Постановление Администрации города Костромы от 23.07.2013 № 1598

 



                    АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КОСТРОМЫ                     


                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             
                      от 23 июля 2013 г. N 1598                       


     Об утверждении примерного трудового договора с руководителем     
                муниципального унитарного предприятия                 


     В  целях   приведения   трудовых   отношений   с   руководителями
муниципальных  предприятий  города  Костромы в соответствие с Трудовым
кодексом Российской Федерации, повышения ответственности  руководителя
за   финансово-хозяйственное   состояние  предприятия,  сохранность  и
эффективное использование муниципального имущества, в  соответствии  с
Федеральным   законом   РФ   от  14  ноября  2002  года  N  161-ФЗ  "О
государственных и муниципальных унитарных предприятиях", пунктом 2.3.3
Положения   об  Управлении  территориального  планирования,  городских
земель, градостроительства,  архитектуры  и  муниципального  имущества
Администрации    города    Костромы,    утвержденного   постановлением
Администрации  города  Костромы  от  30  июня  2011   года   N   1548,
руководствуясь  статьями  42,  44,  частью  1  статьи 57 Устава города
Костромы, постановляю:
     1.   Утвердить   прилагаемый   примерный   трудовой   договор   с
руководителем муниципального унитарного предприятия.
     2. Признать утратившим силу  постановление  Администрации  города
Костромы  от  28 октября 2004 года N 3225 "Об утверждении Положения об
условиях   оплаты   труда   руководителей   муниципальных    унитарных
предприятий   города   Костромы  и  Примерного  трудового  договора  с
руководителем муниципального унитарного предприятия".
     3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.


                                   Глава Администрации города Костромы
                                                             В.В. Емец





                                                             Утвержден
                                                        постановлением
                                                         Администрации
                                                       города Костромы
                                           от 23 июля 2013 года N 1598

      Примерный трудовой договор с руководителем муниципального       
                унитарного предприятия города Костромы

город Кострома                                  _____________ 20_____ года

    Муниципальное      унитарное      предприятие      города     Костромы
__________________________________________________________________________
           (наименование муниципального унитарного предприятия)
(______________________________________________________________), от имени
              (место нахождения предприятия, ИНН)
которого выступает учредитель - город Кострома в лице главы  Администрации
города Костромы _________________________________________________________,
                                (Фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава города Костромы (далее - "Работодатель"),
и ______________________________ (далее - "Работник"), заключили настоящий
    (Фамилия, имя, отчество)
трудовой договор о нижеследующем.
     
                      1. ПРЕДМЕТ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

     
    "Работодатель" поручает, а "Работник" принимает на себя  обязательства
выполнять   работу   в  качестве   директора   муниципального   унитарного
предприятия города Костромы ______________________________________________
                              (наименование муниципального предприятия)
(далее - предприятие) и действовать в соответствии с Уставом предприятия.

