Постановление Администрации города Липецка от 11.02.2016 № 173

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

                                     Главе города Липецка _________________

                                     гр. __________________________________

                                     гражданство: _________________________

                                     паспорт: серия _______ номер _________

                                     выдан: _______________________________

                                     ______________________________________

                                     зарегистрированного(ой) по адресу: ___

                                     ______________________________________

                                     фактически проживающего(ей) по адресу:

                                     ______________________________________

                                     тел. _________________________________

                                     сотовый тел. _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я гр. ________________________________________________________________,

прошу передать мне под опеку (попечительство) гражданина

_________________________________________________ г.р., проживающего(ую) по

адресу: ___________________________________________________________________

____________________________________________.

    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер  работы  позволяют  мне  взять  совершеннолетнего  недееспособного

(ограниченно дееспособного) гражданина под опеку (попечительство).

    Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

    (указывается  наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и  навыков в

осуществлении  опеки  над недееспособным (ограниченно дееспособным), в т.ч.

информация   о   наличии  документов  о  профессиональной  деятельности,  о

прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители)

С      недееспособным      (ограниченно      дееспособным)      гражданином

________________________ состою в родстве (свойстве, знакомстве), прихожусь

ему (ей) _________________________________.

       _______________                          _______________

           (дата)                                  (подпись)

    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие органу опеки и попечительства г.

Липецка   на   обработку   и   использование,   моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                            ___________ __________

                                             (подпись)    (дата)

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

                                      Начальнику управления опеки

                                      (попечительства) и охраны прав

                                      детства администрации г. Липецка

                                      _____________________

                                      гр. _________________________________

                                      проживающего по адресу: _____________

                                      _____________________________________

                                      паспортные данные ___________________

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                      контактный телефон __________________

         Заявление о выдаче заключения о возможности быть опекуном

                              (попечителем).

Я, ____________________________________, ____ _________ 19__ года рождения,

            (ФИО полностью)

прошу Вас выдать заключение о возможности быть опекуном (попечителем).

    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие органу опеки и попечительства г.

Липецка на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________                              _____________________

         дата                                             подпись

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

                                  Главе города Липецка ____________________

                                  гр. _____________________________________

                                  гражданство: ____________________________

                                  паспорт: серия _______ номер ____________

                                  выдан: __________________________________

                                  _________________________________________

                                  зарегистрированного(ой) по адресу: ______

                                  _________________________________________

                                  фактически проживающего(ей) по адресу:

                                  _________________________________________

                                  тел. ____________________________________

                                  сотовый тел. ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего

    дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен

    самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои

                                обязанности

Я, _______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

прошу назначить меня помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина,

который  по  состоянию  здоровья  не способен самостоятельно осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности __________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  совершеннолетнего

дееспособного   гражданина,  который  по  состоянию  здоровья  не  способен

самостоятельно   осуществлять  и  защищать  свои  права  и  исполнять  свои

обязанности, число, месяц, год рождения)

Даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

                                                            _______________

                                                            (подпись, дата)

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

                                   Главе города Липецка ___________________

                                   гр. ____________________________________

                                   гражданство: ___________________________

                                   паспорт: серия ________ номер __________

                                   выдан: _________________________________

                                   ________________________________________

                                   зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                                   ________________________________________

                                   фактически проживающего(ей) по адресу:

                                   ________________________________________

                                   тел. ___________________________________

                                   сотовый тел. ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

В  соответствии  со  статьей  41  Гражданского кодекса Российской Федерации

прошу назначить мне помощника:

__________________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии) кандидата в помощники)

т.к. я нуждаюсь в посторонней помощи в связи с ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (указывается причина, по которой гражданин не способен самостоятельно

     осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)

          ____________________                ________________

                (Дата)                           (Подпись)

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

                               УДОСТОВЕРЕНИЕ

N ___________________                                от "__" ______________

Настоящее удостоверение выдано:

___________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________

в том, что он (она) постановлением администрации города Липецка от

_________, N _____ ________________________________________________________

                                 (название постановления)

назначен(а)   опекуном   (попечителем,   помощником)  над  совершеннолетним

недееспособным гражданином _______________________________________________,

проживающим по адресу: ____________________________________________________

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

                           СОГЛАСИЕ ЧЛЕНА СЕМЬИ

                НА СОВМЕСТНОЕ ПРОЖИВАНИЕ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

                   ПОДОПЕЧНОГО С ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ)

Я, _______________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

согласен(на), чтобы подопечный моего (моей) _______________________________

                                                (родственные отношения)

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) подопечного)

проживал совместно со своим опекуном (попечителем), так как ему (ей)

необходим посторонний постоянный уход.

_____________________             ______________   /______________________/

         дата                        подпись         расшифровка подписи

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

                               АВТОБИОГРАФИЯ

Я, ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Родился(ась) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (число, месяц, год рождения, место рождения)

Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________

Фактически проживаю по адресу: ____________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Образование _______________________________________________________________

Закончил(а) _______________________________________________________________

                         (наименование учебного заведения)

Работаю ___________________________________________________________________

                      (наименование организации, должность)

___________________________________________________________________________

Семейное положение: _____________________________________

Жена, муж _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

                (место жительства, место работы, должность)

Родители:

Отец ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

                (место жительства, место работы, должность)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (последнее  - при наличии), год рождения) (место

жительства, место работы, должность)

___________________________________________________________________________

Братья ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

                (место жительства, место работы, должность)

Сестры ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

                (место жительства, место работы, должность)

Дети ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

                (место жительства, место работы, должность)

Совокупный доход моей семьи составляет: ___________________________________

В   установленном   законом  порядке  признавался(ась)/не  признавался(ась)

недееспособными или ограниченно дееспособными.

Лишались ли Вы по суду родительских прав:              да          нет

Отстранялись ли Вы от обязанностей опекуна:            да          нет

Наличие судимости:                                     да          нет

_________________                                          ________________

      (дата)                                                  (подпись)

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

      Расписка в получении заявления и прилагаемых к нему документов

Кому ______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

                   Перечень предоставленных документов:

N N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.

Принял:     Дата _____________ Время ________

_______________ ____________________ _____________________________

(подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность специалиста)

            Дата ____________ Подпись заявителя __________

      Расписка в получении заявления и прилагаемых к нему документов

Кому ______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

                   Перечень предоставленных документов:

N N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.

Принял: Дата_____________ Время ________

_______________ ____________________ _____________________________

(подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность специалиста)

         Дата ____________ Подпись заявителя __________

Приложение N 9

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

Бланк управления

                Акт обследования условий жизни гражданина,

            выразившего желание стать опекуном или попечителем

            совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                         дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

___________________________________________________________________________

  рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

___________________________________________________________________________

     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                                гражданина)

Паспорт ___________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования  условий жизни

гражданина ________________________________________________________________

Образование гражданина ____________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> _________________________________________

                                      (место работы с указанием адреса,

___________________________________________________________________________

                  занимаемой должности, рабочего телефона

___________________________________________________________________________

Жилая площадь составляет _______ кв. м, состоит из ________________________

комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м

на _____ этаже в _______ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и пр.) _______________________________________________________________

                                 (нужное указать)

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________ (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

Наличие (отсутствие) для совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания

с опекуном (попечителем)) <**>

               На жилой площади проживают (зарегистрированы

             в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади