Указ Губернатора Орловской области от 30.08.2012 № 355

 











  Перечень работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

  __________________________________________________________________
     (н6аименование юридического лица или Ф6И6О6 индивидуального
                           предпринимателя)

По адресу(ам) мест(а) осуществления медицинской деятельности:
__________________________________________________________________
   6(указываю тся для каждого территориально-6обособленного объекта
                              отдельно)
     
|————————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|   N    |       Работы (услуги), выполняемые       |           Примечание            |
|————————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|        |                                          |                                 |
|————————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
 
 ____ __________ 20___ г.

Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель

М.П.
     
     
    Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
        требованиям при осуществлении медицинской деятельности
                        на объекте по адресу:
 __________________________________________________________

1.
  Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное
     законное основание использования помещений для осуществления
                       медицинской деятельности

|————|———————————————————|————————|————————————————|——————————————————————|——————————————————|
| N  |   Вид документа   |   N,   | Арендодатель/  |    Срок действия/    |       Акт        |
|    |                   |  дата  |  ссудодатель   | наличие регистрации  | приема-передачи, |
|    |                   |        |                |                      |       дата       |
|————|———————————————————|————————|————————————————|——————————————————————|——————————————————|
| 1. | Договор аренды    |        |                |                      |                  |
|————|———————————————————|————————|————————————————|——————————————————————|——————————————————|
| 2. | Договор субаренды |        |                |                      |                  |
|————|———————————————————|————————|————————————————|——————————————————————|——————————————————|
| 3. | Договор           |        |                |                      |                  |
|    | безвозмездного    |        |                |                      |                  |
|    | пользования       |        |                |                      |                  |
|————|———————————————————|————————|————————————————|——————————————————————|——————————————————|
| 4. | Иное              |        |                |                      |                  |
|————|———————————————————|————————|————————————————|——————————————————————|——————————————————|

|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|———————————|
| N  |       Вид документа        |  Дата выдачи  |  Регистрационный  | Серия | N блан-ка |
|    |                            |               |       номер       |       |           |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|———————————|
| 1. | Свидетельство о праве      |               |                   |       |           |
|    | собственности              |               |                   |       |           |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|———————————|
| 2. | Свидетельство о праве      |               |                   |       |           |
|    | оперативного управления    |               |                   |       |           |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|———————————|
| 3. | Свидетельство о праве      |               |                   |       |           |
|    | хозяйственного ведения     |               |                   |       |           |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|———————————|
| 4. | Иное                       |               |                   |       |           |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|———————————|


 ____ __________ 20___ г.

Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель

М.П.


2.
  Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
    помещений требованиям санитарных правил на объекте по адресу:
  __________________________________________________________________

|————|————————————————|———————————————————————|————————|———————————————————|——————————|
| N  | Вид документа  | Перечень разрешенных  |  Дата  |  Регистрационный  |  Серия,  |
|    |                |     работ (услуг)     | выдачи |       номер       |  номер   |
|    |                |                       |        |                   |  бланка  |
|————|————————————————|———————————————————————|————————|———————————————————|——————————|
| 1. | Заключение     | Работы, услуги,       |        |                   |          |
|    |                | выполняемые           |        |                   |          |
|————|————————————————|———————————————————————|————————|———————————————————|——————————|
 
 ____ __________ 20___ г.
 
 Руководитель _______________ _____________________
 организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
 индивидуальный
 предприниматель

 М.П.