           2. ТРУДОВАЯ ФУНКЦИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН            

     2.1. "Работник" осуществляет следующую трудовую функцию:
     2.1.1. является единоличным исполнительным органом предприятия;
     2.1.2.  осуществляет  руководство  и  управление  предприятием  в
соответствии  с законодательством Российской Федерации, Уставом города
Костромы,  муниципальными  правовыми  актами,   Уставом   предприятия,
локальными актами предприятия;
     2.1.3.   самостоятельно   решает   все    вопросы    деятельности
предприятия,  за  исключением  вопросов,  отнесенных законодательством
Российской Федерации к ведению иных органов;
     2.1.4. организует работу предприятия, в том числе  по  выполнению
решений собственника имущества предприятия.
     2.2. "Работник" имеет право:
     2.2.1.  принимать  любые   управленческие   решения,   касающиеся
деятельности предприятия;
     2.2.2. без доверенности от  имени  предприятия  представлять  его
интересы   в  государственных  и  муниципальных  органах,  а  также  в
судебных, общественных и иных организациях в пределах  предоставленных
полномочий;
     2.2.3. распоряжаться имуществом предприятия в порядке и пределах,
установленных  законодательством  Российской  Федерации,  нормативными
правовыми актами органов местного самоуправления города Костромы;
     2.2.4.  совершать  сделки  от  имени   предприятия   в   пределах
предоставленных   полномочий  и  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов  местного
самоуправления города Костромы;
     2.2.5. в установленном порядке открывать банковские счета;
     2.2.6. выдавать доверенности, в том числе руководителям  филиалов
и  представительств предприятия, совершать иные юридические действия в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;
     2.2.7. утверждать структуру  и  штатное  расписание  предприятия,
осуществлять   прием  на  работу  работников  предприятия,  заключать,
изменять и прекращать трудовые договоры с ними;
     2.2.8.  требовать  от  работников  предприятия   исполнения   ими
трудовых  обязанностей,  бережного  отношения к имуществу предприятия,
соблюдения правил внутреннего трудового распорядка;
     2.2.9.  привлекать  работников  предприятия  к  дисциплинарной  и
материальной   ответственности   в   порядке,  установленном  Трудовым
кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами;
     2.2.10.  поощрять  работников  предприятия  за  добросовестный  и
эффективный труд;
     2.2.11. делегировать свои полномочия заместителям и  распределять
между ними обязанности;
     2.2.12.  издавать  приказы,  обязательные  для  исполнения  всеми
работниками предприятия;
     2.2.13. определять в соответствии с законодательством  Российской
Федерации,    нормативными    правовыми    актами   органов   местного
самоуправления состав  и  объем  сведений,  составляющих  коммерческую
тайну предприятия, а также порядок ее защиты;
     2.2.14.  решать  иные   вопросы,   отнесенные   законодательством
Российской   Федерации,   Уставом  предприятия  и  настоящим  трудовым
договором к компетенции "Работника".
     2.3. "Работник" обязан:
     2.3.1.   добросовестно   и   разумно   руководить   предприятием,
обеспечивать   выполнение   установленных   показателей  экономической
эффективности деятельности предприятия и осуществлять иные полномочия,
отнесенные    законодательством    Российской    Федерации,    Уставом
предприятия и настоящим трудовым договором к его компетенции;
     2.3.2.   при   исполнении    своих    должностных    обязанностей
руководствоваться законодательством Российской Федерации, подзаконными
правовыми актами, правовыми актами  органов  местного  самоуправления,
Уставом   предприятия,   письменно   оформленными   указаниями   главы
Администрации  города  Костромы  и   курирующего   заместителя   главы
Администрации города Костромы, а также настоящим трудовым договором;
     2.3.3. соблюдать ограничения, установленные пунктом 2  статьи  21
Федерального закона от 14 ноября 2002 года N 161-ФЗ "О государственных
и муниципальных унитарных предприятиях";
     2.3.4. обеспечивать своевременное и качественное выполнение  всех
договоров и обязательств предприятия;
     2.3.5.  по  согласованию   с   "Работодателем"   осуществлять   в
установленном порядке прием на работу главного бухгалтера предприятия,
заключать, изменять и прекращать трудовой договор с ним;
     2.3.6.  обеспечивать   развитие   материально-технической   базы,
увеличение объема выпускаемой продукции;
     2.3.7.   обеспечивать   содержание   в    надлежащем    состоянии
находящегося   в   хозяйственном   ведении   предприятия  движимого  и
