Указ Губернатора Орловской области от 06.11.2012 № 455

     II. В связи с:
__* изменением   адресов   мест  осуществления   лицензируемого   вида
деятельности;
__* изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих  лицензируемый вид  деятельности,  ранее не  указанных  в
лицензии;
__* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким  адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
__* прекращением деятельности выполняемых  работ и оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
__* истечением   срока   действия   лицензии   (лицензий)   на    виды
деятельности,  наименования  которых   изменены,  не  содержащей   (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  1.  | Организационно-правовая форма и полное       |                                                                                                                                      |
|      | наименование юридического лица/фамилия, имя  |                                                                                                                                      |
|      | и (в случае, если имеется) отчество, данные  |                                                                                                                                      |
|      | документа, удостоверяющего личность          |                                                                                                                                      |
|      | индивидуального предпринимателя              |                                                                                                                                      |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  2.  | Сокращенное наименование юридического лица   |                                                                                                                                      |
|      | (в случае, если имеется)                     |                                                                                                                                      |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  3.  | Фирменное наименование юридического лица     |                                                                                                                                      |
|      | (в случае, если имеется)                     |                                                                                                                                      |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  4.  | Адрес места нахождения юридического          |                                                                                                                                      |
|      | лица/адрес места жительства индивидуального  |                                                                                                                                      |
|      | предпринимателя                              |                                                                                                                                      |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  5.  | Государственный регистрационный номер записи |                                                                                                                                      |
|      | о создании юридического лица/государственный |                                                                                                                                      |
|      | регистрационный номер записи о               |                                                                                                                                      |
|      | государственной регистрации индивидуального  |                                                                                                                                      |
|      | предпринимателя                              |                                                                                                                                      |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  6.  | Идентификационный номер налогоплательщика    |                                                                                                                                      |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  7.  | Номер телефона, адрес электронной почты в    |                                                                                                                                      |
|      | (случае, если имеется)                       |                                                                                                                                      |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  8.  | Форма получения переоформленной лицензии     | __* На бумажном носителе лично.                                                                                                      |
|      |                                              | __* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.                                         |
|      |                                              | __* В форме электронного документа.                                                                                                  |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  9.  | __* в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.1. | Сведения о новых адресах мест      |                                         ______________________________________________________________                                         |
|      | осуществления лицензируемого вида  |                                          (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)                                          |
|      | деятельности.                      |                                                                                                                                                |
|      | Сведения о новых работах           |                                               _________________________________________________                                                |
|      | (услугах), которые лицензиат       |                            _______________________________________________________________________________________                             |
|      | намерен выполнять при              |                           (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по                            |
|      | осуществлении деятельности по      |                     обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих                      |
|      | обороту наркотических средств,     |                    растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)                   |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений           |                                                                                                                                                |
|      | (при выполнении работ (оказании    |                                                                                                                                                |
|      | услуг), предусмотренных пунктами   |                                                                                                                                                |
|      | 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,  |                                                                                                                                                |
|      | 43, 44, 55, 63 приложения к        |                                                                                                                                                |
|      | Положению о лицензировании         |                                                                                                                                                |
|      | деятельности по обороту            |                                                                                                                                                |
|      | наркотических средств,             |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений,          |                                                                                                                                                |
|      | утвержденному постановлением       |                                                                                                                                                |
|      | Правительства Российской Федерации |                                                                                                                                                |
|      | от 22 декабря 2011 года N 1085 - с |                                                                                                                                                |
|      | указанием конкретных наркотических |                                                                                                                                                |
|      | средств и психотропных веществ,    |                                                                                                                                                |
|      | внесенных в списки I-III перечней, |                                                                                                                                                |
|      | и прекурсоров, внесенных в список  |                                                                                                                                                |
|      | I и таблицу I списка IV перечня)   |                                                                                                                                                |
|      |                                    |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.2  | Сведения о документах,             | Реквизиты документов:___________                                                                                                               |
|      | подтверждающих наличие у           | _______________________________                                                                                                                |
|      | лицензиата на праве собственности  |                                                                                                                                                |
|      | или на ином законном основании     |                                                                                                                                                |
|      | соответствующих установленным      |                                                                                                                                                |
|      | требованиям и необходимых для      |                                                                                                                                                |
|      | осуществления деятельности по      |                                                                                                                                                |
|      | обороту наркотических средств,     |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений помещений |                                                                                                                                                |
|      | и земельных участков, права на     |                                                                                                                                                |
|      | которые зарегистрированы в Едином  |                                                                                                                                                |
|      | государственном реестре прав на    |                                                                                                                                                |
|      | недвижимое имущество и сделок с    |                                                                                                                                                |
|      | ним                                |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.3  | Сведения о наличии заключений      | Реквизиты я органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов                               |
|      | органа по контролю за оборотом     |      и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных                              |
|      | наркотических средств и            |       веществ и внесенных в прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям                           |
|      | психотропных веществ,              |      к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны                                                            |
|      | предусмотренных абзацем третьим    |                                                                                                                                                |
