     3. справку о  периодах  замещения  государственной  должности,  о
наличии    общего    стажа    государственной    гражданской    службы
(государственной службы иных видов), муниципальной  службы,  замещения
выборных муниципальных должностей на территории Костромской области;
     4.   копию   приказа   (распоряжения)    об    освобождении    от
государственной должности;
     5. копию трудовой книжки и иных документов,  подтверждающих  стаж
замещения   государственной   должности,  общий  стаж  государственной
гражданской службы (государственной службы иных видов),  муниципальной
службы,  замещения  выборных  муниципальных  должностей  на территории
Костромской области, в том числе:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: «____» _____________ 20__ г.
Подпись специалиста ___________________________

----------------------------------------------------------------------
                      --------------------------                      

                               Расписка                               

     От ________________________________________________________
                                                     (фамилия, имя,
отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________;
4)______________________________________________________________;
5)______________________________________________________________.
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста _______________________
Телефон для справок ________________________ (В редакции Постановления
Администрации Костромской области от 26.12.2013 г. N 588-а)

                                                        Приложение N 2
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

      Справка о размерах ежемесячного денежного вознаграждения и
  ежемесячного денежного поощрения лица, замещавшего государственную
                    должность Костромской области

   _______________________________________________________________,   
                       (фамилия, имя, отчество)                       
   замещавшему (ей) государственную должность Костромской области:    
   _______________________________________________________________    
                       (наименование должности)                       

     Фактически  установленные  ежемесячное  денежное   вознаграждение
в    размере   _______   руб.   и   ежемесячное   денежное   поощрение
                                                                      
в  размере  _______  руб.  установлены  по  государственной должности,
замещавшейся  на  день  возникновения  права  на  трудовую  пенсию  по
старости    (инвалидности),   (либо   -   установлены   по   последней
государственной должности, полномочия по которой были прекращены).

Руководитель государственного органа   ________  ____________________
                                      (подпись) (расшифровка подписи)


Главный бухгалтер     ________     ____________________
                     (подпись)    (расшифровка подписи)

                           Место для печати                           

Дата выдачи ______________________
              (число, месяц, год)

      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)

                                                        Приложение N 3
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                               Справка                                
о периодах замещения государственной должности, о наличии общего стажа
                  государственной гражданской службы                  
 (государственной службы иных видов), муниципальной службы, замещения 
                  выборных муниципальных должностей                   
         на территории Костромской области (не менее 15 лет)          
 ___________________________________________________________________, 
                       (фамилия, имя, отчество)                       
замещавшего (ей) государственную должность Костромской области
____________________________________________


(наименование должности)
|————|————————————————————————————————|———————————————--|————————————|———————————|———————————————————---|——————————————————————--|
| N  |   N записи в трудовой книжке   |     Дата        |Наименование|Замеща емая| Продолжительность    | Стаж государственной   |
|п/п |                                |                 |организации | должность |  государственной     | службы, принимаемый    |
|    |                                |                 |            |           | службы (работы) в    |для исчисления размера  |
|    |                                |                 |            |           |    календарном       |ежемесячной доплаты к   |
|    |                                |                 |            |           |    исчислении        |   трудовой пенсии      |
|    |                                |———|——————|——————|            |           |—————|————————|———————|—————|—————————|————————|
|    |                                |год|месяц |число |            |           | лет |месяцев | дней  | лет | месяцев |  дней  |
|————|————————————————————————————————|———|——————|——————|————————————|———————————|—————|————————|———————|—————|—————————|————————|
|    |                                |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|————|————————————————————————————————|———|——————|——————|————————————|———————————|—————|————————|———————|—————|—————————|————————|
|    |Итого стаж в государственной    |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|    |должности                       |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|————|————————————————————————————————|———|——————|——————|————————————|———————————|—————|————————|———————|—————|—————————|————————|
|    |                                |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|————|————————————————————————————————|———|——————|——————|————————————|———————————|—————|————————|———————|—————|—————————|————————|
|    |Итого общий стаж государственной|   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|    |гражданской службы              |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|    |(государственной службы иных    |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|    |видов), муниципальной службы,   |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|    |замещения выборных муниципальных|   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|    |должностей на территории        |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|    |Костромской области             |   |      |      |            |           |     |        |       |     |         |        |
|————|————————————————————————————————|———|——————|——————|————————————|———————————|—————|————————|———————|—————|—————————|————————|