недвижимого имущества, своевременно проводить  капитальный  и  текущие
ремонты недвижимого имущества;
     2.3.8.  обеспечивать  надлежащее  техническое  оборудование  всех
рабочих  мест  на  предприятии  и  создавать  на  них  условия работы,
соответствующие единым межотраслевым и отраслевым правилам  по  охране
труда,  санитарным нормам и правилам, разрабатываемым и утверждаемым в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
     2.3.9. обеспечивать своевременную уплату  предприятием  в  полном
объеме   всех  установленных  законодательством  Российской  Федерации
налогов, сборов и обязательных платежей в бюджет Российской Федерации,
областной и городской бюджеты, внебюджетные фонды;
     2.3.10.  обеспечивать  своевременную  выплату  заработной  платы,
пособий и иных выплат работникам предприятия в денежной форме;
     2.3.11.  не   разглашать   конфиденциальные   сведения,   ставшие
известными ему в связи с исполнением своих должностных обязанностей, в
том числе и после расторжения трудового договора;
     2.3.12. обеспечивать выполнение требований по гражданской обороне
и мобилизационной подготовке;
     2.3.13. в  случаях,  установленных  законодательством  Российской
Федерации,    нормативными    правовыми    актами   органов   местного
самоуправления  города  Костромы   совершать   сделки   с   имуществом
предприятия или иными способами распоряжаться имуществом исключительно
с согласия собственника имущества;
     2.3.14. обеспечивать использование имущества предприятия,  в  том
числе  недвижимого,  по  целевому  назначению  в соответствии с видами
деятельности предприятия, установленными Уставом предприятия, а  также
использование  по целевому назначению выделенных предприятию бюджетных
и внебюджетных средств;
     2.3.15. обеспечить ведение бухгалтерского учета в соответствии  с
требованиями действующего законодательства;
     2.3.16. организовать систему внутреннего контроля, обеспечивающую
законность  совершаемых хозяйственных операций и сохранность имущества
предприятия;
     2.3.17. ежегодно представлять на  согласование  в  уполномоченный
отраслевой  (функциональный)  орган Администрации города Костромы план
(программу)    финансово-хозяйственной    деятельности    предприятия,
содержащий   сведения   о   текущем   и   перспективном   планировании
финансово-хозяйственной деятельности;
     2.3.18. отчитываться о деятельности предприятия  в  порядке  и  в
сроки, которые определяются собственником имущества предприятия;
     2.3.19. в установленном  порядке  представлять  в  уполномоченный
отраслевой   (функциональный)   орган  Администрации  города  Костромы
отчетность о работе предприятия, а также отчет и  доклад  руководителя
муниципального  унитарного  предприятия  города  Костромы,  включающий
отчет  об   исполнении   плана   (программы)   финансово-хозяйственной
деятельности предприятия;
     2.3.20.  соблюдать  режим  рабочего  времени  и  времени  отдыха,
действующий на предприятии;
     2.3.21.   информировать   работодателя    о    своей    временной
нетрудоспособности,  а  также об отсутствии на рабочем месте по другим
уважительным причинам;
     2.3.22.   осуществлять   обязательное   социальное    страхование
работников  в  соответствии со статьей 22 Трудового кодекса Российской
Федерации  в  порядке,  установленном   законодательством   Российской
Федерации;
     2.3.23. представлять в функциональный орган Администрации  города
Костромы  информацию в отношении имущества, находящегося у предприятия
на праве хозяйственного ведения, для  ведения  реестра  муниципального
имущества;
     2.3.24.  представлять  "Работодателю"  в  установленном   порядке
сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера,  а  также  о  доходах,  об   имуществе   и   обязательствах
имущественного  характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних
детей;
     2.3.25. при расторжении настоящего трудового договора осуществить
передачу дел вновь назначенному руководителю предприятия.
     2.4.   "Работник"   подлежит    обязательному    государственному
социальному   и   медицинскому   страхованию,   а   также  социальному
обеспечению в соответствии с действующим законодательством.
     2.5. "Работник" подотчетен в своей деятельности:
     2.5.1. главе Администрации города Костромы - по всем вопросам;
      2.5.2.  Управлению  территориального   планирования,   городских
земель,  градостроительства,  архитектуры  и  муниципального имущества
Администрации  города  Костромы  -  по   вопросам   использования   по
назначению  закрепленного за предприятием муниципального имущества, по
вопросам финансово-хозяйственной деятельности предприятия, а также  по
иным вопросам в пределах его полномочий;

