Постановление Коллегии администрации Орловской области от 02.11.2005 № 172

     "___" ________ 200__ г.            "___" _________ 200__ г.




                                                        Приложение N 4
                                 к Правилам обязательного медицинского
                                     страхования граждан на территории
                                                     Орловской области

                               ДОГОВОР
     НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
 МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ
                     ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

     г. Орел                                "___" ___________ 200__ г.

_____________________________________________________________________,
                          (наименование СМО)
именуемая в дальнейшем Страховщик,  действующая на основании  лицензии
N _____________  от  "______" ________________ _________ г.,  в  лице
_____________________________________________________________________,
                          (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________, с одной
стороны, и медицинское учреждение ____________________________________
______________________________________________________________________
                 (наименование медицинского учреждения)
действующее   на   основании   лицензии   серия  _____________________
N _______________ от "_____" _____________ 200____ г., в лице главного
врача ________________________________________________________________
                             (Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили
настоящий договор о нижеследующем:

                         1. Предмет договора
     1.1. Предметом   Договора  является   предоставление  Учреждением
лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи)гражданам,
застрахованным  в  системе  ОМС на условиях и в объеме Территориальной
программы  ОМС  граждан  РФ  на  территории Орловской области, а также
лекарственной  помощи  отдельным  категориям граждан, имеющим право на
получение  необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом,
в  рамках  Территориальной программы государственных гарантий оказания
гражданам   Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощи  на
территории Орловской области и ее оплата Страховщиком.