|      | пункта 3 статьи 10 Федерального    |                                                                                                                                                |
|      | закона "О наркотических средствах  |                                                                                                                                                |
|      | и психотропных веществах"          |                                                                                                                                                |
|      |                                    |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.4  | Сведения о сертификате             | Реквизиты сертификата:___________                                                                                                              |
|      | специалиста, подтверждающем        | _________________________________                                                                                                              |
|      | соответствующую профессиональную   |                                                                                                                                                |
|      | подготовку руководителя            |                                                                                                                                                |
|      | подразделения юридического лица,   |                                                                                                                                                |
|      | расположенного по новому адресу,   |                                                                                                                                                |
|      | при осуществлении оборота          |                                                                                                                                                |
|      | наркотических средств и            |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ, внесенных в  |                                                                                                                                                |
|      | - перечней, прекурсоров, внесенных |                                                                                                                                                |
|      | в перечня, и наркосодержащих       |                                                                                                                                                |
|      | растений                           |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.5  | Реквизиты документа,               | N платежного                                                                                                                                   |
|      | подтверждающего факт уплаты        | поручения __________________                                                                                                                   |
|      | государственной пошлины за         | Дата ______________                                                                                                                            |
|      | предоставление лицензии, либо иные | В размере __________                                                                                                                           |
|      | сведения, подтверждающие факт      |                                                                                                                                                |
|      | уплаты указанной государственной   |                                                                                                                                                |
|      | пошлины                            |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.  | __* в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии                                   |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.1 | Сведения о новых адресах мест      | ____________________________________________________________________________________________________________________________                   |
|      | осуществления лицензируемого вида  |                                          (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)                                          |
|      | деятельности.                      |                      ___________________________________________________________________________________________________                       |
|      | Сведения о новых работах           |                                           (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о                                           |
|      | (услугах), которые лицензиат       |                                         лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,                                          |
|      | намерен выполнять при              |                         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному                         |
|      | осуществлении деятельности по      |                               постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)                                |
|      | обороту наркотических средств,     |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений           |                                                                                                                                                |
|      | (при выполнении работ (оказании    |                                                                                                                                                |
|      | услуг), предусмотренных пунктами   |                                                                                                                                                |
|      | 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,  |                                                                                                                                                |
|      | 43, 44, 55, 63 приложения к        |                                                                                                                                                |
|      | Положению о лицензировании         |                                                                                                                                                |
|      | деятельности по обороту            |                                                                                                                                                |
|      | наркотических средств,             |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений,          |                                                                                                                                                |
|      | утвержденному постановлением       |                                                                                                                                                |
|      | Правительства Российской Федерации |                                                                                                                                                |
|      | от 22 декабря 2011 года N 1085 - с |                                                                                                                                                |
|      | указанием конкретных наркотических |                                                                                                                                                |
|      | средств и психотропных веществ,    |                                                                                                                                                |
|      | внесенных в списки I-III перечней, |                                                                                                                                                |
|      | и прекурсоров, внесенных в список  |                                                                                                                                                |
|      | I и таблицу I списка IV перечня)   |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.2 | Сведения о документах,             | Реквизиты документов:___________                                                                                                               |
|      | подтверждающих наличие у           |                                                                                                                                                |
|      | лицензиата на праве собственности  |                                                                                                                                                |
|      | или на ином законном основании     |                                                                                                                                                |
|      | соответствующих установленным      |                                                                                                                                                |
|      | требованиям и необходимых для      |                                                                                                                                                |
|      | осуществления деятельности по      |                                                                                                                                                |
|      | обороту наркотических средств,     |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений помещений |                                                                                                                                                |
|      | и земельных участков, права на     |                                                                                                                                                |
|      | которые зарегистрированы в Едином  |                                                                                                                                                |
|      | государственном реестре прав на    |                                                                                                                                                |
|      | недвижимое имущество и сделок с    |                                                                                                                                                |
|      | ним (указать при намерении         |                                                                                                                                                |
|      | выполнять работу (оказывать услугу |                                                                                                                                                |
|      | по культивированию наркосодержащих |                                                                                                                                                |
|      | растений), ранее не указанную в    |                                                                                                                                                |
|      | лицензии)                          |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.3 | Сведения о наличии заключений      | Реквизиты я органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии                                        |
|      | органа по контролю за оборотом     |      объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств,                                  |
|      | наркотических средств и            |      психотропных веществ и внесенных в прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений,                                         |
|      | психотропных веществ,              |      установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны                                  |
|      | предусмотренных абзацем третьим    | ______________________________________________________________                                                                                 |
|      | пункта 3 статьи 10 Федерального    |                                                                                                                                                |
|      | закона "О наркотических средствах  |                                                                                                                                                |
|      | и психотропных веществах" (указать |                                                                                                                                                |
|      | при намерении выполнять работу     |                                                                                                                                                |
|      | (оказывать услугу по               |                                                                                                                                                |
|      | культивированию наркосодержащих    |                                                                                                                                                |
|      | растений), ранее не указанную в    |                                                                                                                                                |
|      | лицензии)                          |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.4 | Реквизиты документа,               | N платежного                                                                                                                                   |
|      | подтверждающего факт уплаты        | поручения __________________                                                                                                                   |
|      | государственной пошлины за         | Дата ______________                                                                                                                            |
|      | предоставление лицензии, либо иные | В размере __________                                                                                                                           |
|      | сведения, подтверждающие факт      |                                                                                                                                                |
|      | уплаты указанной государственной   |                                                                                                                                                |
|      | пошлины                            |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.  | __* в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии                                               |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.1 | Адрес (адреса) мест осуществления  | ______________________________________________________________                                                                                 |
|      | лицензируемого вида деятельности,  |      (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)                                                                              |
|      | на которых лицензиат прекращает    |                                                                                                                                                |
|      | деятельность.                      | _________________________________________________________                                                                                      |
|      | Выполняемые работы, оказываемые    |      _________________________________________________________________________                                                                 |
|      | услуги, составляющие деятельность  |      (указать работы и услуги)                                                                                                                 |
|      | по обороту наркотических средств,  |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений           |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.2 | Дата фактического прекращения      |                                                                                                                                                |
|      | деятельности по одному адресу или  |                                                                                                                                                |
|      | нескольким адресам мест            |                                                                                                                                                |
|      | осуществления деятельности,        |                                                                                                                                                |
|      | указанным в лицензии               |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.3 | Реквизиты документа,               | N платежного                                                                                                                                   |
|      | подтверждающего факт уплаты        | поручения __________________                                                                                                                   |
|      | государственной пошлины за         | Дата ______________                                                                                                                            |
|      | предоставление лицензии, либо иные | В размере __________                                                                                                                           |
|      | сведения, подтверждающие факт      |                                                                                                                                                |
|      | уплаты указанной государственной   |                                                                                                                                                |
|      | пошлины                            |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.  | __* в связи с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии                                     |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.1 | Выполняемые работы, оказываемые    | __________________________________________________________________________________                                                             |
|      | услуги, которые лицензиат          |      (указать работы и услуги)                                                                                                                 |
|      | прекращает исполнять при           | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)                                                                                   |
|      | осуществлении деятельности по      |                                                                                                                                                |
|      | обороту наркотических средств,     |                                                                                                                                                |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                                                                                                |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                                                                                                |
|      | наркосодержащих растений.          |                                                                                                                                                |
|      | Адрес (адреса) мест осуществления  |                                                                                                                                                |
|      | лицензируемого вида деятельности   |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.2 | Дата фактического прекращения      |                                                                                                                                                |
|      | лицензиатом выполнения указанных в |                                                                                                                                                |
|      | лицензии работ, услуг              |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.3 | Реквизиты документа,               | N платежного                                                                                                                                   |
|      | подтверждающего факт уплаты        | поручения __________________                                                                                                                   |
|      | государственной пошлины за         | Дата ______________                                                                                                                            |
|      | предоставление лицензии, либо иные | В размере __________                                                                                                                           |
|      | сведения, подтверждающие факт      |                                                                                                                                                |
|      | уплаты указанной государственной   |                                                                                                                                                |
|      | пошлины                            |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13.  | __* в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей                                                      |
|      |      (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.                                                                     |
|——————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13.1 | Выполняемые работы, оказываемые    |                         (Сведения о лицензиате)                         |                    (Новые сведения о лицензиате)                     |
|      | услуги, составляющие деятельность  | _________________________________________                               |  _________________________________________________________________   |
|      | по обороту наркотических средств,  |                                                                         |       (указать работы и услуги согласно приложению к Положению       |
|      | психотропных веществ и их          |                                                                         |        о лицензировании деятельности по обороту наркотических        |
|      | прекурсоров, культивированию       |                                                                         |   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию    |
|      | наркосодержащих растений           |                                                                         |                наркосодержащих растении, утвержденному               |
|      |                                    |                                                                         |          постановлением Правительства Российской Федерации           |
|      |                                    |                                                                         |                   от 22 декабря 2011 года N 1085)                    |
|      |                                    |                                                                         | ____________________________________________________________________ |
|      |                                    |                                                                         |      (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)    |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    | ________________________________________________                        |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      | Адрес (адреса) мест осуществления  |                                                                         |                                                                      |
|      | лицензируемого вида деятельности   |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|      |                                    |                                                                         |                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13.2 | Реквизиты документа,               | N платежного                                                                                                                                   |
|      | подтверждающего факт уплаты        | поручения __________________                                                                                                                   |
|      | государственной пошлины за         | Дата ______________                                                                                                                            |
|      | предоставление лицензии, либо иные | В размере __________                                                                                                                           |
|      | сведения, подтверждающие факт      |                                                                                                                                                |
|      | уплаты указанной государственной   |                                                                                                                                                |
|      | пошлины                            |                                                                                                                                                |
|——————|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
__* Нужное указать
     
в лице______________________________________________________________,
          (Ф.И.О.,должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________
__________________________________________________________________,(документ,
                      подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений.
     Достоверность представленных документов  подтверждаю. Обязуюсь  в
случае  преобразования, изменения  наименования  или адреса  (адресов)
места осуществления  лицензируемого вида деятельности  не позднее  чем
через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
                       этого юридического лица
     
______________________ 20___ г. ______________________
                              (подпись)
                                М. П.



                                                Приложение к заявлению

     Сведения, подтверждающие  соответствие  лицензиата   лицензионным
требованиям при  осуществлении деятельности  по обороту  наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию
 наркосодержащих растений на объекте по адресу:_______________________
__________________________________________________________________
     
     1. Сведения о документах, подтверждающих право собственности  или
иное  законное  основание использования  помещений  для  осуществления
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ.
     
|————|——————————————————|———————|————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| N  |  Вид документа   |  N,   |     Арендодатель/      | Срок действия/ |       Акт        |
|    |                  | дата  |      ссудодатель       |    наличие     | приема-передачи, |
|    |                  |       |                        |  регистрации   |       дата       |
|————|——————————————————|———————|————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 1. | Договор аренды   |       |                        |                |                  |
|————|——————————————————|———————|————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 2. | Договор          |       |                        |                |                  |
|    | субаренды        |       |                        |                |                  |
|————|——————————————————|———————|————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 3. | Договор          |       |                        |                |                  |
|    | безвозмездного   |       |                        |                |                  |
|    | пользования      |       |                        |                |                  |
|————|——————————————————|———————|————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 4. | Иное             |       |                        |                |                  |
|————|——————————————————|———————|——|———————————|—————————|—————————————|——|—————|————————————|
| N  |        Вид документа        |   Дата    | Регистрационный номер | Серия  |  N бланка  |
|    |                             |  выдачи   |                       |        |            |
|————|—————————————————————————————|———————————|———————————————————————|————————|————————————|
| 1. | Свидетельство о праве       |           |                       |        |            |
|    | собственности               |           |                       |        |            |
|————|—————————————————————————————|———————————|———————————————————————|————————|————————————|
| 2. | Свидетельство о праве       |           |                       |        |            |
|    | оперативного управления     |           |                       |        |            |
|————|—————————————————————————————|———————————|———————————————————————|————————|————————————|
| 3. | Свидетельство о праве       |           |                       |        |            |
|    | хозяйственного ведения      |           |                       |        |            |
|————|—————————————————————————————|———————————|———————————————————————|————————|————————————|
| 4. | Иное                        |           |                       |        |            |
|————|—————————————————————————————|———————————|———————————————————————|————————|————————————|
     
     2. Сведения   о   наличии   документов,   подтверждающих    право
собственности или иное  законное основание использования  оборудования
для  осуществления деятельности  по  обороту наркотических  средств  и
психотропных веществ.
     
|————|————————————————————|—————————————|——————————|——————————————————————|———————————————|
| N  |   Вид документа    | N документа |   Дата   |     Наименование     |  Количество   |
|    |                    |             |          |     оборудования     |               |
|————|————————————————————|—————————————|——————————|——————————————————————|———————————————|
| 1. | Товарная накладная |             |          |                      |               |
|————|————————————————————|—————————————|——————————|——————————————————————|———————————————|
| 2. | Счет-фактура       |             |          |                      |               |
|————|————————————————————|—————————————|——————————|——————————————————————|———————————————|
| 3. | Товарный чек       |             |          |                      |               |
|————|————————————————————|—————————————|——————————|——————————————————————|———————————————|
| 4. | Кассовый чек       |             |          |                      |               |
|————|————————————————————|—————————————|——————————|——————————————————————|———————————————|
| 5. | Иное               |             |          |                      |               |
|————|————————————————————|—————————————|——————————|——————————————————————|———————————————|
(заполнить нужное)

     3. Сведения о наличии заключения  органа по контролю за  оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений,   в   которых  осуществляется   деятельность   по   обороту
наркотических  средств,   психотропных  веществ   и  их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих  растений установленным требованиям  к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими  средствами
охраны.
     
|——————|—————————————————|—————————————————|—————————————|—————————————————————|——————————|
|  N   |  Вид документа  |  Наименование   | Дата выдачи |   Регистрационный   |  Серия,  |
|      |                 |     объекта     |             |        номер        |  номер   |
|      |                 |                 |             |                     |  бланка  |
|——————|—————————————————|—————————————————|—————————————|—————————————————————|——————————|
|  1.  | Заключение      |                 |             |                     |          |
|——————|—————————————————|—————————————————|—————————————|—————————————————————|——————————|
     
     4. Сведения    о   сертификате    специалиста,    подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения
юридического  лица,  расположенного  по  новому  адресу,  на   котором
планируется  к  осуществлению деятельность  по  обороту  наркотических
средств и психотропных веществ.
     
|————|——————————|———————————|—————————————————|—————————————————————————|——————————————————————|—————————————————|
| N  |  Ф.И.О.  | Должность |   Сведения об   |       Сведения о        | Сведения о повышении |   Сведения о    |
|    |          |           |   образовании   |    профессиональной     |     квалификации     |     наличии     |
|    |          |           |  специалистов   |       подготовке        |                      |   документа,    |
|    |          |           |                 |    (переподготовке)     |                      | подтверждающего |
|    |          |           |                 |                         |                      |  смену фамилии  |
|    |          |           |                 |                         |                      | (если имеется)  |
|————|——————————|———————————|—————————————————|—————————————————————————|——————————————————————|—————————————————|
| 1  |    2     |     3     |        4        |            5            |          6           |        7        |
|————|——————————|———————————|—————————————————|—————————————————————————|——————————————————————|—————————————————|
| 1  |    2     |     3     |        4        |            5            |          6           |        7        |
|————|——————————|———————————|—————————————————|—————————————————————————|——————————————————————|—————————————————|
|    |          |           | данные диплома  | данные сертификата      | данные свидетельства | Свидетельство о |
|    |          |           | (кем и когда    | (кем и когда выдан,     | о повышении          | браке (кем и    |
|    |          |           | выдан, серия,   | серия, регистрационный  | квалификации         | когда выдано,   |
|    |          |           | регистрационный | N, специальность,       | (кем и когда выдан,  | серия,          |
|    |          |           | N,              | действителен до)        | серия,               | регистрационный |
|    |          |           | специальность)  |                         | регистрационный N,   | N)              |
|    |          |           |                 |                         | название цикла       |                 |
|    |          |           |                 |                         | последнего           |                 |
|    |          |           |                 |                         | усовершенствования   |                 |
|    |          |           |                 |                         | по заявляемому виду  |                 |
|    |          |           |                 |                         | деятельности,        |                 |
|    |          |           |                 |                         | количество часов)    |                 |
|————|——————————|———————————|—————————————————|—————————————————————————|——————————————————————|—————————————————|
| 1  |          |           |                 |                         |                      |                 |
|————|——————————|———————————|—————————————————|—————————————————————————|——————————————————————|—————————————————|



                                                          Приложение 4
                                                   к административному
                                                 регламенту исполнения
                                       Департаментом здравоохранения и
                                        социального развития Орловской
                                     области государственной услуги по
                                           лицензированию деятельности
                                     по обороту наркотических средств,
                                                психотропных веществ и
                                       их прекурсоров, культивированию
                                     наркосодержащих растений (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                        внесенных в списки I, II и III
                                        перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                                      подлежащих контролю в Российской
                               Федерации, за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                       органами исполнительной власти,
                                     государственными академиями наук)

              Опись документов (для получения лицензии)
   на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                               растений

     Настоящим удостоверяется,
что___________________________________________________________________
   (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
     
     в лице         представителя         соискателя          лицензии
(лицензиата)__________________________________________________________
     
     представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и
социального развития Орловской области  принял от соискателя  лицензии
(лицензиата)  "____"  _____________________ 20  ___  г.  нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
     
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
| N  |                                                                                     Наименование документа                                                                                      |Количество |Количество |
|    |                                                                                                                                                                                                 |  листов   | страниц   |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
| 1  |                                                                                               2                                                                                                 |    3      |    4      |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|1.  |Заявление*                                                                                                                                                                                       |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|2.  |Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*                                                                                                  |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
| 1  |                                                                                               2                                                                                                 |    3      |    4      |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|3.  |Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**                                                                               |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|4.  |Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для           |           |           |
|    |осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не  |           |           |
|    |зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*                                                                                                   |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|5.  |Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для           |           |           |
|    |осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые     |           |           |
|    |зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**                                                                                                  |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|6.  |Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для         |           |           |
|    |осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*                                       |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|7.  |Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при  |           |           |
|    |осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в - перечней, прекурсоров, внесенных в перечня, и наркосодержащих растений*                                        |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|8.  |Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в   |           |           |
|    |соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в и перечня, или культивируемым            |           |           |
|    |наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*                                                                                                     |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|9.  |Копия я органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом            |           |           |
|    |наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений         |           |           |
|    |инженерно-техническими средствами охраны**                                                                                                                                                       |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|10. |Копия органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к   |           |           |
|    |наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в прекурсорам, или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести,     |           |           |
|    |тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием               |           |           |
|    |наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**                                                                                           |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|11. |Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ             |           |           |
|    |непосредственно к прекурсорам, непогашенной или                                                                                                                                                  |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|    |неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их        |           |           |
|    |прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации**                                                             |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|12. |Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в - перечней, прекурсоров, внесенных в перечня, а также о    |           |           |
|    |квалификации фармацевтических и медицинских работников*                                                                                                                                          |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|13. |Доверенность                                                                                                                                                                                     |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
|14. |Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по усмотрению заявителя (указать):______________________________________                                                   |           |           |
|    |________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |           |           |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|
      * Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен  представить
самостоятельно
     ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
     собственной инициативе
     
     Документы сдал
     соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии
     Дата__________________________
     
     ____________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)
     _____________________________________________________________
                       (реквизиты доверенности)
     
                                М. П.
     
     Документы приняло
     должностное лицо лицензирующего органа
     Дата__________________________
     
     ___________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)
                    Входящий N___________________


                                М. П.



                                                          Приложение 5
                                                   к административному
                                                 регламенту исполнения
                                       Департаментом здравоохранения и
                                        социального развития Орловской
                                     области государственной услуги по
                                           лицензированию деятельности
                                     по обороту наркотических средств,
                                                психотропных веществ и
                                       их прекурсоров, культивированию
                                     наркосодержащих растений (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                        внесенных в списки I, II и III
                                        перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                                      подлежащих контролю в Российской
                               Федерации, за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                       органами исполнительной власти,
                                     государственными академиями наук)

                           Опись документов
 для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(правопреемник)_______________________________________________________
                      (наименование лицензиата)
     в лице
__________________________________________________________________
     
     представил в лицензирующий орган - Департамент здравоохранения  и
социального развития Орловской  области - нижеследующие документы  для
переоформления  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  обороту
наркотических  средств,   психотропных  веществ   и  их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
     
     I. В связи с:
     __* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     __* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     __* изменением наименования юридического лица;
     __* изменением адреса места нахождения юридического лица;
     __* изменением  адреса  места  осуществления  юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности;
     __* прекращением  деятельности по  одному  адресу или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     
     __* прекращением  деятельности  выполняемых работ  и  оказываемых
услуг, составлющих лицензируемый вид деятельности;
     __* истечением   срока   действия  лицензии(лицензий)   на   виды
деятельности,   наименования   которых  изменены,   не   содержащей(не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
     * нужное указать

|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|N  |                Наименование документа                 | Количество   |Количество  |
|   |                                                       |   листов     |  страниц   |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|1  |Заявление о переоформлении лицензии*                   |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|2  |Оригинал действующей лицензии*                         |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|3  |Копия документа, подтверждающего оплату                |              |            |
|   |государственной пошлины за переоформление              |              |            |
|   |лицензирующим органом лицензии**                       |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|4  |Доверенность                                           |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|

