постановление Губернатора Курской области от 12.11.2015 № 522-пг

                   Сведения об осуществлении лицензиатом

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на объекте по новому

   адресу/сведения о составляющих деятельность новых работах (услугах),

              которые лицензиат намерен выполнять на объекте

    по адресу: _______________________________________________________

                              (указать адрес)

N п/п	Наименование объекта, в соответствии с заключением Наркоконтроля	Перечень выполняемых на объекте работ (услуг)	Категория помещения
1

"____" ________ 20_____ г.         ________________________________________

                                   ФИО руководителя организации-заявителя

                                   ________________________________________

                                             МП         Подпись

Приложение N 5

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых

для осуществления соискателем лицензии/лицензиатом деятельности по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы

 в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с

                              ним на объекте

  по адресу: _____________________________________________________________

                              (указать адрес)

Вид права:	Субъект (субъекты) права	Вид права	Объект права	Кадастровый (условный) номер объекта	Дата выдачи, серия, N бланка
<*> Собственность
<*> Право оперативного управления
<*> Право хозяйственного ведения
<*> Иное

Вид права:	Арендодатель, арендополучатель, адрес места осуществления деятельности	N договора, дата начала и окончания срока его действия	Площадь объекта (кв. м), этажность	Дата и номер регистрации в Федеральной регистрационной службе	Вид объекта недвижимости (нежилое помещение, здание, сооружение, иное)
<*> Аренда/ субаренда сроком на год и более

--------------------------------

<*> Выбрать нужное.

"____" ________ 20_____ г.         ________________________________________

                                   ФИО руководителя организации-заявителя

                                   ________________________________________

                                             МП         Подпись

Приложение N 6

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

            Сведения о наличии у соискателя лицензии/лицензиата

    заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и

 психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и

  помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом

               наркотических средств и психотропных веществ

   по адресу:__________________________________________________________

                              (указать адрес)

N	Вид документа:	Наименование объекта	Дата выдачи	Регистрационный номер	Серия, номер бланка
1	Заключение

"____" ________ 20_____ г.         ________________________________________

                                   ФИО руководителя организации-заявителя

                                   ________________________________________

                                             МП         Подпись

Приложение N 7

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

            Сведения о наличии у соискателя лицензии заключений

   органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

    веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных

 обязанностей получают доступ непосредственно к наркотическим средствам и

  психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости на объекте

   по адресу:__________________________________________________________

                              (указать адрес)

N	Вид документа:	Дата выдачи	Регистрационный номер, серия, номер бланка	Количество допущенных лиц
1	Заключение

"____" ________ 20_____ г.         ________________________________________

                                   ФИО руководителя организации-заявителя

                                   ________________________________________

                                             МП         Подпись

Приложение N 8

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

    Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую

 профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица,

   на новом объекте, на котором лицензиатом планируется к осуществлению

   деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ

   по адресу:__________________________________________________________

                              (указать адрес)

N п/п	ФИО	Должность	Сведения о профессиональной подготовке (переподготовке)
			данные сертификата (кем и когда выдан, серия, рег. N, специальность, действителен до)

"____" ________ 20_____ г.         ________________________________________

                                   ФИО руководителя организации-заявителя

                                   ________________________________________

                                             МП         Подпись

Приложение N 9

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

Опись документов (предоставление лицензии)

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

                                            ФИО (полностью)

соискатель лицензии (его представитель) ___________________________________

                                          наименование соискателя лицензии

представил, а комитет здравоохранения Курской области принял "__" _________

20____ г. рег. N ______________ нижеследующие документы для  предоставления

лицензии на осуществление деятельности  по  обороту  наркотических средств,

психотропных веществ и  их  прекурсоров,  культивированию   наркосодержащих

растений    в   соответствии  с   Федеральным  законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах":

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление на получение лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
3.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
5.	Копия сертификата специалиста, подтверждающая соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ
6.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
7.	Сведения о наличии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
8.	Сведения о наличии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получают доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, в т.ч., что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
9.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы

            Документы сдал:                     Документы принял:

___________________________________    ____________________________________

___________________________________    ____________________________________

___________________________________    ____________________________________

___________________________________    ____________________________________

   ФИО, должность, подпись, МП           ФИО, должность, подпись, МП

Приложение N 10

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

Опись документов (переоформление лицензии)

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________________________________

                               ФИО полностью

лицензиат (его представитель)

___________________________________________________________________________

                          наименование лицензиата

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Курской области

принял  "____" ____________ 20__ г. за N ____________________ нижеследующие

документы   для  переоформления лицензии  на  осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2	Оригинал действующей лицензии
	<*> Основание для переоформления лицензии: намерение осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на объекте по адресу, ранее не указанному в лицензии
3	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
4	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
7	Сведения о наличии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
8	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ
	<*> Основание для переоформления лицензии: намерение выполнять новую работу (оказывать новую услугу), ранее не указанную в лицензии
9	Сведения о новой работе (услуге), составляющей деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которую лицензиат намерен выполнять, ранее не указанной в лицензии
10	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях)
11	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования
12	Сведения о наличии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
13	Доверенность на лицо, представляющее документы

--------------------------------

<*> Выбрать и заполнить нужное основание для переоформления лицензии.

            Документы сдал:                     Документы принял:

___________________________________    ____________________________________

___________________________________    ____________________________________

   ФИО, должность, подпись, МП           ФИО, должность, подпись, МП

Приложение N 11

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

                                               в комитет здравоохранения

                                               Курской области

                                              полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "__" ______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата (копии) лицензии

      на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

  психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                                 растений

     ________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

    ________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по  обороту  наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________________

на бумажном носителе/в форме электронного документа

                   (нужное отметить)

в связи с утратой/порчей лицензии

        (нужное отметить)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии

Номер документа, подтверждающего

факт уплаты государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________

Дата __________________

Банк плательщика __________________

ИНН ____________________

КПП ____________________

КБК ____________________

Размер государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии на

деятельность по обороту

наркотических средств и

психотропных веществ _______________

Руководитель юридического лица ______________ _____________________________

                                  (подпись)        (ФИО)

Приложение N 12

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

                             Опись документов,

 необходимых для представления дубликата (копии) лицензии на осуществление

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

           прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что

__________________________________________________________________________,

                              ФИО (полностью)

лицензиат (его представитель)

___________________________________________________________________________

                          наименование лицензиата

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Курской области

принял "____" _______________ 201__ г. за N________________________

нижеследующие  документы  для получения дубликата лицензии на осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о получении дубликата лицензии
2	Оригинал действующей лицензии (в случае, если имеется)
3	Доверенность на лицо, представляющее документы

            Документы сдал:                     Документы принял:

___________________________________    ____________________________________

___________________________________    ____________________________________

___________________________________    ____________________________________

___________________________________    ____________________________________

   ФИО, должность, подпись, МП           ФИО, должность, подпись, МП

Приложение N 13

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II, III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)"

                                       В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                       КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

  о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств,

  психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                  растений на территории Курской области

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ на территории Курской области
7.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям	Согласно приложению на _____ листах к заявлению о переоформлении лицензии
8.	Контактный телефон, факс
9.	Адрес электронной почты (при наличии)