    2.5.3. _____________________________________________________________ -
             (отраслевой (функциональный) орган Администрации города
               Костромы, в ведении которого находится предприятие)
по  вопросам  осуществления  видов  деятельности,   определенных   Уставом
предприятия.

     2.6. "Работодатель" имеет право:
     2.6.1. осуществлять контроль за деятельностью "Работника";
     2.6.2. давать обязательные для исполнения указания по  управлению
предприятием;
     2.6.3.  получать  отчет  о  финансово-хозяйственной  деятельности
предприятия;
     2.6.4.   осуществлять   иные   полномочия,   не    противоречащие
действующему законодательству.
     2.7. "Работодатель" обязан:
     2.7.1. обеспечить "Работнику" условия труда, необходимые для  его
эффективной работы;
     2.7.2.  проводить  аттестацию  "Работника"   в   соответствии   с
требованиями законодательства Российской Федерации;
     2.7.3. принимать необходимые меры при  обращении  "Работника"  по
вопросам, связанным с возможной неплатежеспособностью предприятия;
     2.7.4. не вмешиваться в оперативно-распорядительную  деятельность
"Работника", за исключением случаев, предусмотренных законодательством
Российской Федерации, нормативными правовыми актами  органов  местного
самоуправления города Костромы;
     2.7.5. принимать в установленном порядке решения о привлечении  к
ответственности    "Работника"    за   ненадлежащее   исполнение   его
обязанностей, а также о его премировании.

                    3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ "РАБОТНИКА"                    

     3.1. "Работник" несет ответственность в порядке  и  на  условиях,
установленных   законодательством  Российской  Федерации  и  настоящим
трудовым договором, в том числе:
     -  за  недостоверность   данных   бухгалтерской   отчетности   об
имуществе, правах и обязательствах предприятия;
     -   несвоевременное   представление   отчетности   в   Управление
территориального  планирования,  городских земель, градостроительства,
архитектуры и муниципального имущества Администрации города Костромы и
отраслевые  (функциональные)  органы  Администрации  города  Костромы,
курирующие деятельность предприятий;
     -  за  расходование  средств  фонда  потребления  предприятия   в
размерах,    превышающих    установленные    собственником   имущества
предприятия нормативы;
     за  убытки,  причиненные  предприятию  его  виновными  действиями
(бездействием), в том числе в случае утраты имущества предприятия;
     - за непредставление, неполное либо несвоевременное представление
информации   в   отношении   находящегося   у   предприятия  на  праве
хозяйственного ведения имущества для  ведения  реестра  муниципального
имущества.

        4. МЕСТО РАБОТЫ, ХАРАКТЕР, СОДЕРЖАНИЕ И УСЛОВИЯ ТРУДА

    Местом   работы  является  муниципальное унитарное  предприятие города
Костромы _______________________________________________, расположенное по
           (наименование муниципального предприятия)
адресу: _________________________________________________________________.
    Конкретный объем,  характер  и содержание трудовой функции "Работника"
определяется    настоящим   трудовым   договором,   Уставом   предприятия,
должностной инструкцией "Работника".

                  5. СЛУЖЕБНОЕ ВРЕМЯ И ВРЕМЯ ОТДЫХА  

    5.1. "Работнику" устанавливается ненормированный рабочий день.
    5.2. "Работнику" предоставляются:
    5.2.1.    ежегодный    основной   отпуск,   продолжительностью   _____
(_________________) календарных дней;
    (прописью)
    5.2.2.     ежегодный    дополнительный    оплачиваемый    отпуск    за
ненормированный рабочий день продолжительностью _____ (__________________)
                                                           (прописью)
календарных дней.
    5.3.  Отпуск  может  быть предоставлен как полностью, так и по частям.
Конкретные   сроки   предоставления   ежегодного  отпуска  устанавливаются
постановлением Администрации города Костромы.