     II. В связи с:
     __* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
     
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|N  |                Наименование документа                 | Количество   |Количество  |
|   |                                                       |   листов     |  страниц   |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|1  |                          2                            |      3       |     4      |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|1. |Заявление о переоформлении лицензии*                   |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|2. |Оригинал действующей лицензии*                         |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|3. |Копия документа, подтверждающего оплату                |              |            |
|   |государственной пошлины за переоформление              |              |            |
|   |лицензирующим органом лицензии**                       |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|4. |Копии документов, которые подтверждают наличие у       |              |            |
|   |соискателя лицензии на праве собственности или на ином |              |            |
|   |законном основании соответствующих установленным       |              |            |
|   |требованиям и необходимых для осуществления            |              |            |
|   |деятельности по обороту наркотических средств,         |              |            |
|   |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию |              |            |
|   |наркосодержащих растений оборудования*                 |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|5. |Копии документов, которые подтверждают наличие у       |              |            |
|   |соискателя лицензии на праве собственности или на ином |              |            |
|   |законном основании соответствующих установленным       |              |            |
|   |требованиям и необходимых для осуществления            |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|   |деятельности по обороту наркотических средств,         |              |            |
|   |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию |              |            |
|   |наркосодержащих растений помещений, земельных          |              |            |
|   |участков, права на которые не зарегистрированы в       |              |            |
|   |Едином государственном реестре прав на недвижимое      |              |            |
|   |имущество и сделок с ним*                              |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|6. |Копии документов, которые подтверждают наличие у       |              |            |
|   |соискателя лицензии на праве собственности или на ином |              |            |
|   |законном основании соответствующих установленным       |              |            |
|   |требованиям и необходимых для осуществления            |              |            |
|   |деятельности по обороту наркотических средств,         |              |            |
|   |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию |              |            |
|   |наркосодержащих растений помещений, земельных          |              |            |
|   |участков, права на которые зарегистрированы в Едином   |              |            |
|   |государственной реестре прав на недвижимое имущество и |              |            |
|   |сделок с ним**                                         |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|7. |Копия я органов по контролю за оборотом наркотических  |              |            |
|   |средств и психотропных веществ о соответствии объектов |              |            |
|   |и помещений, в которых осуществляются деятельность,    |              |            |
|   |связанная с оборотом наркотических средств,            |              |            |
|   |психотропных веществ и внесенных в прекурсоров, и      |              |            |
|   |(или) культивирование наркосодержащих растений,        |              |            |
|   |установленным требованиям к оснащению этих объектов и  |              |            |
|   |помещений инженерно-техническими средствами охраны**   |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|8. |Копия сертификата специалиста, подтверждающего         |              |            |
|   |соответствующую профессиональную подготовку            |              |            |
|   |руководителя подразделения юридического лица,          |              |            |
|   |расположенного по новому адресу, при осуществлении     |              |            |
|   |оборота наркотических средств и психотропных веществ,  |              |            |
|   |внесенных в списки                                     |              |            |
|   |I- перечней, прекурсоров, внесенных в перечня, и       |              |            |
|   |наркосодержащих растений**                             |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|9. |Доверенность                                           |              |            |
|———|———————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
     * Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен   представить
самостоятельно.
     ** Документы, которые соискатель  лицензии вправе представить  по
собственной инициативе.
     
     III. В связи с:
     __* изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый вид  деятельности,  ранее не  указанных  в
лицензии;

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|N  |                                                  Наименование документа                                                    | Количество   | Страницы   |
|   |                                                                                                                            |   листов     |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|1  |                                                             2                                                              |      3       |     4      |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|1  |Заявление о переоформлении лицензии*                                                                                        |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|2  |Оригинал действующей лицензии*                                                                                              |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|3  |Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**          |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|4  |Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  |              |            |
|   |соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,  |              |            |
|   |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*                               |              |            |
|   |(представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не     |              |            |
|   |указанную в лицензии)                                                                                                       |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|5  |Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  |              |            |
|   |соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,    |              |            |
|   |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на     |              |            |
|   |которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*                   |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|   |(представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не     |              |            |
|   |указанную в лицензии)                                                                                                       |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|   |Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  |              |            |
|   |соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,    |              |            |
|   |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на     |              |            |
|   |которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**                    |              |            |
|   |(представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не     |              |            |
|   |указанную в лицензии)                                                                                                       |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|7  |Копия я органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в |              |            |
|   |которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в         |              |            |
|   |прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и        |              |            |
|   |помещений инженерно-техническими средствами охраны**(представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по    |              |            |
|   |культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)                                                    |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|9  |Доверенность                                                                                                                |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|10 |Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по усмотрению                                         |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|1  |                                                             2                                                              |      3       |     4      |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
|   |перечень, представляемые по усмотрению перечень, представляемые по усмотрению заявителя (указать):________________________  |              |            |
|   |___________________________________________________________________________________________________________________________ |              |            |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|————————————|
     * Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно
     ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
     собственной инициативе
     
     Документы сдал
     соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии
     Дата__________________________
     
     ____________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)
     ____________________________________________________________
                       (реквизиты доверенности)
     
                                М. П.
     
     
     
     Документы приняло
     должностное лицо лицензирующего органа
     Дата__________________________
     
     ___________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)
                    Входящий N___________________

                                М. П.



                                                          Приложение 6
                                                   к административному
                                                 регламенту исполнения
                                       Департаментом здравоохранения и
                                        социального развития Орловской
                                     области государственной услуги по
                                           лицензированию деятельности
                                     по обороту наркотических средств,
                                                психотропных веществ и
                                       их прекурсоров, культивированию
                                     наркосодержащих растений (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                        внесенных в списки I, II и III
                                        перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                                      подлежащих контролю в Российской
                               Федерации, за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                       органами исполнительной власти,
                                     государственными академиями наук)

                            В Департамент
                          здравоохранения и
                         социального развития
                          Орловской области
     
                    Полное наименование заявителя
     
 Исх. N _______________________ от ___________________________20__ г.
     