 
3.
 Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности
          или ином законном основании оборудования и другого
материально-технического оснащения и соответствие медицинской техники
           установленным требованиям на объекте по адресу:
 ________________________________________________________________________________________________
|—————|———————|——————————————————————|————————————|————————————————|——————————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|     | Виды  |     Наименование     |    Год     | Год постановки | % износа |       Регистрационные удостоверения        |    Сертификаты     |  Находится на   |    Реквизиты    |
|  N  | работ | медицинской техники  |  выпуска   |    на учет     |          |                                            |    соответствия    |   техническом   |   документа,    |
|     |   и   |                      |            | (приобретения, |          |                                            |                    |  обслуживании   | подтвержда-ющие |
|     | услуг |                      |            | аренды и т.д.) |          |                                            |                    | (указать номер  |      право      |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    | договора, срок  | собствен-ности  |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    |  его действия,  |    или иное     |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    |       акт       |    законное     |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    |  технического   |    основание    |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    |    контроля     | использова-ния  |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    |    (указать     |  оборудования   |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    |    реквизиты    | (вид документа, |
|     |       |                      |            |                |          |                                            |                    |   документа)    |  номер, дата)   |
|—————|———————|——————————————————————|————————————|————————————————|——————————|—————————|—————————————|————————————————————|———————|————————————||————————————————|—|———————————————|
|     |       |                      |            |                |          |  номер  |    срок     |   производитель    | номер |    срок     |                  |               |
|     |       |                      |            |                |          |         |  действия   |  (фирма, страна)   |       |  действия   |                  |               |
|—————|———————|——————————————————————|————————————|————————————————|——————————|—————————|—————————————|————————————————————|———————|—————————————|——————————————————|———————————————|
|  1  |   2   |          3           |     4      |       5        |    6     |    7    |      8      |         9          |  10   |     11      |        12        |      13       |
|—————|———————|——————————————————————|————————————|————————————————|——————————|—————————|—————————————|————————————————————|———————|—————————————|——————————————————|———————————————|
|     |       |                      |            |                |          |         |             |                    |       |             |                  |               |
|—————|———————|——————————————————————|————————————|————————————————|——————————|—————————|—————————————|————————————————————|———————|—————————————|——————————————————|———————————————|
 ____ __________ 20___ г.

 Руководитель организации/ _______________ _____________________
 индивидуальный 6(подпись)6Ф.И.О.
 предприниматель

 М. П.
     Медицинский инструментарий, предметы медицинского назначения

|————————————————————————|—————————————————————————————|————————————————————————————————|
|   Виды работ и услуг   |  Наименование, количество   |      Реквизиты документа,      |
|                        |                             |      подтверждающие право      |
|                        |                             |         собственности          |
|                        |                             |  или иное законное основание   |
|                        |                             |         использования          |
|                        |                             |  (вид документа, номер, дата)  |
|————————————————————————|—————————————————————————————|————————————————————————————————|
|                        |                             |                                |
|————————————————————————|—————————————————————————————|————————————————————————————————|
 
 ____ __________ 20___ г.
 
 Руководитель _______________ _____________________
 организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
 индивидуальный
 предприниматель

 М.П.

 
            Укомплектованность мягким и твердым инвентарем

|——————————————|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| Виды работ и |     Наименование,      |   Реквизиты документа, подтверждающие право   |
|    услуг     |       количество       |                 собственности                 |
|              |                        |   или иное законное основание использования   |
|              |                        |         (вид документа, номер, дата)          |
|——————————————|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|              | мягкий инвентарь:      |                                               |
|              | 1.                     |                                               |
|              | 2.                     |                                               |
|——————————————|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|              | твердый инвентарь:     |                                               |
|              | 1.                     |                                               |
|              | 2.                     |                                               |
|——————————————|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
____ __________ 20___ г.
 
Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель

М.П.
4. Реквизиты документов о квалификации руководителя юридического лица
    либо заместителя руководителя, либо руководителя структурного
 подразделения, а также работников юридического лица, осуществляющих
  медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ на
                          объекте по адресу:
___________________________________________________________________________________________________
|————————————————|————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  Наименование  | Ф.И.О. врачей, |                                          Сведения об образовании                                           |
| работ и услуг  |  медицинских   |     (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного     |
|                |     сестер     | заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5  |
|                |                |    лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи,    |
|                |                |                                               специальность)                                               |
|————————————————|————————————————|——————————————|———————————————|——————————————————|———————————————————————|————————————————|—————————————————|
|                |                |  диплом об   |  интернатура  |  специализация   |  усовершенствование,  |   катего-рия   |   стаж работы   |
|                |                | образовании  |               |                  |      сертификат       |                |      (для       |
|                |                |              |               |                  |                       |                | руководителей/  |
|                |                |              |               |                  |                       |                | заместителей и  |
|                |                |              |               |                  |                       |                |       ИП)       |
|————————————————|————————————————|——————————————|———————————————|——————————————————|———————————————————————|————————————————|—————————————————|
|                |                |              |               |                  |                       |                |                 |
|————————————————|————————————————|——————————————|———————————————|——————————————————|———————————————————————|————————————————|—————————————————|













____ __________ 20___ г.
 
 Руководитель _______________ _____________________
 организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
 индивидуальный
 предприниматель
 М.П.

