Постановление Губернатора Костромской области от 17.08.2012 № 176

 



                    ГУБЕРНАТОР КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ                    


                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             


                     от 17 августа 2012 г. N 176                      


  О представлении гражданами, претендующими на замещение должностей   
руководителя унитарного предприятия Костромской области или областного
      государственного учреждения, а также замещающими должность      
руководителя унитарного предприятия Костромской области или областного
государственного учреждения, сведений о своих доходах, об имуществе и 
 обязательствах имущественного характера и о доходах, об имуществе и  
  обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и   
                       несовершеннолетних детей                       


    В целях реализации Закона Костромской области  от  10  марта  2009
года  №  450-4-ЗКО "О противодействии коррупции в Костромской области"
ПОСТАНОВЛЯЮ:
    1. Утвердить:
    1)  Положение  о  представлении   гражданами,   претендующими   на
замещение  должностей  руководителя унитарного предприятия Костромской
области  или   областного   государственного   учреждения,   а   также
замещающими  должность руководителя унитарного предприятия Костромской
области или областного государственного учреждения, сведений  о  своих
доходах,  об  имуществе  и обязательствах имущественного характера и о
доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера  своих
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (приложение № 1);
    2)  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного   характера   гражданина,  претендующего  на  замещение
должности руководителя унитарного предприятия Костромской области  или
областного государственного учреждения (приложение № 2);
    3)  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного  характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
гражданина,  претендующего   на   замещение   должности   руководителя
унитарного    предприятия    Костромской    области   или   областного
государственного учреждения (приложение № 3);
    4)  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного    характера    гражданина,    замещающего    должность
руководителя унитарного предприятия Костромской области или областного
государственного учреждения (приложение № 4);
    5)  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного  характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
гражданина, замещающего должность руководителя унитарного  предприятия
Костромской   области   или   областного  государственного  учреждения
(приложение № 5).
    2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального
опубликования.


                                                    Губернатор области
                                                           С. Ситников


                                                        Приложение № 1
                                                            Утверждено
                                            постановлением губернатора
                                                   Костромской области
                                         от «17» августа 2012 г. № 176


                              Положение                               
  о представлении гражданами, претендующими на замещение должностей   
руководителя унитарного предприятия Костромской области или областного
      государственного учреждения, а также замещающими должность      
     руководителя  унитарного предприятия Костромской области или     
областного государственного учреждения,  сведений о своих доходах, об 
   имуществе и обязательствах имущественного характера и о доходах,   
 об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги 
                 (супруга) и несовершеннолетних детей                 