                              Заявление
              о предоставлении дубликата/копии лицензии
   на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                               растений
     _____________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
                           предпринимателя)
     ____________________________________________________________
      (местонахождение юридического лица/ адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его
                              личность)
    _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
 лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
             регистрации индивидуального предпринимателя)
    _____________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

     
     просит предоставить  дубликат/копию  лицензии  на   осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих  растений,  выданной
__________________________________________________________________.
                 (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии______________________________
     
     
     _____________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     
     ______________________ 20___ г. ______________________
                              (подпись)
                                М. П.



                                                          Приложение 7
                                                   к административному
                                                 регламенту исполнения
                                       Департаментом здравоохранения и
                                        социального развития Орловской
                                     области государственной услуги по
                                           лицензированию деятельности
                                     по обороту наркотических средств,
                                                психотропных веществ и
                                       их прекурсоров, культивированию
                                     наркосодержащих растений (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                        внесенных в списки I, II и III
                                        перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                                      подлежащих контролю в Российской
                               Федерации, за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                       органами исполнительной власти,
                                     государственными академиями наук)

                          Опись документов,
     необходимых для представления дубликата (копии) лицензии на
     осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                               растений

     Настоящим удостоверяется, что_________________________________,
    _____________________________________________________________
                          (Ф.И.О. полностью)
     лицензиат (его представитель)
______________________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)

     представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и
социального развития Орловской области - принял ______________________
20__г. за   N________________________  нижеследующие   документы   для
получения дубликата лицензии на осуществление деятельности по  обороту
наркотических  средств,   психотропных  веществ   и  их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
     
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| N  |                      Наименование документа                       | Количество   |
|    |                                                                   |   листов     |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| 1  |                                2                                  |      3       |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| 1  |Заявление о получении дубликата лицензии*                          |              |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| 2  |Оригинал действующей лицензии* (в случае, если имеется)            |              |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| 1  |                                2                                  |      3       |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| 3  |Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за         |              |
|    |предоставление лицензирующим органом дубликата лицензии **         |              |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| 4  |Доверенность                                                       |              |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
     * Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен   представить
самостоятельно.
     ** Документы, которые соискатель  лицензии вправе представить  по
собственной инициативе.
     Документы сдал
     соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии
     Дата__________________________
     
     ____________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)
     _____________________________________________________________
                       (реквизиты доверенности)
     
                                М. П.
     
     Документы приняло
     должностное лицо лицензирующего органа
     Дата__________________________
     
     ___________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)
                    Входящий N___________________

                                М. П.


     
                                                          Приложение 8
                                                   к административному
                                                 регламенту исполнения
                                       Департаментом здравоохранения и
                                        социального развития Орловской
                                     области государственной услуги по
                                           лицензированию деятельности
                                     по обороту наркотических средств,
                                                психотропных веществ и
                                       их прекурсоров, культивированию
                                     наркосодержащих растений (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                        внесенных в списки I, II и III
                                        перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                                      подлежащих контролю в Российской
                               Федерации, за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                       органами исполнительной власти,
                                     государственными академиями наук)
     
                            В Департамент
                          здравоохранения и
                         социального развития
                          Орловской области
     
     Регистрационный номер: _______________________________________
от________________
                 (заполняется лицензирующим органом)
     
                             Уведомление
    о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических
   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
       наркосодержащих растений на территории Орловской области
     
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| N  |                                                        | Сведения о лицензиате |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование    |                       |
|    | юридического лица                                      |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (если       |                       |
|    | имеется)                                               |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (если         |                       |
|    | имеется)                                               |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 4. | Местонахождение юридического лица (с указанием         |                       |
|    | почтового индекса)                                     |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 5. | Почтовый адрес лицензиата                              |                       |
|    | (с указанием почтового индекса)                        |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 1  |                           2                            |           3           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 6. | Дата предполагаемого начала осуществления деятельности |                       |
|    | по обороту наркотических средств и психотропных        |                       |
|    | веществ на территории Орловской области                |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 7. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата       | Согласно приложению   |
|    | лицензионным требованиям                               | на _____ листах к     |
|    |                                                        | заявлению             |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 8. | Контактный телефон, факс                               |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 9. | Адрес электронной почты                                |                       |
|    | (при наличии)                                          |                       |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
     
     в
лице____________________________________________________________,
 (Ф.И.О. должность руководителя юридического лица или индивидуального
                           предпринимателя)
     действующего на основании
_________________________________________________________________
              (документ, подтверждающий его полномочия)
     уведомляет о  намерении  осуществлять  деятельность  по   обороту
наркотических  средств,   психотропных  веществ   и  их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений  на  территории   Орловской
области.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.
    _____________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
                       этого юридического лица)
     
     ______________________ 20___ г . _______________________________
                              (подпись)

                                М. П.