 
 Приложение 4
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                            государственным
                           академиям наук)

                           Опись документов

 Настоящим удостоверяется, что ________________________________
__________________________________________________________________,
  6(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии ____________________________,
           6(Ф. И. О., должность)действующего на основании
              _________________________________________
 _______________________________________________________, представил,
                 6документ, подтверждающий полномочия
а лицензирующий  орган  - Департамент  здравоохранения  и  социального
развития Орловской области принял от соискателя лицензии ____________
___ __________ 201__ г. N__________________________, нижеследующие
документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:



|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|   N   |            Наименование документа             |  Кол-во  |   Дополнительно    |
|       |                                               |  листов  |    представлено    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  1.   | Заявление о предоставлении лицензии на        |          |                    |
|       | осуществление медицинской деятельности с      |          |                    |
|       | указанием заявляемых работ (услуг)            |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  2.   | Копии учредительных документов,               |          |                    |
|       | засвидетельствованные нотариально             |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  3.   | Копия выданного в установленном порядке       |          |                    |
|       | санитарно-эпидемиологического заключения о    |          |                    |
|       | соответствии санитарным правилам зданий,      |          |                    |
|       | строений, сооружений и (или) помещений,       |          |                    |
|       | необходимых для выполнения соискателем        |          |                    |
|       | лицензии заявленных работ (услуг)             |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  4.   | Копии документов об образовании               |          |                    |
|       | (послевузовском профессиональном образовании, |          |                    |
|       | повышении квалификации) и документов,         |          |                    |
|       | подтверждающих стаж работы руководителя       |          |                    |
|       | юридического лица или его заместителя; копии  |          |                    |
|       | документов об образовании (послевузовском,    |          |                    |
|       | дополнительном профессиональном образовании,  |          |                    |
|       | повышении квалификации) специалистов,         |          |                    |
|       | состоящих в штате соискателя лицензии или     |          |                    |
|       | привлекаемых им на законном основании для     |          |                    |
|       | осуществления работ (услуг); копии документов |          |                    |
|       | об образовании (послевузовском,               |          |                    |
|       | дополнительном профессиональном образовании,  |          |                    |
|       | повышении квалификации) и документов,         |          |                    |
|       | подтверждающих стаж работы индивидуального    |          |                    |
|       | предпринимателя, связанный с выполнением      |          |                    |
|       | работ (услуг)                                 |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  5.   | Копии документов, подтверждающих наличие у    |          |                    |
|       | соискателя лицензии на праве собственности    |          |                    |
|       | или ином законном основании зданий,           |          |                    |
|       | помещений, необходимых для осуществления      |          |                    |
|       | медицинской деятельности                      |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  6.   | Копии документов, подтверждающих наличие у    |          |                    |
|       | соискателя лицензии на праве собственности    |          |                    |
|       | или ином законном основании медицинских       |          |                    |
|       | изделий и другого материально-технического    |          |                    |
|       | оснащения, необходимых для осуществления      |          |                    |
|       | медицинской деятельности                      |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  7.   | Копии регистрационных удостоверений и         |          |                    |
|       | сертификатов соответствия на используемую     |          |                    |
|       | медицинскую технику                           |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  8.   | Копии документов об образовании и             |          |                    |
|       | квалификации работников соискателя лицензии,  |          |                    |
|       | осуществляющих техническое обслуживание       |          |                    |
|       | медицинской техники, или договора с           |          |                    |
|       | организацией, имеющей лицензию на             |          |                    |
|       | осуществление этого вида деятельности         |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|
|  9.   | Доверенность на лицо, представляющее          |          |                    |
|       | документы на предоставление лицензии (в       |          |                    |
|       | случае необходимости)                         |          |                    |
|———————|———————————————————————————————————————————————|——————————|————————————————————|

                  Документы сдал: Документы принял:
       ___________________________ ____________________________
     6( Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)6
                             6М6П5 6М6П5

Представитель соискателя лицензии
по доверенности
N: _________________
от: _____ ___________ 20__ г.
                             Приложение 5
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)
 