          Руководитель государственного органа   ________  ____________________         Место для печати
                                                 (подпись) (расшифровка подписи)
      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)


                                                        Приложение N 4
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                             Департамент                              
         социальной защиты населения, опеки и попечительства          
                         Костромской области                          

                               Решение                                

               от «____» ___________ 20___ года № ____                

 об установлении (перерасчете) ежемесячной доплаты к трудовой пенсии  
   ______________________________________________________________,    
                       (фамилия, имя, отчество)                       
    замещавшему (ей) государственную должность Костромской области    
   ________________________________________________________________   
                       (наименование должности)                       

    В соответствии с законами Костромской области от 3 мая  2005  года
№   272-ЗКО   «О   государственной   гражданской   службе  Костромской
области»,  от  9  июля  2007  года  №  175-4-ЗКО  «О   государственных
должностях  Костромской  области»  и  на основании протокола заседания
Комиссии   департамента   социальной   защиты   населения,   опеки   и
попечительства   Костромской   области  по  назначению  и  перерасчету
ежемесячной доплаты к государственной пенсии (пенсии за  выслугу  лет)
от «____» _________ 20__ г., № _____:
    1. Установить с «____» ________  20__  г.  к  трудовой  пенсии  по
старости (инвалидности) либо досрочно оформленной в размере _____ руб.
в месяц, ежемесячную доплату в размере ________ руб. в  месяц,  исходя
из общей суммы трудовой пенсии и доплаты к ней в размере _______ руб.,
составляющей   _______   процентов   суммы   ежемесячного    денежного
вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения.
    2.  Направить  в  областное  государственное  казенное  учреждение
«Центр  социальных  выплат»  поручение на выплату (перерасчет выплаты)
ежемесячной доплаты.

Директор департамента        _________  _____________________
                             (подпись)  (расшифровка подписи)

                           Место для печати
      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)


                                                        Приложение N 5
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                             Департамент                              
          социальной защиты населения опеки и попечительства          
                         Костромской области                          

                              Поручение                               

               от «____» ___________ 20___ года № ____                

       о выплате (перерасчете выплаты, приостановлении выплаты,       
     возобновлении выплаты) ежемесячной доплаты к трудовой пенсии     

                                          В областное государственное 
                                              казенное учреждение     
                                           «Центр социальных выплат»  

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________,
проживающему (ей) по адресу: _____________________________________
    На основании решения  департамента  социальной  защиты  населения,
опеки и попечительства Костромской области
    от «_____» __________ 20__ г. № _____:
    Поручает:
    1. Выплачивать ежемесячную доплату в размере ______ руб.
      с «__» ___________ 20__ г.;
    2. Приостановить выплату ежемесячной доплаты
      с «___» ________ 20__ г., в связи с
____________________________;
                                                                      
                             (основание)                              
    3. Возобновить выплату ежемесячной доплаты в размере _______ руб.
      с «___» __________ 20__ г., в связи с _________________________.
                                                                      
                             (основание)                              

Директор департамента       _________      _____________________
                            (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер департамента    _________  ___________________
                                  (подпись) (расшифровка подписи)


                           Место для печати
      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)

                                                        Приложение N 6
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                             Уведомление                              
    об установлении (перерасчете, приостановлении, возобновлении)     
                ежемесячной доплаты к трудовой пенсии                 

               от «____» ___________ 20___ года № ____                

                              Уважаемый (ая)                          
       _______________________________________________________!       
                      (имя, отчество гражданина)                      
    В соответствии с Законом Костромской области от 9 июля  2007  года
№               175-4-ЗКО              «О              государственных
должностях Костромской области»,  на  основании  решения  департамента
социальной   защиты  населения,  опеки  и  попечительства  Костромской
области от «____» _________ 20__г. № ____:
    Вам
    1) установлена ежемесячная доплата в размере _____ руб. в месяц  с
«__» ______ 20__ г., исходя из общей суммы трудовой пенсии и доплаты к
ней  в  размере  ______  руб.,  составляющей  _____  процентов   суммы
ежемесячного  денежного  вознаграждения  и 0,75 ежемесячного денежного
поощрения;
    2) произведен перерасчет ежемесячной доплаты  к  трудовой  пенсии,
определен с «___» ______ 20__ г. размер ежемесячной доплаты _____ руб.
в месяц, исходя из общей суммы трудовой  пенсии  и  доплаты  к  ней  в
размере  ______  руб., составляющей _____ процентов суммы ежемесячного
денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения;
    3) приостановлена выплата ежемесячной доплаты  к  трудовой  пенсии
с      «___»      _________      20__      г.,      в      связи     с
_________________________________.