     1.  Настоящим  Положением  определяется   порядок   представления
гражданами,   претендующими   на   замещение  должностей  руководителя
унитарного предприятия Костромской области и  руководителя  областного
государственного  учреждения  (далее – гражданин), а также замещающими
должность руководителя  унитарного предприятия Костромской области или
областного   государственного   учреждения   (далее  –  руководитель),
сведений о своих доходах, об  имуществе,  принадлежащем  им  на  праве
собственности,  и обязательствах имущественного характера и сведений о
доходах супруги (супруга) и несовершеннолетних  детей,  об  имуществе,
принадлежащем    им   на   праве   собственности,   и   обязательствах
имущественного характера (далее – сведения о доходах).
     2. В соответствии с Законом Костромской области от 10 марта  2009
года  №  450-4-ЗКО "О противодействии коррупции в Костромской области"
обязанность представлять сведения о доходах возлагается на гражданина,
претендующего   на   замещение   должности   руководителя   унитарного
государственного  предприятия  Костромской  области   или   областного
государственного учреждения, а также гражданина, замещающего должность
руководителя    унитарного   предприятия   Костромской   области   или
областного государственного учреждения.
     3.  Сведения   о   доходах   по   утвержденным   формам   справок
представляются:
     1) гражданами - при назначении на должность руководителя;
     2) гражданами, замещающими должность руководителя, - ежегодно, не
позднее 30 апреля года, следующего за отчетным.
     4.   Гражданин   при   назначении   на   должность   руководителя
представляет:
     1) сведения  о  своих  доходах,  полученных  от  всех  источников
(включая  доходы  по  прежнему  месту  работы,  пенсии,  пособия, иные
выплаты) за календарный год, предшествующий году подачи документов для
замещения  должности  руководителя,  а  также  сведения  об имуществе,
принадлежащем ему на праве собственности,  и  о  своих  обязательствах
имущественного   характера   по  состоянию  на  первое  число  месяца,
предшествующего  месяцу  подачи  документов  для  замещения  должности
руководителя (на отчетную дату);
     2) сведения о  доходах  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних
детей,  полученных  от  всех  источников  (включая  заработную  плату,
пенсии, пособия, иные выплаты) за календарный год, предшествующий году
подачи  гражданином документов для замещения должности руководителя, а
также сведения об имуществе, принадлежащем им на праве  собственности,
и  об  их  обязательствах  имущественного  характера  по  состоянию на
первое  число  месяца,  предшествующего  месяцу   подачи   гражданином
документов для замещения должности руководителя (на отчетную дату).
     5. Руководитель представляет ежегодно:
     1) сведения о своих доходах, полученных за отчетный период  (с  1
января по 31 декабря) от всех источников (включая денежное содержание,
пенсии,  пособия,  иные  выплаты),  а  также  сведения  об  имуществе,
принадлежащем  ему  на  праве  собственности, и о своих обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода;
     2) сведения о  доходах  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних
детей,  полученных  за  отчетный  период (с 1 января по 31 декабря) от
всех источников  (включая  заработную  плату,  пенсии,  пособия,  иные
выплаты),  а  также  сведения  об имуществе, принадлежащем им на праве
собственности, и об  их  обязательствах  имущественного  характера  по
состоянию на конец отчетного периода.
     6. Сведения о доходах представляются гражданами при назначении их
на      должность     руководителя     соответствующего     областного
государственного  учреждения  (далее  –  учреждение)  или   унитарного
предприятия Костромской области (далее – предприятие) и руководителями
в  кадровую  службу  исполнительного  органа  государственной   власти
Костромской  области,  осуществляющего функции и полномочия учредителя
соответствующего учреждения (предприятия) (далее - кадровая служба).
     7. В случае если гражданин или  руководитель  обнаружили,  что  в
представленных  ими  в кадровую службу сведениях о доходах не отражены
или не полностью отражены какие-либо сведения либо имеются ошибки, они
вправе представить уточненные сведения.
     Уточненные сведения, представленные руководителем после истечения
срока,  указанного  в  подпункте  2  пункта 3 настоящего Положения, не
считаются представленными с нарушением срока.
     8.  Проверка  достоверности  и  полноты   сведений   о   доходах,
представленных  в  соответствии  с  настоящим Положением гражданином и
руководителем, осуществляется в порядке, установленном  постановлением
администрации Костромской области.
     9. Сведения о доходах, представляемые в соответствии с  настоящим
Положением    гражданином   и   руководителем,   являются   сведениями
конфиденциального характера.
     10. Государственные гражданские служащие  исполнительного  органа
государственной  власти Костромской области, осуществляющего функции и
полномочия учредителя, в должностные обязанности которых входит работа
со  сведениями  о доходах, виновные в их разглашении или использовании
в целях, не предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации,
несут  ответственность  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации.
     11. Сведения о доходах, представленные в соответствии с настоящим
Положением  гражданином  или руководителем, и информация о результатах
проверки достоверности и полноты этих сведений приобщаются  к  личному
делу руководителя.
     В случае если гражданин, представивший в кадровую службу  справки
о  своих  доходах,  не  был  назначен  на  должность руководителя, эти
справки возвращаются ему по его письменному заявлению вместе с другими
документами.