                           Опись документов

 Настоящим удостоверяется, что _________________________________
__________________________________________________________________,
 6(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата _____________________________________,
6(Ф. И. О., должность)
  действующего на основании _________________________________________
 _______________________________________________________, представил,
                6(документ, подтверждающий полномочия)
а лицензирующий  орган  - Департамент  здравоохранения  и  социального
развития Орловской области принял от лицензиата _____________________
___ __________  20__   г.  N__________________________   нижеследующие
документы  для переоформления  лицензии  на осуществление  медицинской
деятельности:

                                  2

|——————|———————————————————————————————————————————|———————————|————————————————————————|
|  N   |          Наименование документа           |  Кол-во   |     Дополнительно      |
|      |                                           |  листов   |      представлено      |
|——————|———————————————————————————————————————————|———————————|————————————————————————|
|  1.  | Заявление о переоформлении лицензии на    |           |                        |
|      | осуществление медицинской деятельности    |           |                        |
|——————|———————————————————————————————————————————|———————————|————————————————————————|
|  2.  | Оригинал действующей лицензии             |           |                        |
|——————|———————————————————————————————————————————|———————————|————————————————————————|
|  3.  | Доверенность на лицо, представляющее      |           |                        |
|      | документы на переоформление лицензии (в   |           |                        |
|      | случае необходимости)                     |           |                        |
|——————|———————————————————————————————————————————|———————————|————————————————————————|

                  Документы сдал: Документы принял:
         _______________________ ___________________________
     6(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)6
                             6М6П5 6М6П5
                         
Представитель соискателя лицензии
по доверенности
N: _________________
от: ___ _____________ 20__ г.
                             Приложение 6
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

                    В Департамент здравоохранения
               и социального развития Орловской области

                          полное наименование
                          юридического лица/
        фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
Исх. N __________________
от: ___ _____________ 20__ г.

                              Заявление
             о предоставлении дубликата (копии) лицензии
              на осуществление медицинской деятельности
_____________________________________________________________________________                                   
    6(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
                           предпринимателя)
_____________________________________________________________________________                                   
   6(адрес местонахождения юридического лица/адрес места жительства
                  индивидуального предпринимателя)6
                                  6
      6(государственный регистрационный номер запис и о создании
  юридического лица/6государственный регистрационный номер записи о
    государственной регистрации индивидуального предпринимателя)6

            6(идентификац ионный номер налогоплательщика)
просит предоставить   дубликат/копию    лицензии   на    осуществление
медицинской деятельности, выданной________________________________
________________________________________________________________
                6(наименование лицензирующего органа)
 от _______________________ N ______________________________________
 Платежное поручение  от  _________________  N  _________  в   размере
_________________________________________________________
(реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты   государственной
пошлины) 6
    Руководитель юридического лица/ ______________ ______________
индивидуальный предприниматель 6(подпись)6Ф6И6О
М. П.
 Приложение 7
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

                          Опись документов,
     необходимых для представления дубликата (копии) лицензии на
                осуществление медицинской деятельности

 Настоящим удостоверяется, что _________________________________
__________________________________________________________________,
   6наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя6
в лице представителя лицензиата _____________________________________
__________________________________________________________________,
                          6Ф.И.О, должность6
действующего на основании ________________________________________,
6документ, подтверждающий полномочия6
представил, а  лицензирующий  орган -  Департамент  здравоохранения  и
социального развития Орловской области принял ____ ___________ 20___г.
N____________ нижеследующие документы для получения дубликата  (копии)
лицензии на осуществление медицинской деятельности:
 
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|   N  |                     Наименование документа                     | Кол-во листов |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  1.  | Заявление о получении дубликата (копии) лицензии               |               |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  2.  | Оригинал действующей лицензии (в случае, если имеется)         |               |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  3.  | Доверенность на лицо,  представляющее документы для  получения |               |
|      | дубликата лицензии (в случае необходимости)                    |               |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|

                  Документы сдал: Документы принял:
         _______________________ ____________________________
     6( Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)6
                             6М6П5 6М6П.