                                                            Приложение
                                                         к уведомлению

     Сведения, подтверждающие  соответствие  лицензиата   лицензионным
требованиям при  осуществлении деятельности  по обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений на объекте по адресу:________________________
     _____________________________________________________________
     1. Сведения о документах, подтверждающих право собственности  или
иное  законное  основание использования  помещений  для  осуществления
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ.
     
|————|——————————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| N  |      Вид документа       |  N,   |      Арендодатель/ссудодатель       | Срок действия/ |       Акт        |
|    |                          | дата  |                                     |    наличие     | приема-передачи, |
|    |                          |       |                                     |  регистрации   |       дата       |
|————|——————————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 1. | Договор аренды           |       |                                     |                |                  |
|————|——————————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 2. | Договор субаренды        |       |                                     |                |                  |
|————|——————————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 3. | Договор безвозмездного   |       |                                     |                |                  |
|    | пользования              |       |                                     |                |                  |
|————|——————————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|————————————————|——————————————————|
| 4. | Иное                     |       |                                     |                |                  |
|————|——————————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|————————————————|——————————————————|

|————|————————————————————————————|——————————|—————————————————————|————————|———————————|
| N  |       Вид документа        |   Дата   |   Регистрационный   | Серия  | N бланка  |
|    |                            |  выдачи  |        номер        |        |           |
|————|————————————————————————————|——————————|—————————————————————|————————|———————————|
| 1. | Свидетельство о праве      |          |                     |        |           |
|    | собственности              |          |                     |        |           |
|————|————————————————————————————|——————————|—————————————————————|————————|———————————|
| 2. | Свидетельство о праве      |          |                     |        |           |
|    | оперативного управления    |          |                     |        |           |
|————|————————————————————————————|——————————|—————————————————————|————————|———————————|
| 3. | Свидетельство о праве      |          |                     |        |           |
|    | хозяйственного ведения     |          |                     |        |           |
|————|————————————————————————————|——————————|—————————————————————|————————|———————————|
| 4. | Иное                       |          |                     |        |           |
|————|————————————————————————————|——————————|—————————————————————|————————|———————————|

     2. Сведения   о   наличии   документов,   подтверждающих    право
собственности или иное  законное основание использования  оборудования
для осуществления лицензируемого вида деятельности.
     
|———|——————————————————————————|——————————————|———————|——————————————————|——————————————|
| N |      Вид документа       | N документа  | Дата  |   Наименование   |  Количество  |
|   |                          |              |       |   оборудования   |              |
|———|——————————————————————————|——————————————|———————|——————————————————|——————————————|
| 1 | Товарная накладная       |              |       |                  |              |
|———|——————————————————————————|——————————————|———————|——————————————————|——————————————|
| 2 | Счет-фактура             |              |       |                  |              |
|———|——————————————————————————|——————————————|———————|——————————————————|——————————————|
| 3 | Товарный чек             |              |       |                  |              |
|———|——————————————————————————|——————————————|———————|——————————————————|——————————————|
| 4 | Кассовый чек             |              |       |                  |              |
|———|——————————————————————————|——————————————|———————|——————————————————|——————————————|
| 5 | Иное                     |              |       |                  |              |
|———|——————————————————————————|——————————————|———————|——————————————————|——————————————|
     3. Сведения о наличии заключения  органа по контролю за  оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений,   в   которых  осуществляется   деятельность   по   обороту
наркотических  средств,   психотропных  веществ   и  их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям  к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими  средствами
охраны.
|———|———————————————————|——————————————————|——————————|——————————————————————|——————————|
| N |   Вид документа   |   Наименование   |   Дата   |   Регистрационный    |  Серия,  |
|   |                   |     объекта      |  выдачи  |        номер         |  номер   |
|   |                   |                  |          |                      |  бланка  |
|———|———————————————————|——————————————————|——————————|——————————————————————|——————————|
| 1 | Заключение        |                  |          |                      |          |
|———|———————————————————|——————————————————|——————————|——————————————————————|——————————|
     
     4. Сведения    о    сертификате    специалиста,    подтверждающие
соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения
юридического  лица,  расположенного  по  новому  адресу,  на   котором
планируется к осуществлению лицензируемый вид деятельности.
|———|——————————|———————————————|—————————————————|—————————————————————————|———————————————————————|—————————————————|
| N |  Ф.И.О.  |   Должность   |   Сведения об   |       Сведения о        | Сведения о повышении  |   Сведения о    |
|   |          |               |   образовании   |    профессиональной     |     квалификации      |     наличии     |
|   |          |               |  специалистов   |       подготовке        |                       |   документа,    |
|   |          |               |                 |    (переподготовке)     |                       | подтверждающего |
|   |          |               |                 |                         |                       |  смену фамилии  |
|   |          |               |                 |                         |                       | (если имеется)  |
|———|——————————|———————————————|—————————————————|—————————————————————————|———————————————————————|—————————————————|
|   |          |               | данные диплома  |   данные сертификата    | данные свидетельства  | Свидетельство о |
|   |          |               |  (кем и когда   |   (кем и когда выдан,   |      о повышении      |  браке (кем и   |
|   |          |               |  выдан, серия,  | серия, регистрационный  |     квалификации      |  когда выдано,  |
|   |          |               | регистрационный |    N, специальность,    |  (кем и когда выдан,  |     серия,      |
|   |          |               |       N,        |    действителен до)     |        серия,         | регистрационный |
|   |          |               | специальность)  |                         |  регистрационный N,   |       N)        |
|   |          |               |                 |                         |    название цикла     |                 |
|   |          |               |                 |                         |      последнего       |                 |
|   |          |               |                 |                         | усовершенствования по |                 |
|   |          |               |                 |                         |   заявляемому виду    |                 |
|   |          |               |                 |                         |     деятельности,     |                 |
|   |          |               |                 |                         |   количество часов)   |                 |
|———|——————————|———————————————|—————————————————|—————————————————————————|———————————————————————|—————————————————|
| 1 |          |               |                 |                         |                       |                 |
|———|——————————|———————————————|—————————————————|—————————————————————————|———————————————————————|—————————————————|