                     6. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ                      

     6.1. Заработная плата выплачивается "Работнику" за  счет  средств
предприятия  и состоит из должностного оклада, надбавки к должностному
окладу  за  сложность,  напряженность  и  специальный  режим   работы,
ежемесячного   денежного   поощрения,   вознаграждения  за  результаты
финансово-хозяйственной деятельности и единовременных премий.
     6.2. "Работнику" в соответствии с Порядком установления размера и
условий    оплаты    труда   руководителей   муниципальных   унитарных
предприятий города Костромы при заключении с ними трудовых  договоров,
утвержденным  постановлением  Главы  города Костромы от 20 апреля 2007
года N 849 (далее - Порядок), устанавливается:
     6.2.1. должностной оклад в размере ____________ рублей.
     Размер должностного оклада  подлежит  пересмотру  путем  внесения
изменений в настоящий трудовой договор:
     - при изменении минимальной  ставки  заработной  платы  работника
основной профессии;
     - при изменении  штатной  и  фактической  численности  работников
предприятия;
     - при изменении условий производственной  деятельности,  влекущих
изменение коэффициента дифференциации;
     -  при  пересмотре   коэффициентов,   применяемых   при   расчете
должностного оклада "Работника", в пределах, установленных Порядком;
     - при реорганизации предприятия;
     6.2.2. надбавка к должностному окладу за сложность, напряженность
и специальный режим работы в размере _____________ процентов.
     Надбавка за сложность, напряженность и специальный  режим  работы
устанавливается и выплачивается в соответствии с Порядком;
     6.2.3.  ежемесячное  денежное  поощрение  в  размере  ___________
процентов должностного оклада.
     Ежемесячное денежное поощрение устанавливается и выплачивается  в
соответствии с Порядком.
     6.3. Заработная плата выплачивается  "Работнику"  одновременно  с
выплатой заработной платы всем работникам предприятия.
     6.4.   Размер   вознаграждения    "Работника"    за    результаты
финансово-хозяйственной   деятельности   предприятия   определяется  в
соответствии Порядком.
     6.5. На основании  постановления  Администрации  города  Костромы
"Работнику"    могут    выплачиваться    единовременные    премии   за
добросовестное выполнение должностных обязанностей по случаю юбилейных
дат,  праздников,  а  также  за выполнение конкретных производственных
заданий.
     6.6. При уходе "Работника" в очередной отпуск  ему  выплачивается
материальная  помощь  в  размере,  равном _______________ должностному
окладу, из средств фонда потребления предприятия, при  наличии  в  нем
необходимых средств.
     6.7.  В  случае  досрочного  расторжения  трудового  договора  по
инициативе    "Работодателя",   при   отсутствии   виновных   действий
(бездействия) "Работника",  ему  выплачивается  компенсация,  за  счет
средств  предприятия в размере, равном трехкратному среднему месячному
заработку  (статьи  139,  279  Трудового  кодекса  РФ),  а  в   случае
отсутствия  у  предприятия  необходимых  средств указанная компенсация
выплачивается за счет средств бюджета города  Костромы  (на  основании
постановления Администрации города Костромы).
     6.8.  В  случае  смерти  "Работника"  члены  его  семьи  получают
единовременную компенсацию в размере ____________ должностных окладов,
из  средств  фонда  потребления  предприятия,  при   наличии   в   нем
необходимых средств.