                            Приложение 85
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
   медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
                 подведомственных федеральным органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

                    В Департамент здравоохранения
               и социального развития Орловской области

Регистрационный номер: ____________________________________________
от: _______________________________________________________________
5 5(заполняется лицензирующим органом)

                             Уведомление
        (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)
          о намерении осуществлять медицинскую деятельность
                   на территории Орловской области


|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  N   |          Сведения о лицензиате           |        Сведения о лицензиате        |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  1.  | Организационно-правовая форма и полное   |                                     |
|      | наименование юридического лица/фамилия,  |                                     |
|      | имя, отчество (в случае, если имеется),  |                                     |
|      | данные документа, удостоверяющего        |                                     |
|      | личность индивидуального предпринимателя |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  2.  | Сокращенное наименование                 |                                     |
|      | (если имеется)                           |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  3.  | Фирменное наименование                   |                                     |
|      | (если имеется)                           |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  4.  | Местонахождение юридического лица (с     |                                     |
|      | указанием почтового индекса);            |                                     |
|      | место жительства индивидуального         |                                     |
|      | предпринимателя (согласно прописке, с    |                                     |
|      | указанием почтового индекса)             |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  5.  | Почтовый адрес лицензиата                |                                     |
|      | (с указанием почтового индекса)          |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  6.  | Адреса места осуществления медицинской   | Виды работ, услуг, которые          |
|      | деятельности, который намерен            | лицензиат намерен осуществлять      |
|      | осуществлять лицензиат (с указанием      |                                     |
|      | почтового индекса)                       |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  7.  | Дата предполагаемого начала              |                                     |
|      | осуществления медицинской деятельности   |                                     |
|      | на территории Орловской области          |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  8.  | Сведения, подтверждающие соответствие    | Согласно приложению на              |
|      | лицензиата лицензионным требованиям      | _____ листах к заявлению            |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  9.  | Контактный телефон, факс                 |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.  | Адрес электронной почты                  |                                     |
|      | (при наличии)                            |                                     |
|——————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|

 в лице _______________________________________________________
 __________________________________________________________________,
 5(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________,
 5(документ, подтверждающий полномочия)
уведомляет о  намерении   осуществлять  медицинскую  деятельность   на
территории Орловской области.
 Достоверность представленных документов подтверждаю.

____ __________ 20___ г.

Руководитель _______________ _____________________
организации / 5(подпись)5 5(Ф.И.О.)
индивидуальный
предприниматель

М.П.
 






 
      



 
    Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
        требованиям при осуществлении медицинской деятельности
                        на объекте по адресу:
      __________________________________________________________

1.
  Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное
     законное основание использования помещений для осуществления
                       медицинской деятельности

|————|———————————————————|———————|————————————————|———————————————————————|——————————————————|
| N  |   Вид документа   |  N,   | Арендодатель/  |    Срок действия/     |       Акт        |
|    |                   | дата  |  ссудодатель   |  наличие регистрации  | приема-передачи, |
|    |                   |       |                |                       |       дата       |
|————|———————————————————|———————|————————————————|———————————————————————|——————————————————|
| 1. | Договор аренды    |       |                |                       |                  |
|————|———————————————————|———————|————————————————|———————————————————————|——————————————————|
| 2. | Договор субаренды |       |                |                       |                  |
|————|———————————————————|———————|————————————————|———————————————————————|——————————————————|
| 3. | Договор           |       |                |                       |                  |
|    | безвозмездного    |       |                |                       |                  |
|    | пользования       |       |                |                       |                  |
|————|———————————————————|———————|————————————————|———————————————————————|——————————————————|
| 4. | Иное              |       |                |                       |                  |
|————|———————————————————|———————|————————————————|———————————————————————|——————————————————|

|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|——————————|
| N  |       Вид документа        |  Дата выдачи  |  Регистрационный  | Серия | N бланка |
|    |                            |               |       номер       |       |          |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|——————————|
| 1. | Свидетельство о праве      |               |                   |       |          |
|    | собственности              |               |                   |       |          |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|——————————|
| 2. | Свидетельство о праве      |               |                   |       |          |
|    | оперативного управления    |               |                   |       |          |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|——————————|
| 3. | Свидетельство о праве      |               |                   |       |          |
|    | хозяйственного ведения     |               |                   |       |          |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|——————————|
| 4. | Иное                       |               |                   |       |          |
|————|————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————|——————————|

____ __________ 20___ г.
 
Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель

М.П.