                                                        Приложение № 2
                                                            Утверждена
                                            постановлением губернатора
                                                   Костромской области
                                         от «17» августа 2012 г. № 176

                                                                 Форма

В
______________________________________________________________________
          (указывается наименование кадрового подразделения)          

                               Справка                                
  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера   
    гражданина, претендующего на замещение должности руководителя     
      унитарного предприятия Костромской области или областного       
                     государственного учреждения                      

Я,
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., дата рождения)                        
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае   
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)      
проживающий по адресу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
                   (почтовый индекс, полный адрес)                    
сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем  мне
на  праве  собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах, об
обязательствах имущественного характера:

      <1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются  по
состоянию   на   1-е   число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи
документов   для   замещения   должности   руководителя     унитарного
предприятия   Костромской   области  или  областного  государственного
учреждения  (на отчетную дату).

                   Раздел 1. Сведения о доходах <1>                   

|———————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| № п/п |                Вид дохода                 |Величина дохода<2> (руб.) |
|———————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|  1.   |Доход по основному месту работы            |                          |
|———————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|  2.   |Доход  от   вкладов   в   банках   и   иных|                          |
|       |кредитных                      организациях|                          |
|       |                                           |                          |
|———————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|  3.   |Доход  от  ценных  бумаг  и  долей  участия|                          |
|       |в         коммерческих         организациях|                          |
|       |                                           |                          |
|———————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|  4.   |Иные   доходы   (указать    вид    дохода):|                          |
|       |1)                                         |                          |
|       |2)                                         |                          |
|       |3)                                         |                          |
|       |                                           |                          |
|———————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|  5.   |Итого доход за отчетный период             |                          |
|———————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

      <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия,  иные  выплаты)
за  год, предшествующий году подачи документов для замещения должности
руководителя унитарного предприятия Костромской области или областного
государственного учреждения.
      <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе                    

                      2.1. Недвижимое имущество                       

|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| №  |    Вид и наименование    |      Вид      | Место нахождения  |  Площадь   |
|п/п |        имущества         | собственности |      (адрес)      |  (кв. м)   |
|    |                          |      <1>      |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 1. |Земельные участки<2>:     |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 2. |Жилые дома:               |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 3. |Квартиры:                 |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 4. |Дачи:                     |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 5. |Гаражи:                   |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 6. |Иное недвижимое           |               |                   |            |
|    |имущество:                |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|


      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля гражданина, претендующего на
замещение должности руководителя  унитарного  предприятия  Костромской
области    или   областного   государственного   учреждения,   который
представляет сведения.
      <2>  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства                      

|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| №  |Вид и марка транспортного средства |      Вид       |  Место регистрации  |
|п/п |                                   | собственности  |                     |
|    |                                   |      <1>       |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 1. |Автомобили легковые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 2. |Автомобили грузовые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 3. |Автоприцепы:                       |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 4. |Мототранспортные средства:         |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 5. |Сельскохозяйственная техника:      |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 6. |Водный транспорт:                  |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 7. |Воздушный транспорт:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 8. |Иные транспортные средства:        |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|

      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля гражданина, претендующего на
замещение должности гражданина, претендующего на  замещение  должности
руководителя унитарного предприятия Костромской области или областного
государственного учреждения, который представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах    
                в банках и иных кредитных организациях                

|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| №  |  Наименование и адрес  |Вид и валюта |   Дата    |  Номер   | Остаток на |
|п/п |банка или иной кредитной|  счета<1>   | открытия  |  счета   |  счете<2>  |
|    |      организации       |             |   счета   |          |   (руб.)   |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 1. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 2. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 3. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 4. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 5. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|