            7. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА             

     7.1. Изменения и дополнения в настоящий трудовой договор вносятся
с   письменного   согласия   сторон   и   оформляются   дополнительным
соглашением,  которое   становится   неотъемлемой   частью   трудового
договора.
     7.2. "Работник" имеет право досрочно расторгнуть трудовой договор
по  основаниям  и в порядке, предусмотренном законодательством о труде
(статья 80 Трудового кодекса РФ), предупредив об этом "Работодателя" в
письменной  форме  не  позднее чем за один месяц (статья 280 Трудового
кодекса РФ).
     7.3.  Трудовой  договор  может  быть   расторгнут   досрочно   по
инициативе  "Работодателя"  в  случаях неисполнения либо ненадлежащего
исполнения  "Работником"  условий   настоящего   трудового   договора,
нарушения трудовой дисциплины, ликвидации предприятия, а также по иным
основаниям,  предусмотренным  законодательством  о  труде   Российской
Федерации,  в том числе статьями 81, 278 Трудового кодекса РФ, а также
по следующим дополнительным основаниям:
     7.3.1.  невыполнение   по   вине   "Работника"   утвержденных   в
установленном    порядке   показателей   экономической   эффективности
деятельности предприятия;
     7.3.2.  необеспечение  "Работником"  проведения  в  установленном
порядке аудиторских проверок предприятия;
     7.3.3. невыполнение "Работником" решений,  принятых  в  отношении
предприятия   органами   местного  самоуправления  города  Костромы  в
пределах их компетенции;
     7.3.4.   совершение   сделок   с   имуществом,   находящимся    в
хозяйственном    ведении    предприятия,   с   нарушением   требований
законодательства  и  определенной  Уставом   предприятия   специальной
правоспособности;
     7.3.5. наличие по  вине  "Работника"  на  предприятии  более  чем
трехмесячной задолженности по заработной плате;
     7.3.6. нарушение по вине  "Работника"  установленных  в  порядке,
предусмотренном  законодательством Российской Федерации, требований по
охране  труда,  повлекшее   принятие   руководителем   государственной
инспекции   труда   и  государственным  инспектором  труда  решения  о
приостановлении  деятельности   предприятия   или   его   структурного
подразделения   либо   решения   суда  о  ликвидации  предприятия  или
прекращении деятельности его структурного подразделения;
     7.3.7. за  использование  не  по  целевому  назначению  имущества
предприятия,   в  том  числе  недвижимого,  в  соответствии  с  видами
деятельности предприятия, установленными Уставом предприятия, а  также
использование   не   по  целевому  назначению  выделенных  предприятию
бюджетных и внебюджетных средств в течение более чем трех месяцев;
     7.3.8.   несоответствие    бухгалтерского    учета    требованиям
законодательства, недостоверность данных бухгалтерской отчетности;
     7.3.9.   необеспечение   "Работником"   надлежащего   внутреннего
контроля   за   законностью   совершаемых   хозяйственных  операций  и
сохранностью имущества предприятия;
     7.3.10. разглашение "Работником" сведений, составляющих служебную
или  коммерческую  тайну, ставших ему известными в связи с исполнением
своих должностных обязанностей;
     7.3.11.   нарушение   требований   законодательства    Российской
Федерации,  нормативных правовых актов органов местного самоуправления
города Костромы, а также Устава предприятия в части сообщения сведений
о  наличии  заинтересованности  в  совершении  сделок,  в том числе по
кругу аффилированных лиц;
     7.3.12.  нарушение  установленного  законодательством  Российской
Федерации  и  пунктом  2.3.3  настоящего трудового договора запрета на
занятие отдельными видами деятельности.
     7.4. При прекращении трудового договора с  истечением  срока  его
действия  "Работодатель"  предупреждает "Работника" в письменной форме
не менее чем за три дня до увольнения  (статья  79  Трудового  кодекса
РФ).

                  8. ИНЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА                  

     8.1. Настоящий трудовой договор  в  соответствии  со  статьей  59
Трудового  кодекса  Российской Федерации является срочным и вступает в
силу со дня его подписания обеими сторонами.
     8.2. Срок действия настоящего трудового  договора  -  с  ________
20_____ года по __________ 20______ года.
     8.3.  "Работник"  обязан   приступить   к   исполнению   трудовых
обязанностей  с  _________ 20_______ года (статья 61 Трудового кодекса
Российской Федерации).
     8.4.  Споры  и  разногласия  по  настоящему  трудовому   договору
разрешаются  по  соглашению  сторон,  а  при  невозможности достижения
согласия - в порядке, установленном действующим законодательством.

    8.5. Трудовая книжка "Работника" ведется и хранится в ________________
__________________________________________________________________________
     (уполномоченный отраслевой (функциональный) орган Администрации
                             города Костромы)

     8.6.  Не  отраженные  в  настоящем  трудовом   договоре   вопросы
регулируются   действующим   законодательством  Российской  Федерации,
муниципальными правовыми актами и Уставом предприятия.
     8.7. Настоящий трудовой договор заключен в  четырех  экземплярах,
имеющих  одинаковую  юридическую  силу,  один  из  которых  хранится у
"Работодателя",  второй  -  у  "Работника",  третий  -  в   Управлении
территориального  планирования,  городских земель, градостроительства,
архитектуры и муниципального имущества Администрации города  Костромы,
четвертый - в Отделе кадровой работы Администрации города Костромы.

               9. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И ПОДПИСИ:    

        От имени "Работодателя"                       "Работник"

Глава Администрации города Костромы        _______________________________
                                               (Фамилия имя отчество)
                                           Паспорт: серия _____ __________
                                           Выдан: ________________________
                                                          (кем)
________________ ____________________      _______________________________
   (подпись)                                          (когда)
                                           _______________________________
                                                     (подпись)

    "____" __________ 20_____ года             "____" ________ 20____ года