2.
  Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
    помещений требованиям санитарных правил на объекте по адресу:
 ___________________________________________________________
     
|————|————————————————|———————————————————————|————————|———————————————————|—————————————|
| N  | Вид документа  | Перечень разрешенных  |  Дата  |  Регистрационный  |   Серия,    |
|    |                |     работ (услуг)     | выдачи |       номер       |    номер    |
|    |                |                       |        |                   |   бланка    |
|————|————————————————|———————————————————————|————————|———————————————————|—————————————|
| 1. | Заключение     | Работы, услуги,       |        |                   |             |
|    |                | выполняемые           |        |                   |             |
|————|————————————————|———————————————————————|————————|———————————————————|—————————————|

 ____ __________ 20___ г.
 
Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель

М.П.


3.
 Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности
          или ином законном основании оборудования и другого
материально-технического оснащения и соответствие медицинской техники
           установленным требованиям на объекте по адресу:
 ________________________________________________________________________________________________
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|——————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  N  |  Виды   |  Наименование  |    Год     | Год постановки |    %     |      Регистрационные удостоверения       |    Сертификаты    |   Находится на   |    Реквизиты     |
|     | работ и |  медицинской   |  выпуска   |    на учет     |  износа  |                                          |   соответствия    |   техническом    |    документа,    |
|     |  услуг  |    техники     |            | (приобретения, |          |                                          |                   |   обслуживании   |  подтверждающие  |
|     |         |                |            | аренды и т.д.) |          |                                          |                   |  (указать номер  |      право       |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   |  договора, срок  |  собственности   |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   |  его действия,   |     или иное     |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   | акт технического |     законное     |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   |     контроля     |    основание     |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   |     (указать     |  использования   |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   |    реквизиты     |   оборудования   |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   |    документа)    | (вид документа,  |
|     |         |                |            |                |          |                                          |                   |                  |   номер, дата)   |
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|———————|—————————————|————————————————————|————————|——————————|——————————————————|——————————————————|
|     |         |                |            |                |          | номер |    срок     |   производитель    | номер  |   срок   |                  |                  |
|     |         |                |            |                |          |       |  действия   |  (фирма, страна)   |        | действия |                  |                  |
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|———————|—————————————|————————————————————|————————|——————————|——————————————————|——————————————————|
|  1  |    2    |       3        |     4      |       5        |    6     |   7   |      8      |         9          |   10   |    11    |        12        |        13        |
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|———————|—————————————|————————————————————|————————|——————————|——————————————————|——————————————————|
|     |         |                |            |                |          |       |             |                    |        |          |                  |                  |
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|———————|—————————————|————————————————————|————————|——————————|——————————————————|——————————————————|
|     |         |                |            |                |          |       |             |                    |        |          |                  |                  |
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|———————|—————————————|————————————————————|————————|——————————|——————————————————|——————————————————|
|     |         |                |            |                |          |       |             |                    |        |          |                  |                  |
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|———————|—————————————|————————————————————|————————|——————————|——————————————————|——————————————————|
|     |         |                |            |                |          |       |             |                    |        |          |                  |                  |
|—————|—————————|————————————————|————————————|————————————————|——————————|———————|—————————————|————————————————————|————————|——————————|——————————————————|——————————————————|
____ __________ 20___ г.
 
Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель
М. П.

     Медицинский инструментарий, предметы медицинского назначения

|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————|———————————————————|
|       Виды работ и услуг        |    Наименование, количество     |     Реквизиты     |
|                                 |                                 |    документа,     |
|                                 |                                 |  подтверждающие   |
|                                 |                                 |       право       |
|                                 |                                 |   собственности   |
|                                 |                                 | или иное законное |
|                                 |                                 |     основание     |
|                                 |                                 |   использования   |
|                                 |                                 |  (вид документа,  |
|                                 |                                 |   номер, дата)    |
|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————|———————————————————|
|                                 |                                 |                   |
|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————|———————————————————|
 
____ __________ 20___ г.
 
Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель

М.П.

            Укомплектованность мягким и твердым инвентарем

|——————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
|   Виды   |   Наименование,    |       Реквизиты документа, подтверждающие право       |
| работ и  |     количество     |                     собственности                     |
|  услуг   |                    |       или иное законное основание использования       |
|          |                    |             (вид документа, номер, дата)              |
|——————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
|          | мягкий инвентарь:  |                                                       |
|          | 1.                 |                                                       |
|          | 2.                 |                                                       |
|——————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
|          | твердый инвентарь: |                                                       |
|          | 1.                 |                                                       |
|          | 2.                 |                                                       |
|——————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|

____ __________ 20___ г.
 
Руководитель _______________ _____________________
организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
индивидуальный
предприниматель

М.П.