         2. Обязательства сторон и порядок расчетов

     2.1. Учреждение обязуется:
     2.1.1. Оказывать  застрахованным  гражданам   медицинскую помощь,
предусмотренную  Территориальной  программой ОМС и производить выписку
рецептов на необходимые лекарственные средства застрахованным, имеющим
право на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении в
соответствии   с  Перечнем  лекарственных  средств,  в  порядке  и  на
условиях,    предусмотренными    Типовыми    правилами   обязательного
медицинского    страхования    и   Методическими   рекомендациями   по
лекарственному   обеспечению   граждан  при  обязательном  медицинском
страховании и другими нормативными правовыми актами.
     2.1.2. Оказывать   застрахованным   медицинскую  и  лекарственную
помощь   в  соответствии  с  медицинскими  показаниями  и  стандартами
медицинской помощи.
     2.1.3. Производить  выписку  рецептов  на лекарственные  средства
застрахованным  гражданам,  имеющим право на получение государственной
социальной   помощи,   в   соответствии   с   приказами   Министерства
здравоохранения и социального развития.
     2.1.4. Обеспечить  учет  и  хранение рецептурных  бланков, дающих
право  на  получение  лекарственных средств бесплатно в соответствии с
порядком,  установленным  Министерством  здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
     2.1.5. Информировать  застрахованных о дополнительной  бесплатной
медицинской   помощи,   предусматривающей  обеспечение  лекарственными
средствами  отдельных  категорий  граждан при обязательном медицинском
страховании,  оказываемой  в  рамках  настоящего  Договора,  а также о
ближайшем   месте   отпуска   (аптека,   аптечный  киоск)  назначенных
лекарственных средств
     2.1.6. В   трехдневный   срок  в  письменном   виде  поставить  в
известность  Страховщика  о  возникших  обстоятельствах, которые могут
привести  к  сокращению  видов,  объемов  и изменению условий и сроков
оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.
     2.1.7. Вести индивидуальный  (персонифицированный) учет оказанной
медицинской  помощи  по  видам, объемам, стоимости и иным параметрам в
соответствии   с   Регламентом  информационного  взаимодействия  между
медицинскими   учреждениями,  страховыми  медицинскими  организациями,
работающими  в  системе  ОМС и Орловским территориальным фондом ОМС по
учету  медицинской помощи оказанной застрахованному населению в рамках
территориальной программы ОМС;
     - формировать  персонифицированные  реестры, счета-фактуры и иные
отчетные  формы  за  оказанную  медицинскую  помощь  в  соответствии с
требованиями  Регламента  ежемесячно,  в  срок  до _____ числа месяца,
следующего за отчетным;
     - формировать     персонифицированные      реестры     выписанных
лекарственных  средств  отдельным категориям граждан, в соответствии с
приказами   Министерства   здравоохранения   и   социального  развития
Российской Федерации.
     - формировать  персонифицированные  реестры оказанной медицинской
помощи,  выписанных лекарственных средств отдельным категориям граждан
в   виде  электронной  базы  данных  в  соответствии  с  требованиями,
установленными Федеральным фондом ОМС.
     2.1.8. Вести  учет  и формировать  отчетность по реализации ОМС и
дополнительного    лекарственного   обеспечения   в   соответствии   с
требованиями   Министерства  здравоохранения  и  социального  развития
Российской  Федерации, Федеральной службой государственной статистики,
Федерального    фонда   обязательного   медицинского   страхования   и
Регламентом.
     2.1.9. При  невозможности   Учреждения  выполнить  требования  п.
2.1.1.  настоящего  Договора  Учреждение обязано организовать оказание
необходимой  медицинской  помощи  застрахованному в другом медицинском
учреждении,  уведомив  об этом Страховщика, либо привлечь специалистов
соответствующего профиля и квалификации.
     2.1.10. Предоставлять  Страховщику   информацию  о  лицензиях  на
осуществление   медицинской   деятельности,  распорядке  работы,  иную
необходимую   информацию  об  организации  предоставления  медицинской
помощи,   а   также  лекарственного  обеспечения  отдельных  категорий
граждан; данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной
медицинской      помощи      застрахованным      гражданам,     данные
персонифицированного  учета выписанных лекарственных средств отдельным
категориям  граждан;  первичную  медицинскую документацию, необходимую
для   осуществления   контроля   соблюдения   медицинским  учреждением
требований   к   предоставлению  медицинской  и  лекарственной  помощи
застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения
данного     Договора,     в    объеме    и    порядке,    определенном
законодательно-нормативными  актами  Российской  Федерации и Орловской
области;
     2.1.11. Проводить  все  финансовые   операции  по   зачислению  и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по
средствам   ОМС   раздельный   бухгалтерский  учет  в  соответствии  с
требованиями нормативных документов.
     2.2. Страховщик обязуется:
     2.2.1. Оплачивать  медицинскую   помощь,  оказанную   Учреждением
застрахованным,   в  пределах  согласованных  и  утвержденных  годовых
объемов (Приложение Договору) в соответствии с Правилами обязательного
медицинского   страхования,  другими  нормативными  правовыми  актами,
регулирующими ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
     2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -
окончательный  расчет"  путем  перечисления  денежных  средств на счет
Учреждения.  Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% от
среднемесячной  величины  оплаченного  счета-фактуры Учреждения за три
предыдущих месяца.
     2.2.3. Размер  авансирования   может  быть  уменьшен относительно
указанного в п. 2.2.2. в случае уменьшения размера страхового платежа,
полученного Страховщиком от территориального фонда ОМС.
     Перечислять  Учреждению  аванс  до  _____  числа каждого месяца и
производить  окончательный  расчет  не  позднее  _______ числа месяца,
следующего за отчетным по представленным Учреждением счетам-фактурам и
электронным  базам  данных  за  оказанную  застрахованным  медицинскую
помощь  в пределах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного
аванса  и результатов контроля объемов медицинской помощи и экспертизы
ее  качества  а  также медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением  лекарственными  средствами  отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи;
     2.2.3. При  нарушении  Учреждением срока,  указанного в п. 2.1.8.
настоящего  Договора,  Страховщик вправе самостоятельно перенести дату
окончательного  расчета  на  количество  дней  задержки предоставления
Учреждением  счетов-фактур  и  реестров  оказанной медицинской помощи,
реестров  выписанных лекарственных средств, предварительно уведомив об
этом Учреждение и ТФОМС в письменном виде.
     2.2.4. При  превышении размера аванса над суммой,  представленной
Учреждением  в  счетах-фактурах  для  окончательного  расчета,  размер
последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.
     2.2.5. Осуществлять   контроль  объемов   медицинской   помощи  и
экспертизу   ее   качества   в   соответствии   с  законодательными  и
нормативными   актами   Министерства   здравоохранения  и  социального
развития,     ФФОМС,     Порядком    проведения    ведомственного    и
вневедомственного  контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее
качества  в  лечебно-профилактических  учреждениях  Орловской области,
принятым на территории Области и настоящим Договором;
     2.2.6. Осуществлять  медико-экономический  контроль лекарственной
помощи   в  соответствии  с  законодательными  и  нормативными  актами
Министерства  здравоохранения  и социального развития, ФФОМС, Порядком
организации и проведения медико-экономического контроля за назначением
и  обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи, принятым
на территории Орловской области и настоящим Договором.
     2.2.7. Осуществлять   из   средств    резерва   предупредительных
мероприятий  финансирование  мероприятий,  проводимых  Учреждением  по
повышению   квалификации   врачебного  персонала  и  совершенствованию
лечебно-диагностического   процесса   в   целях   повышения   качества
медицинской  помощи,  оказываемой застрахованным, призванных уменьшить
вероятность  возникновения  страховых  событий.  Порядок  расходования
средств   резерва   предупредительных  мероприятий  согласовывается  с
территориальным фондом ОМС.
     2.2.8. Передавать    Учреждению    по    мере    поступления   из
территориального  фонда  ОМС,  информацию  содержащуюся  в федеральном
регистре  лиц,  имеющих  право на получение государственной социальной
помощи.