(основание)
    4) возобновлена выплата ежемесячной доплаты к  трудовой  пенсии  в
размере ______ руб. в месяц с «___» _________ 20__ г., исходя из общей
суммы трудовой  пенсии  и  доплаты  к  ней  в  размере  _______  руб.,
составляющей    _______   процентов   суммы   ежемесячного   денежного
вознаграждения и 0,75 ежемесячного  денежного  поощрения,  в  связи  с
__________________                                                    
______________________________________________.
                             (основание)                              

Директор департамента  _________  _____________________
                       (подпись)  (расшифровка подписи)
      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)

                                                        Приложение N 7
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                             Департамент                              
         социальной защиты населения, опеки и попечительства          
                         Костромской области                          

                               Решение                                

               от «____» ___________ 20___ года № ____                

                 об отказе в установлении ежемесячной                 
                      доплаты к трудовой пенсии                       
   ______________________________________________________________,    
                       (фамилия, имя, отчество)                       
    замещавшему (ей) государственную должность Костромской области    
   _______________________________________________________________    
                       (наименование должности)                       
    В соответствии с законами Костромской области от 3 мая  2005  года
№      272-ЗКО      «О      государственной     гражданской     службе
Костромской  области»,  от  9  июля   2007   года   №   175-4-ЗКО   «О
государственных   должностях   Костромской  области»  и  на  основании
протокола заседания Комиссии департамента социальной защиты населения,
опеки   и   попечительства   Костромской   области   по  назначению  и
перерасчету ежемесячной доплаты к государственной  пенсии  (пенсии  за
выслугу  лет)                           от «____» __________ 20__ г. №
_____:
    Отказать в установлении ежемесячной доплаты к трудовой  пенсии,  в
связи с: _________________________________________________________
________________________________________________________________.
    (причины, послужившие основанием для принятия соответствующего    
                               решения)                               

Директор департамента          _________  _____________________
                               (подпись)  (расшифровка подписи)

                           Место для печати
      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)


                                                        Приложение N 8
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                             Уведомление                              
    об отказе в установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии    
        (о приостановлении процедуры рассмотрения документов)         

               от «____» ___________ 20___ года № ____                

                              Уважаемый (ая)                          
       _______________________________________________________!       
                      (имя, отчество гражданина)                      
    В соответствии с Законом Костромской области от 9 июля  2007  года
№               175-4-ЗКО              «О              государственных
должностях Костромской  области»,  на  основании  протокола  заседания
Комиссии   департамента   социальной   защиты   населения,   опеки   и
попечительства  Костромской  области  по  назначению   и   перерасчету
ежемесячной  доплаты  к государственной пенсии (пенсии за выслугу лет)
от «___» __________ 20___ г. № _____,  департамент  социальной  защиты
населения,  опеки  и попечительства Костромской области принял решение
об отказе в установлении ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии  (о
приостановлении        процедуры       рассмотрения       документов):
________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________.
    (причины, послужившие основанием для принятия соответствующего    
                               решения)                               

    Решение об отказе в установлении ежемесячной  доплаты  к  трудовой
пенсии  (о  приостановлении  процедуры  рассмотрения документов) может
быть   обжаловано   заместителю   губернатора   Костромской   области,
координирующему   работу  по  вопросам  реализации  государственной  и
выработке  региональной  политики  в  сфере  социального   обеспечения
граждан, опеки и попечительства, а также в судебном порядке.