4. Реквизиты документов о квалификации руководителя юридического лица
    либо заместителя руководителя, либо руководителя структурного
 подразделения, а также работников юридического лица, осуществляющих
  медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ на
                          объекте по адресу:

____________________________________________________________________________________________________
|———————————————|——————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Наименова-ние |  Ф.И.О. врачей,  |                                                  Сведения об образовании                                                   |
| работ и услуг |   медицинских    |    (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты     |
|               |      сестер      |    прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного     |
|               |                  |                  заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)                  |
|———————————————|——————————————————|——————————————————————|——————————————|——————————————————————|——————————————————————|———————————|————————————————————————————|
|               |                  |      диплом об       | интернатура  |    специализа-ция    | усовершенство-вание, | категория |      стаж работы (для      |
|               |                  |     образовании      |              |                      |      сертификат      |           | руководителей/заместителей |
|               |                  |                      |              |                      |                      |           |           и ИП)            |
|———————————————|——————————————————|——————————————————————|——————————————|——————————————————————|——————————————————————|———————————|————————————————————————————|
|               |                  |                      |              |                      |                      |           |                            |
|———————————————|——————————————————|——————————————————————|——————————————|——————————————————————|——————————————————————|———————————|————————————————————————————|
 ____ __________ 20___ г.
 Руководитель _______________ _____________________
 организации / 6(подпись)6Ф.И.О.
 индивидуальный
 предприниматель
 М. П.


                             Приложение 9
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)


Дата_________________ N ____________

Соискателю лицензии/лицензиату

 Уведомление о необходимости устранения в 30-дневный срок выявленных
 нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем
    лицензии/лицензиатом на осуществление медицинской деятельности

 В соответствии с частью 8 статьи 13/частью 12 статьи 18  Федерального
закона от 4 мая  2011 года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16
апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности  (за
исключением   указанной  деятельности,   осуществляемой   медицинскими
организациями и  другими  организациями, входящими  в частную  систему
здравоохранения, на территории  инновационного центра "Сколково")",  в
результате рассмотрения  Департаментом  здравоохранения и  социального
развития Орловской области заявления


________________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление  медицинской
деятельности   (регистрационный  N_________________________   от   ___
_______20__года) и прилагаемых к нему документов, установлено:
     1. Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии оформлено с
нарушением требований, установленных статьи 13/ частями 5, 7-10 статьи
18 Федерального закона от  4 мая 2011 года  N 99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности":
 _______________________________________________________________
               6(указать перечень выявленных нарушений)
     2. Документы, указанные в статьи 13/статьи 18 Федерального закона
от 4  мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных   видов
деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:
_______________________________________________________________
                    6(указать перечень документов)
     Департамент здравоохранения  и  социального  развития   Орловской
области  уведомляет  о  необходимости  устранения  в  30-дневный  срок
выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
     В случае  непредставления   соискателем  лицензии/лицензиатом   в
30-дневный   срок   надлежащим  образом   оформленного   заявления   о
предоставлении/переоформлении  лицензии  и   (или)  в  полном   объеме
прилагаемых  к  нему  документов,  ранее  представленное  заявление  о
предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему  документы
подлежат возврату.
     

     Руководитель Департамента: ________________
___________________________ 6(подпись)6(Ф.И.О.)
     
     Исполнитель:
______________________________________________________________
     6(Ф.И.О., телефон)
     6
 





                            Приложение 10
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)



Дата_________________ N ____________

  Соискателю лицензии/лицензиату



                             Уведомление
        о возврате заявления и прилагаемых к нему документов,
    представленных соискателем лицензии/лицензиатом в соответствии
    с 9 статьи 13/частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая
          2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
            деятельности" для предоставления/переоформления
                       лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности


     В соответствии  с  частью  9   статьи  13/частью  14  статьи   18
Федерального закона  от  4 мая  2011 года  N  99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 апреля 2012  года N 291 "О лицензировании  медицинской
деятельности (за  исключением  указанной деятельности,  осуществляемой
медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими   в
частную систему здравоохранения,  на территории инновационного  центра
"Сколково")",  Департамент  здравоохранения  и  социального   развития
Орловской области, рассмотрев представленные/направленные
_______________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
документы (регистрационный N_____________ от ____ _______20__года),
уведомляет о возврате  заявления и  прилагаемых к  нему документов  по
причине:
      несоответствия статьи 13/частям 5,  7-10 статьи 18  Федерального
закона от 4 мая  2011 года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов
деятельности":_____________________________________________________;
        6(указать мотивированное обоснование причин возврата)
      несоответствия статьи 13/статьи 18 Федерального закона от 4  мая
2011    года   N    99-ФЗ    "О   лицензировании    отдельных    видов
деятельности":___________________________________________________
        6(указать мотивированное обоснование причин возврата)
     Приложение: заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему  документы
на ___л. в 1 экз.
     
Руководитель Департамента:     ________________     __________________
6(подпись)6Ф6И6О

Исполнитель: __________________________________________________
 6(Ф6И6О6, телефон)
                            Приложение 11
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)


Дата_________________ N ____________

  Соискателю лицензии/лицензиату


                             Уведомление
 об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

      В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 года N  99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных видов  деятельности",
постановлением Правительства  Российской Федерации от  16 апреля  2012
года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением
указанной деятельности,  осуществляемой  медицинскими организациями  и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории    инновационного    центра    "Сколково")",    Департамент
здравоохранения и социального  развития Орловской области,  рассмотрев
представленные/направленные
     _________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
документы (регистрационный N______________ от ___ _______20__года),
     уведомляет об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии  на
осуществление медицинской деятельности по причине:
     _____________________________________________________________
  6(указать мотивированное обоснование причин отказа, реквизиты акта
                          выездной проверки)
     
     
     Руководитель Департамента:   ________________    ________________
6(подпись)6Ф6И6О
     
     Исполнитель: _______________________________________________
                          6(Ф6И6О6, телефон)

6
                                                Приложение 12
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

                    В Департамент здравоохранения
               и социального развития Орловской области

                         полное наименование
                          юридического лица/
                        фамилия, имя, отчество
                    индивидуального предпринимателя
Исх. N __________________
от: ___ _____________ 20__ г.

                              Заявление
                о прекращении медицинской деятельности
      _________________________________________________________
    6(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
                           предпринимателя)
      _________________________________________________________
   (адрес место6нахождения юридического лица/адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
                                  6
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
 лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной
             регистрации индивидуального предпринимателя)
      _________________________________________________________
             6(идентификационный номер налогоплательщика)
просит прекратить с _______________________________________________
 6(дата, с которой планируется прекращение действия лицензии)
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной
_________________________________________________________
                6(наименование лицензирующего органа)
от _____________________ регистрационный N

 Приложение: копия лицензии на ____л. в 1 экз.
 ____ __________ 20___ г.
Руководитель организации/ _______________ _________________
индивидуальный 6(подпись)6Ф.И.О.
предприниматель
М.П.


                                                         Приложение 13
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)
     
_________________ N _______________
на N ______________ от ____________ Лицензиату

                             Уведомление
                о прекращении медицинской деятельности

 В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением
Правительства Российской  Федерации от 16  апреля 2012  года N 291  "О
лицензировании  медицинской  деятельности  (за  исключением  указанной
деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими
организациями,  входящими  в   частную  систему  здравоохранения,   на
территории инновационного  центра "Сколково")", приказом  Департамента
здравоохранения  и  социального  развития  Орловской  области  от  ___
_______20___года N_______________,  на основании заявления  лицензиата
от    ___    _________20__    года    N______________________    с____
__________20___года  действие  лицензии на  осуществление  медицинской
деятельности,  регистрационный  N  ______________,  дата   регистрации
лицензии ___________________________________________,  предоставленной
________________________________________________,          прекращено.
6(наименование лицензирующего органа)
 Наименование юридического         лица/Ф.И.О.         индивидуального
предпринимателя: ________________________________________________
 Адрес местонахождения   юридического   лица/адрес   места    прописки
индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________
 ИНН_____________________________________________________
 ОГРН ________________________________________________________

 Руководитель Департамента:     ________________      ________________
6(подпись)6(Ф.И.О.)
 Исполнитель: __________________________________________________
6(Ф.И.О., телефон)