                      3. Ответственность сторон.

     3.1. За  нарушение  сроков  и объемов  оплаты медицинской помощи,
предусмотренных  п. 2.2.2.  настоящего Договора, Страховщик уплачивает
Учреждению  пени  в  размере  _________  за  каждый  день просрочки от
причитающейся к перечислению суммы.
     3.2. За  нарушение  сроков  представления  отчетной  документации
Учреждение  уплачивает  Страховщику  штраф в размере ______________ за
каждый день просрочки по каждому документу.
     3.3. Учреждение    несет    ответственность   за   предоставление
медицинской  помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное
отклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение
лекарственных   средств   в   системе  дополнительного  лекарственного
обеспечения,    подтвержденное   актами   экспертизы,   а   также   за
недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи,
представленных к оплате Страховщику.
     В  случаях  предоставления  застрахованным  гражданам медицинской
помощи  ненадлежащего  объема  и  качества  к  Учреждению  применяются
санкции   в   соответствии  с  Порядком  проведения  ведомственного  и
вневедомственного  контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее
качества в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области.
     В  случаях  нарушений  правил  назначения и выписки лекарственных
средств  застрахованным  гражданам  к Учреждению применяются санкции в
соответствии с Порядком организации и проведения медико-экономического
контроля  за  назначением  и  обеспечением  лекарственными  средствами
отдельных    категорий    граждан,    имеющих   право   на   получение
государственной  социальной  помощи,  принятым на территории Орловской
области.
     Споры,  возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в
соответствии с Порядками контроля.
     3.4. В   случае   причинения   вреда   здоровью   застрахованного
Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
     3.5. Страховщик      вправе     требовать     в     установленном
законодательством   Российской   Федерации   порядке   от   Учреждения
возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или
его работника.
     3.6. При выявлении Фондом нецелевого  использования средств ОМС в
Учреждении  последнее  обязано  в  течение  3-х  месяцев  восстановить
средства,   использованные  не  по  назначению,  на  счете  "Средства,
полученные  от государственных внебюджетных фондов" путем перечисления
средств  с  бюджетных  счетов  или  за  счет  платных  услуг. В случае
невосстановления  средств в указанные сроки Учреждение восстанавливает
средства,  использованные  не по целевому назначению, путем заключения
дополнительного   соглашения   к   Договору   территориального   фонда
обязательного   медицинского   страхования  со  страховой  медицинской
организацией  и  к Договору на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) и настоящему Договору.

         4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности.