      <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
      <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|————|—————————————————————————|——————————————————|—————————|————————|———————————|
| №  |     Наименование и      | Место нахождения |Устав-ный|  Доля  | Основание |
|п/п | организационно-правовая |   организации    | капитал |участия |участия<4> |
|    |  форма организации<1>   |     (адрес)      |   <2>   |  <3>   |           |
|    |                         |                  | (руб.)  |        |           |
|————|—————————————————————————|——————————————————|—————————|————————|———————————|
| 1. |                         |                  |         |        |           |
|————|—————————————————————————|——————————————————|—————————|————————|———————————|
| 2. |                         |                  |         |        |           |
|————|—————————————————————————|——————————————————|—————————|————————|———————————|
| 3. |                         |                  |         |        |           |
|————|—————————————————————————|——————————————————|—————————|————————|———————————|


      <1> Указываются полное или сокращенное официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
      <2>  Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам  организации  по  состоянию  на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <3> Доля участия выражается в процентах от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
      <4>   Указываются   основание    приобретения    доли    участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
|№   |Вид ценной бумаги <1>|    Лицо,     | Номинальная  |   Общее   |  Общая   |
|п/п |                     | выпустившее  |   величина   |количество |стоимость |
|    |                     |ценную бумагу |обязательства |           |<2> (руб.)|
|    |                     |              |    (руб.)    |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 1. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 2. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 3. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|

      Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах":  суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
______________________________________________________________________.


      <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
      <2> Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида,
исходя  из  стоимости  их  приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из  рыночной  стоимости  или   номинальной   стоимости).   Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера     

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании     

|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| №  | Вид имущества<2>  |   Вид и сроки   |  Основание   |   Место    | Площадь  |
|п/п |                   | пользования<3>  | пользования  | нахождения | (кв. м)  |
|    |                   |                 |     <4>      |  (адрес)   |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 1. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 2. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 3. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|

      <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
      <2> Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
      <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,   безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
      <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                      5.2. Прочие обязательства                       

|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| №  |  Содержание  |  Кредитор   |  Основание   |    Сумма     |   Условия    |
|п/п |обязательства |(должник)<3> |возникновения |обязательства |обязательства |
|    |     <2>      |             |     <4>      | <5>, (руб.)  |     <6>      |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 1. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 2. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 3. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г.
______________________________________________________________________
     (подпись гражданина, претендующего на замещение должности
 
                           руководителя)

______________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)              

      <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
      <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
      <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
      <4> Указываются основание возникновения обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
      <5>  Указывается  сумма  основного  обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <6>  Указываются  годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

                                                        Приложение № 3
                                                            Утверждена
                                            постановлением губернатора
                                                   Костромской области
                                         от «17» августа 2012 г. № 176


                                                                 Форма

В
______________________________________________________________________
          (указывается наименование кадрового подразделения)          

                               Справка                                
  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера   
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего
      на замещение должности руководителя унитарного предприятия      
    Костромской области или областного государственного учреждения    

Я,______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., дата рождения)                        
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае   
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)      
проживающий по адресу:__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                   (почтовый индекс, полный адрес)                    
сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего)
________________________________________________________________________
(супруги, супруга, несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)                
________________________________________________________________________
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае   
    отсутствия основного места работы или службы - род занятий) об    
имуществе, принадлежащем ей (ему)  на  праве  собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера: 

      <1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга)  и  на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  гражданина,  претендующего  на
замещение  должности  государственной  службы,  который   представляет
сведения.
      <2> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются  по
состоянию   на   1-е   число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи
документов для замещения должности государственной службы (на отчетную
дату).



                   Раздел 1. Сведения о доходах <1>                   

|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| №  |                 Вид дохода                  |Величина дохода<2> (руб.) |
|п/п |                                             |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 1. |Доход по основному месту работы              |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 2. |Доход от иных видов деятельности             |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|    |                                             |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|    |                                             |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 3. |Доход от вкладов в банках  и  иных  кредитных|                          |
|    |организациях                                 |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 4. |Доход от ценных бумаг и долей участия       в|                          |
|    |коммерческих организациях                    |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 5. |Иные    доходы    (указать    вид    дохода):|                          |
|    |1)                                           |                          |
|    |2)                                           |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 6. |Итого доход за отчетный период               |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