Директор департамента            ___________    _____________________
                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)

                                                        Приложение N 9
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                             Департамент                              
         социальной защиты населения, опеки и попечительства          
                         Костромской области                          

                               Решение                                

               от «____» ___________ 20___ года № ____                

            о приостановлении (возобновлении) ежемесячной             
                      доплаты к трудовой пенсии                       
      _________________________________________________________,      
                       (фамилия, имя, отчество)                       
    замещавшему (ей) государственную должность Костромской области    
   ________________________________________________________________   
                       (наименование должности)                       
    В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года №
272-ЗКО  «О  государственной  гражданской службе Костромской области»,
от  9  июля  2007  года  №  175-4-ЗКО  «О  государственных  должностях
Костромской  области»  и  на  основании  протокола  заседания Комиссии
департамента  социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства
Костромской  области по назначению и перерасчету ежемесячной доплаты к
государственной пенсии (пенсии за выслугу лет)  от  «_____»  _________
20__ г., № _____:
    1. Приостановить выплату ежемесячной доплаты
      с     «__»     _________     20__     г.,     в     связи      с
_____________________________________________________________________;
                                                                      
                             (основание)                              
    2. Возобновить выплату ежемесячной доплаты
      с    «__»     ___________     20__     г.,     в     связи     с
_____________________________________________________________________,
                                                                      
                             (основание)                              
и выплачивать  к  трудовой  пенсии  по  старости  (инвалидности)  либо
досрочно  оформленной в размере _______ руб. в месяц доплату в размере
_______ руб. в месяц, исходя из общей суммы трудовой пенсии и  доплаты
к  ней  в  размере  _______  руб., составляющей ______ процентов суммы
ежемесячного денежного вознаграждения и  0,75  ежемесячного  денежного
поощрения.
    3.  Направить  в  областное  государственное  казенное  учреждение
«Центр   социальных   выплат»  поручение  на  приостановление  выплаты
(возобновление выплаты) ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.


Директор департамента           _________   _____________________
                                (подпись)   (расшифровка подписи)

                           Место для печати

      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)


                                                       Приложение N 10
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                                                Директору департамента
                                          социальной защиты населения,
                                                опеки и попечительства
                                                   Костромской области
                                         _____________________________

                                        от ___________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                            заявителя)
                                                проживающего по адресу
                                        ______________________________
                                        телефон ______________________

                              Заявление                               

     В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005  года
№  272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области»,
от  9  июля  2007  года  №  175-4-ЗКО  «О  государственных  должностях
Костромской  области»,  прошу  приостановить  мне  выплату ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии в связи  с  назначением  меня  на  должность
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Уведомление об установлении ежемесячной доплаты  /  об  отказе  в
установлении    ежемесячной   доплаты   прошу   выслать   по   адресу:
______________________________________________________________________

|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется в    |Законный представитель (доверенное лицо):                         |
|случае подачи    |__________________________________________                        |
|заявления        |(фамилия, имя, отчество законного  представителя  или  доверенного|
|законным         |лица)                                                             |
|представителем   |Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________        |
|или доверенным   |дата выдачи __________ выдан ________________________             |
|лицом            |______________________________________________                    |
|                 |Адрес места жительства ___________________________                |
|                 |Полномочия    законного    представителя    (доверенного     лица)|
|                 |подтверждены:                                                     |
|                 |_______________________________________________                   |
|                 |(указать  наименование  и  реквизиты  документа,   подтверждающего|
|                 |полномочия законного представителя или доверенного лица)          |
|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|

     К заявлению прилагаю:
     - копию приказа (распоряжения) о  назначении  на  соответствующую
должность;
     ___________________________________________________________
     ___________________________________________________________

Дата ______________ Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: «____» _____________ 20__ г.
Подпись специалиста ___________________________

----------------------------------------------------------------------
                      --------------------------                      

                               Расписка                               

     От ________________________________________________________
                                                     (фамилия, имя,
отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________;
4)______________________________________________________________;
5)______________________________________________________________.
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста _______________________
Телефон для справок ________________________

      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)

                                                       Приложение N 11
                                        к Порядку расчета ежемесячного
                                             денежного вознаграждения,
                                      установления ежемесячной доплаты
                                           к трудовой пенсии, выплаты,
                                              перерасчета (индексации)
                                        ежемесячной доплаты к трудовой
                                              пенсии лицам, замещавшим
                                             государственные должности
                                                   Костромской области

                                                Директору департамента
                                          социальной защиты населения,
                                                опеки и попечительства
                                                   Костромской области
                                           ___________________________
                                           ___________________________

                                           от ________________________
                                            __________________________
                                               проживающего по адресу:
                                           ___________________________
                                           телефон ___________________

