Постановление Губернатора Костромской области от 18.08.2009 № 170

 



                    ГУБЕРНАТОР КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ                    


                      П О С Т А Н О В Л Е Н И Е                       


                     от 18 августа 2009 г.  N 170                     


 О формах наградного листа для представления к награждению наградами  
 Костромской области и присвоению почетных званий Костромской области 


    В целях реализации Закона Костромской области от 06 июля 2009 года
№  500-4-ЗКО  "О  наградах  и  почетных  званиях  Костромской области"
ПОСТАНОВЛЯЮ:
    1. Утвердить:
    1)  форму  наградного  листа  для  представления   к   награждению
наградами Костромской области и присвоению почетных званий Костромской
области (приложение № 1);
    2) форму наградного листа для представления к награждению  медалью
"Материнская   слава"   и   медалью  "За  верность  отцовскому  долгу"
(приложение № 2);
    3)  перечень  документов,  прилагаемых  к  наградному  листу   для
представления  к награждению медалью "Материнская слава" и медалью "За
верность отцовскому долгу" (приложение № 3).
    2. Признать утратившими силу:
    1) постановление губернатора Костромской  области  от  20  декабря
2007  года  №  535  "О  порядке  представления к награждению наградами
Костромской  области  -  орденом   "Труд.Доблесть.Честь"   и   медалью
"Труд.Доблесть.Честь";
    2) постановление губернатора Костромской области от 13 января 2009
года  №  1  "О форме представления к награждению наградами Костромской
области - медалью "Материнская слава"  трех  степеней  и  медалью  "За
верность отцовскому долгу".
    3. Контроль за исполнением настоящего постановления  возложить  на
заместителя губернатора Костромской области Сахарова В.И.
    4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального
опубликования.


                                                    Губернатор области
                                                            И. Слюняев


                                                        Приложение N 1

                                                             Утвержден
                                                        постановлением
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                           от 18 августа 2009 г. N 170

                                                                 Форма

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ                            
        для представления к награждению наградами Костромской         
       области и присвоению почетных званий Костромской области       


                        __________________________________________________
                           (наименование награды Костромской области)
                        __________________________________________________
                                (наименование района, города)
                        __________________________________________________

1.   Фамилия       _______________________________________________________
     имя, отчество _______________________________________________________
2.   Должность, место работы _____________________________________________
                                   (точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________________
                  объединения, учреждения, организации)
3.   Пол ___________________   4. Дата рождения __________________________
                                                    (число, месяц, год)
5.   Место рождения ______________________________________________________
                      (республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________________
                          поселок, село, деревня)
6.   Образование _________________________________________________________
                        (специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________________
                   учебного заведения, год окончания)
7.   Ученая степень, ученое звание _______________________________________
__________________________________________________________________________
8.   Какими государственными наградами, наградами
     Костромской области, наградами исполнительных
     органов власти Костромской области и органов
     местного самоуправления награжден и дата
     последнего награждения                        _______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9.   Домашний адрес ______________________________________________________
                    ______________________________________________________
10.  Общий стаж работы ______________   Стаж работы в отрасли ____________
     Стаж работы в данном коллективе _____________________
11.  Трудовая деятельность (включая учебу в высших  и средних  специальных
учебных заведениях, военную службу)


|———————————————————————————————-|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|Месяц и год                     |Должность с указанием       предприятия,      |Местонахождение       |
|                                |организации,     учреждения                   |предприятия,          |
|                                |                                              |учреждения,           |
|                                |                                              |организации           |
|———————————————————————————————-|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|Поступления     |Увольнения     |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                |               |                                              |                      |
|————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|


12.  Характеристика  с   указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
     награждению
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

13.  Кандидатура ___________________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________________
                     (наименование органа, организации)
__________________________________________________________________________
                       (дата обсуждения, N протокола)

  Руководитель                                Председатель собрания
                                              коллектива или его совета
_______________________________               ____________________________
         (подпись)                                      (подпись)
_______________________________               ____________________________
     (фамилия и инициалы)                         (фамилия и инициалы)
М.П.   "___" _____________ года

14.  Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
  (должность руководителя исполнительного органа государственной власти
                             Костромской области)

_______________________                              _____________________
      (подпись)                                      (фамилия и инициалы)
М.П.