      <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия,  иные  выплаты)
за  год, предшествующий году подачи документов для замещения должности
руководителя унитарного предприятия Костромской области или областного
государственного учреждения.
      <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе                    

                      2.1. Недвижимое имущество                       

|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| №  |    Вид и наименование    |      Вид      | Место нахождения  |  Площадь   |
|п/п |        имущества         | собственности |      (адрес)      |  (кв. м)   |
|    |                          |      <1>      |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 1. |Земельные участки <2>:    |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 2. |Жилые дома:               |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 3. |Квартиры:                 |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 4. |Дачи:                     |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 5. |Гаражи:                   |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 6. |Иное недвижимое           |               |                   |            |
|    |имущество:                |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|

      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается  доля  члена  семьи  гражданина,
претендующего   на   замещение   должности   руководителя   унитарного
предприятия   Костромской   области  или  областного  государственного
учреждения, который представляет сведения.
      <2>  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства                      

|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| №  |Вид и марка транспортного средства |      Вид       |  Место регистрации  |
|п/п |                                   | собственности  |                     |
|    |                                   |      <1>       |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 1. |Автомобили легковые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 2. |Автомобили грузовые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 3. |Автоприцепы:                       |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 4. |Мототранспортные средства:         |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 5. |Сельскохозяйственная техника:      |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 6. |Водный транспорт:                  |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 7. |Воздушный транспорт:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 8. |Иные транспортные средства:        |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|

      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается  доля  члена  семьи  гражданина,
претендующего   на   замещение   должности   руководителя   унитарного
предприятия   Костромской   области  или  областного  государственного
учреждения  который представляет сведения.

         Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся         
           на счетах в банках и иных кредитных организациях           

|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| №  |  Наименование и адрес  |Вид и валюта |   Дата    |  Номер   |Остаток   на|
|п/п |банка или иной кредитной|  счета<1>   | открытия  |  счета   |  счете<2>  |
|    |      организации       |             |   счета   |          |   (руб.)   |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 1. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 2. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 3. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 4. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 5. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|

      <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
      <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| №  |     Наименование и      |Место нахождения| Уставный  |  Доля  | Основание |
|п/п | организационно-правовая |  организации   |капитал <2>|участия |участия<4> |
|    |  форма организации<1>   |    (адрес)     |  (руб.)   |  <3>   |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 1. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 2. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 3. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|

      <1> Указываются полное или сокращенное официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
      <2>  Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам  организации  по  состоянию  на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <3> Доля участия выражается в процентах от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
      <4>   Указываются   основание    приобретения    доли    участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| №  |  Вид ценной бумаги  |    Лицо,     | Номинальная  |   Общее   |  Общая   |
|п/п |         <1>         | выпустившее  |   величина   |количество |стоимость |
|    |                     |ценную бумагу |обязательства |           |<2> (руб.)|
|    |                     |              |    (руб.)    |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 1. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 2. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 3. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|

      Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах":  суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
______________________________________________________________________
_____.

      <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
      <2> Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида,
исходя  из  стоимости  их  приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из  рыночной  стоимости  или   номинальной   стоимости).   Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера     

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>   

|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| №  | Вид имущества <2> |   Вид и сроки   |  Основание   |   Место    | Площадь  |
|п/п |                   | пользования <3> | пользования  | нахождения | (кв. м)  |
|    |                   |                 |     <4>      |  (адрес)   |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 1. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 2. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 3. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|

      <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
      <2> Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
      <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,   безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
      <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства<1>                     

|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| №  |  Содержание  |  Кредитор   |  Основание   |    Сумма     |   Условия    |
|п/п |обязательства |(должник)<3> |возникновения |обязательства |обязательства |
|    |     <2>      |             |     <4>      | <5>, (руб.)  |     <6>      |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 1. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 2. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 3. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г.
_____________________________________________________________________
(подпись   гражданина, претендующего на замещение должности 
руководителя)
______________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)              