     4.1. Стороны  освобождаются  от ответственности  за частичное или
полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору, если это
неисполнение  явилось  следствием  обстоятельств  непреодолимой  силы,
возникших  после  заключения  настоящего Договора в результате событий
чрезвычайного  характера,  которые  Стороны  не  смогли  предвидеть  и
предотвратить разумными мерами.

                5. Численность застрахованных граждан.

     5.1. Численность застрахованных  граждан в системе ОМС составляет
_____________ человек.
     5.2. Численность   застрахованных   граждан,   имеющих  право  на
получение  государственной социальной помощи в соответствии с Законом,
составляет _______________человек.
     5.3. Обо  всех  изменениях численности  застрахованных Страховщик
извещает Учреждение.
     5.4. Реестры  застрахованных   граждан  в  системе  обязательного
медицинского страхования и дополнительного лекарственного обеспечения,
исполненные  в  бумажном  или  электронном виде, являются неотъемлемой
частью настоящего Договора.

                     6. Уведомления и сообщения.

     6.1. Все уведомления и сообщения,  направляемые сторонами в связи
с  исполнением  настоящего  Договора, должны быть сделаны в письменной
форме.
     6.2. Стороны  обязуются  незамедлительно  извещать друг друга обо
всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

            7. Порядок прекращения и расторжения договора.

     7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:
     - истечения срока действия Договора;
     - ликвидации одной из сторон.
     7.2. Настоящий  Договор  может быть  расторгнут любой из Сторон в
одностороннем порядке в случаях:
     - систематического  (более  3  месяцев)  невыполнения Учреждением
своих обязательств по настоящему Договору;
     - невыполнение  Страховщиком  своих  обязательств  по  настоящему
Договору;
     - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
     - истечения срока действия (приостановления, отзыва)  лицензии на
право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
     7.3. При  досрочном расторжении  Договора в одностороннем порядке
Сторона-инициатор  извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней
до   предполагаемого   срока   прекращения  (расторжения)  Договора  в
письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.
     7.4. Изменение  нормативно-правовой базы ОМС является  основанием
для  внесения  изменений  в условия настоящего Договора, а в случае не
достижения  соглашения сторон по внесению изменений в Договор является
основанием для его досрочного расторжения.

                      8. Срок действия договора.

     8.1. Срок действия настоящего Договора с "__" _________ 200__года
по "__" __________ 200__ года.
     8.2. Договор считается  пролонгированным на следующий календарный
год, если ни одна из сторон  не заявит о его  прекращении  не позднее,
чем за 30 дней до его окончания.

                          9. Прочие условия.

     9.1. Оплата  медицинской   помощи   застрахованным  гражданам  по
программе  обязательного медицинского страхования и медицинской помощи
застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение из
других  субъектов  Российской  Федерации  (межтерриториальная  помощь)
производится в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования.
     9.2. Оплата  межтерриториальной  медицинской помощи по программам
обязательного  медицинского  страхования застрахованным гражданам (вне
территории    постоянного    проживания)   производится   в   порядке,
установленном   территориальным   фондом   обязательного  медицинского
страхования.
     9.3. Ежеквартально,   не   позднее   второго   месяца   квартала,
следующего  за  отчетным,  Стороны  осуществляют  сверку  расчетов, по
результатам которой составляется Акт.
     9.4. При  прекращении или досрочном расторжении  Договора Стороны
производят окончательный расчет в течение 30-ти дней после прекращения
действия   Договора,  при  этом  ликвидируют  взаимную  дебиторскую  и
кредиторскую  задолженность,  о  чем  составляется Акт, копия которого
незамедлительно  направляется Страховщиком в дирекцию территориального
фонда ОМС.
     9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
     9.6. Настоящий  Договор  составлен  в  двух экземплярах,  имеющих
одинаковую  юридическую  силу.  Один экземпляр находится у Учреждения,
второй у Страховщика.

                    10. Юридические адреса сторон

     Страховщик:                        Учреждение:
     ______________________             ______________________________
       М.П.                               М.П.

     "___" ________ 200__ г.            "___" _________ 200__ г.