15.  Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
    (первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)

_______________________                              _____________________
      (подпись)                                      (фамилия и инициалы)
М.П.


                                                        Приложение N 2

                                                             Утвержден
                                                        постановлением
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                           от 18 августа 2009 г. N 170

                                                                 Форма

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ                            
         для представления к награждению медалью "Материнская         
           слава" и медалью "За верность отцовскому долгу"            


                        __________________________________________________
                            (наименование награды Костромской области)
                        __________________________________________________
                                (наименование района, города)
                        __________________________________________________

I.
1.  Фамилия       ________________________________________________________
    имя, отчество ________________________________________________________
2.  Должность, место работы ______________________________________________
                                    (точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________________
                  объединения, учреждения, организации)
3.  Пол ___________________  4. Дата рождения ____________________________
                                                    (число, месяц, год)
5.  Место рождения _______________________________________________________
                      (республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________________
                          поселок, село, деревня)
6.  Образование __________________________________________________________
                          (специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________________
                   учебного заведения, год окончания)
7.  Ученая степень, ученое звание ________________________________________
__________________________________________________________________________
8.  Какими государственными наградами, наградами
    Костромской области, наградами исполнительных
    органов власти государственной власти
    Костромской области и органов местного
    самоуправления за многодетность награждался
    ранее и дата последнего награждения           ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9.  Домашний адрес _______________________________________________________
                   _______________________________________________________
10. Свидетельство  _______________________________________________________
    о заключении
    брака (серия,
    номер, когда
    и кем выдано)

II.
1. Сведения о детях, в т.ч. (усыновленных, удочеренных)

|————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
|Фамилия, имя,  отчество |    Дата рождения    |Где находится в настоящее|
|                        | (число, месяц, год) |   время. Род занятий    |
|————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

III. Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

13.  Кандидатура ___________________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________________
                       (наименование органа, организации)
__________________________________________________________________________
                         (дата обсуждения, N протокола)

  Руководитель                                Председатель собрания
                                              коллектива или его совета
_______________________________               ____________________________
         (подпись)                                      (подпись)
_______________________________               ____________________________
     (фамилия и инициалы)                         (фамилия и инициалы)
М.П.   "___" _____________ года

14.  Кандидатура _____________________________________________ согласована

__________________________________________________________________________
  (должность руководителя исполнительного органа государственной власти
                             Костромской области)

_______________________                              _____________________
      (подпись)                                      (фамилия и инициалы)
М.П.

15.  Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
     (первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)

_______________________                              _____________________
      (подпись)                                      (фамилия и инициалы)
М.П.


                                                        Приложение N 3

                                                             Утвержден
                                                        постановлением
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                           от 18 августа 2009 г. N 170

                               Перечень                               
              документов, прилагаемых к наградному листу              
         для представления к награждению медалью "Материнская         
           слава" и медалью "За верность отцовскому долгу"            

     1. Справка о наличии детей:
     1) при проживании отдельно от родителей (усыновителей) -  справка
по месту жительства детей или справка с места их работы, учебы;
     2) при нахождении на военной службе - справка воинской части  или
военкомата;
     3) в случае пропавших без вести или погибших при защите Отечества
или  исполнении  иных обязанностей военной службы, либо при выполнении
долга  гражданина  России  по  спасению  человеческой  жизни,   охране
государственной  собственности и правопорядка - справка воинской части
или военкомата либо документ о гибели, смерти детей.
     2. Заключение комиссии по делам несовершеннолетних  и  защите  их
прав и (или) органов опеки и попечительства.