      <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
      <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
      <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
      <4> Указываются основание возникновения обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
      <5>  Указывается  сумма  основного  обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <6>  Указываются  годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
                                                        Приложение № 4
                                                            Утверждена
                                            постановлением губернатора
                                                   Костромской области
                                         от «17» августа 2012 г. № 176
                                                                      
                                                                      
                                                                 Форма

В
______________________________________________________________________
          (указывается наименование кадрового подразделения)          

                               Справка                                
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного        
       характера гражданина, замещающего должность руководителя       
      унитарного предприятия Костромской области или областного       
                     государственного учреждения                      

Я,______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., дата рождения)                        
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,
                        (занимаемая должность)                        
проживающий по адресу:__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                   (почтовый индекс, полный адрес)                    

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.
по  31  декабря  20__  г.,  об  имуществе,  принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах,  об  обязательствах
имущественного  характера  по состоянию на конец отчетного периода (на
отчетную дату):

                   Раздел 1. Сведения о доходах <1>                   

|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| №  |                 Вид дохода                  |Величина дохода<2>  (руб.)|
|п/п |                                             |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 1. |Доход по основному месту работы              |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 2. |Доход от вкладов в банках  и  иных  кредитных|                          |
|    |организациях                                 |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 3. |Доход от ценных бумаг и долей участия       в|                          |
|    |коммерческих организациях                    |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 4. |Иные доходы (указать вид дохода):            |                          |
|    |1)                                           |                          |
|    |2)                                           |                          |
|    |3)                                           |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 5. |Итого доход за отчетный период               |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

      <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия,  иные  выплаты)
за отчетный период.
      <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе                    

                      2.1. Недвижимое имущество                       

|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| №  |    Вид и наименование    |      Вид      | Место нахождения  |Площадь (кв.|
|п/п |        имущества         | собственности |      (адрес)      |     м)     |
|    |                          |      <1>      |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 1. |Земельные участки<2>:     |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 2. |Жилые дома:               |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 3. |Квартиры:                 |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 4. |Дачи:                     |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 5. |Гаражи:                   |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 6. |Иное недвижимое           |               |                   |            |
|    |имущество:                |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|

      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается   доля  гражданина,  замещающего
должность руководителя унитарного предприятия Костромской области  или
областного    государственного    учреждения,   который   представляет
сведения.
      <2>  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства                      

|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
|№   |Вид и марка транспортного средства |      Вид       |  Место регистрации  |
|п/п |                                   | собственности  |                     |
|    |                                   |      <1>       |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 1. |Автомобили легковые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 2. |Автомобили грузовые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 3. |Автоприцепы:                       |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 4. |Мототранспортные средства:         |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 5. |Сельскохозяйственная техника:      |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 6. |Водный транспорт:                  |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 7. |Воздушный транспорт:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 8. |Иные транспортные средства:        |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|

      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается   доля  гражданина,  замещающего
должность руководителя унитарного предприятия Костромской области  или
областного    государственного    учреждения,   который   представляет
сведения.

   Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в   
                 банках и иных кредитных организациях                 

|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| №  |  Наименование и адрес  |Вид и валюта |   Дата    |  Номер   |Остаток   на|
|п/п |банка или иной кредитной|  счета<1>   | открытия  |  счета   |  счете<2>  |
|    |      организации       |             |   счета   |          |   (руб.)   |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 1. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 2. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 3. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 4. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 5. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|

      <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
      <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| №  |     Наименование и      |Место нахождения| Уставный  |  Доля  | Основание |
|п/п | организационно-правовая |  организации   |  капитал  |участия |участия<4> |
|    |  форма организации<1>   |    (адрес)     |    <2>    |  <3>   |           |
|    |                         |                |  (руб.)   |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 1. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 2. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 3. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|

      <1> Указываются полное или сокращенное официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
      <2>  Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам  организации  по  состоянию  на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <3> Доля участия выражается в процентах от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
      <4>   Указываются   основание    приобретения    доли    участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
|№   |Вид ценной бумаги <1>|    Лицо,     | Номинальная  |   Общее   |  Общая   |
|п/п |                     | выпустившее  |   величина   |количество |стоимость |
|    |                     |ценную бумагу |обязательства |           |<2> (руб.)|
|    |                     |              |    (руб.)    |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 1. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 2. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 3. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|

      Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах":  суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
______________________________________________________________________.