                              Заявление                               

     В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005  года
№  272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области»,
от  9  июля  2007  года  №  175-4-ЗКО  «О  государственных  должностях
Костромской   области»,  прошу  возобновить  мне  выплату  ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии по старости  (инвалидности),  назначенной  в
соответствии с Федеральным законом от 17 декабря 2001 года № 173-ФЗ «О
трудовых пенсиях в Российской Федерации», либо досрочно оформленной  в
соответствии  с  Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года №
1032-1 «О занятости населения  в  Российской  Федерации»,  в  связи  с
____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
     Трудовую пенсию получаю в _________________________________
________________________________________________________________
       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)  
     Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): ______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
   (реквизиты для доставки: отд. связи / номер филиала банка, адрес   
            местонахождения филиала, номер лицевого счета)            
     Пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к трудовой  пенсии  по
старости  (инвалидности)  или  ежемесячного  пожизненного  содержания,
дополнительного   материального   обеспечения   в    соответствии    с
законодательством  Российской  Федерации,  Костромской  области,  иных
субъектов   Российской   Федерации,   а   также   в   соответствии   с
муниципальными правовыми актами не получаю.
     При замещении государственных  должностей  Российской  Федерации,
государственных  должностей  Костромской  области  или государственных
должностей иного субъекта Российской Федерации, должностей федеральной
государственной   гражданской   службы,   должностей   государственной
гражданской службы Костромской области или должностей  государственной
гражданской  службы  иных  субъектов  Российской Федерации, должностей
выборных   должностных   лиц   местного   самоуправления,   должностей
муниципальной  службы  обязуюсь  в  течение  5 рабочих дней сообщить и
направить заявление о приостановлении выплаты  ежемесячной  доплаты  в
департамент   социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства
Костромской области.
     Уведомление об установлении ежемесячной доплаты  /  об  отказе  в
установлении    ежемесячной   доплаты   прошу   выслать   по   адресу:
________________________________________________________________

|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется в    |Законный представитель (доверенное лицо):                         |
|случае подачи    |__________________________________________                        |
|заявления        |(фамилия, имя, отчество законного  представителя  или  доверенного|
|законным         |лица)                                                             |
|представителем   |Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________       |
|или доверенным   |дата выдачи __________ выдан ________________________             |
|лицом            |_______________________________________________                   |
|                 |Адрес места жительства ____________________________               |
|                 |Полномочия    законного    представителя    (доверенного     лица)|
|                 |подтверждены:                                                     |
|                 |_______________________________________________                   |
|                 |(указать  наименование  и  реквизиты  документа,   подтверждающего|
|                 |полномочия законного представителя или доверенного лица)          |
|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|

     Даю согласие на обработку моих  персональных  данных  в  связи  с
установлением   мне  ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии.
Предоставляю право принимать, а также систематизировать,  накапливать,
хранить,   уточнять,   использовать,   обезличивать,   блокировать   и
уничтожать, при необходимости  запрашивать  в  других  государственных
организациях, мои персональные данные.
     Согласие на  обработку  персональных  данных  действует  до  даты
подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
     К заявлению прилагаю:
     1. копию документа, удостоверяющего личность и место жительства;
     2. справку о размерах  ежемесячного  денежного  вознаграждения  и
ежемесячного денежного поощрения;
     3. справку о  периодах  замещения  государственной  должности,  о
наличии    общего    стажа    государственной    гражданской    службы
(государственной службы иных видов), муниципальной  службы,  замещения
выборных муниципальных должностей на территории Костромской области;
     4.   копию   приказа   (распоряжения)    об    освобождении    от
государственной должности;
     5. копию трудовой книжки и иных документов,  подтверждающих  стаж
замещения   государственной   должности,  общий  стаж  государственной
гражданской службы (государственной службы иных видов),  муниципальной
службы,  замещения  выборных  муниципальных  должностей  на территории
Костромской области, в том числе:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: «____» _____________ 20__ г.
Подпись специалиста ___________________________


----------------------------------------------------------------------
                      --------------------------                      

                               Расписка                               

     От ________________________________________________________
                                                     (фамилия, имя,
отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________;
4)______________________________________________________________;
5)______________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста _______________________
Телефон для справок ________________________

      (В  редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 26.12.2013 г. N 588-а)