      <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
      <2> Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида,
исходя  из  стоимости  их  приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из  рыночной  стоимости  или   номинальной   стоимости).   Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера     

   5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>   

|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| №  | Вид имущества<2>  |   Вид и сроки   |  Основание   |   Место    | Площадь  |
|п/п |                   | пользования<3>  | пользования  | нахождения | (кв. м)  |
|    |                   |                 |     <4>      |  (адрес)   |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 1. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 2. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 3. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|

      <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
      <2> Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
      <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,   безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
      <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                    5.2. Прочие обязательства <1>                     

|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| №  |  Содержание  |  Кредитор   |  Основание   |    Сумма     |   Условия    |
|п/п |обязательства |(должник)<3> |возникновения |обязательства |обязательства |
|    |     <2>      |             |     <4>      | <5>, (руб.)  |     <6>      |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 1. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 2. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 3. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г.
______________________________________________________________________
                      (подпись руководителя)

______________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)              

      <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
      <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
      <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
      <4> Указываются основание возникновения обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
      <5>  Указывается  сумма  основного  обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <6>  Указываются  годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

                                                        Приложение № 5
                                                            Утверждена
                                            постановлением губернатора
                                                   Костромской области
                                         от «17» августа 2012 г. № 176


                                                                 Форма

В
______________________________________________________________________
          (указывается наименование кадрового подразделения)          

                               Справка                                
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного        
        характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей        
гражданина, замещающего должность руководителя унитарного предприятия 
   Костромской области или  областного государственного учреждения    
            гражданского служащего Костромской области <1>            

Я,_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., дата рождения)                        
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
                        (занимаемая должность)                        
проживающий по адресу:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
                   (почтовый индекс, полный адрес)                    

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___  г.  по
31         декабря         20___         г.        моей        (моего)
________________________________________________________________________
(супруги, супруга, несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________________________________
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае   
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)      

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в  банках,  ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера
по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

      <1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга)  и  на
каждого  из несовершеннолетних детей гражданина, замещающего должность
руководителя   унитарного   предприятия   Костромской   области    или
областного государственного учреждения, который представляет сведения.


                   Раздел 1. Сведения о доходах <1>                   

|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| №  |                 Вид дохода                  |    Величина дохода<2>    |
|п/п |                                             |          (руб.)          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 1. |Доход по основному месту работы              |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 2. |Доход от иных видов деятельности             |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 3. |Доход от вкладов в банках  и  иных  кредитных|                          |
|    |организациях                                 |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 4. |Доход от ценных бумаг и долей участия       в|                          |
|    |коммерческих организациях                    |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 5. |Иные доходы (указать вид дохода):            |                          |
|    |1)                                           |                          |
|    |2)                                           |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
| 6. |Итого доход за отчетный период               |                          |
|————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

      <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия,  иные  выплаты)
за отчетный период.
      <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе                    

                      2.1. Недвижимое имущество                       

|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| №  |    Вид и наименование    |      Вид      | Место нахождения  |  Площадь   |
|п/п |        имущества         | собственности |      (адрес)      |  (кв. м)   |
|    |                          |      <1>      |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 1. |Земельные участки<2>:     |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 2. |Жилые дома:               |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 3. |Квартиры:                 |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 4. |Дачи:                     |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 5. |Гаражи:                   |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|
| 6. |Иное недвижимое           |               |                   |            |
|    |имущество:                |               |                   |            |
|    |1)                        |               |                   |            |
|    |2)                        |               |                   |            |
|————|——————————————————————————|———————————————|———————————————————|————————————|

      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается  доля  члена  семьи  гражданина,
замещающего должность руководителя унитарного предприятия  Костромской
области   или    областного   государственного   учреждения,   который
представляет сведения.
      <2>  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства                      

|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| №  |Вид и марка транспортного средства |      Вид       |  Место регистрации  |
|п/п |                                   | собственности  |                     |
|    |                                   |      <1>       |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 1. |Автомобили легковые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 2. |Автомобили грузовые:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 3. |Автоприцепы:                       |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 4. |Мототранспортные средства:         |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 5. |Сельскохозяйственная техника:      |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 6. |Водный транспорт:                  |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 7. |Воздушный транспорт:               |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
| 8. |Иные транспортные средства:        |                |                     |
|    |1)                                 |                |                     |
|    |2)                                 |                |                     |
|————|———————————————————————————————————|————————————————|—————————————————————|

      <1> Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается  доля  члена  семьи  гражданина,
замещающего должность руководителя унитарного предприятия  Костромской
области   или    областного   государственного   учреждения,   который
представляет сведения.

   Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в   
                 банках и иных кредитных организациях                 

|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| №  |  Наименование и адрес  |Вид и валюта |   Дата    |  Номер   | Остаток на |
|п/п |банка или иной кредитной|  счета<1>   | открытия  |  счета   |  счете<2>  |
|    |      организации       |             |   счета   |          |   (руб.)   |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 1. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 2. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 3. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 4. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|
| 5. |                        |             |           |          |            |
|————|————————————————————————|—————————————|———————————|——————————|————————————|

      <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
      <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| №  |     Наименование и      |Место нахождения| Уставный  |  Доля  | Основание |
|п/п | организационно-правовая |  организации   |капитал <2>|участия |участия<4> |
|    |  форма организации<1>   |    (адрес)     |  (руб.)   |  <3>   |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 1. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 2. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|
| 3. |                         |                |           |        |           |
|————|—————————————————————————|————————————————|———————————|————————|———————————|

      <1> Указываются полное или сокращенное официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
      <2>  Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам  организации  по  состоянию  на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <3> Доля участия выражается в процентах от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
      <4>   Указываются   основание    приобретения    доли    участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| №  |  Вид ценной бумаги  |    Лицо,     | Номинальная  |   Общее   |  Общая   |
|п/п |         <1>         | выпустившее  |   величина   |количество |стоимость |
|    |                     |ценную бумагу |обязательства |           |<2> (руб.)|
|    |                     |              |    (руб.)    |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 1. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 2. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|
| 3. |                     |              |              |           |          |
|————|—————————————————————|——————————————|——————————————|———————————|——————————|

      <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
      <2> Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида,
исходя  из  стоимости  их  приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из  рыночной  стоимости  или   номинальной   стоимости).   Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера     

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>   

|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| №  | Вид имущества<2>  |   Вид и сроки   |  Основание   |   Место    | Площадь  |
|п/п |                   | пользования<3>  | пользования  | нахождения | (кв. м)  |
|    |                   |                 |     <4>      |  (адрес)   |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 1. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 2. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|
| 3. |                   |                 |              |            |          |
|————|———————————————————|—————————————————|——————————————|————————————|——————————|

      <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
      <2> Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
      <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,   безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
      <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                    5.2. Прочие обязательства <1>                     

|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| №  |  Содержание  |  Кредитор   |  Основание   |    Сумма     |   Условия    |
|п/п |обязательства |(должник)<3> |возникновения |обязательства |обязательства |
|    |     <2>      |             |     <4>      | <5>, (руб.)  |     <6>      |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 1. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 2. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|
| 3. |              |             |              |              |              |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————————————|——————————————|

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г.
______________________________________________________________________
                      (подпись руководителя)

______________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)              

      <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
      <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
      <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
      <4> Указываются основание возникновения обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
      <5>  Указывается  сумма  основного  обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
      <6>  Указываются  годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.