Указ Губернатора Орловской области от 30.08.2012 № 355

 
 Приложение 4
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                            государственным
                           академиям наук)

           (В редакции Указа Губернатора Орловской области
                       от 31.12.2013 г. N 541)

 Опись документов
          Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
                  _________________________________
                                                          (наименование
соискателя лицензии)
_____________________________________________________________________________                                   
представил в лицензирующий
орган________________________________________________________________________
                                               (наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие документы для  предоставления лицензии на  осуществление
медицинской  деятельности  медицинских  организаций  (за   исключением
медицинских   организаций,   подведомственных   федеральным    органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)

|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                          Наименование документа                          | Количество |
|     |                                                                          |   листов   |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление <*>                                                            |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Копии учредительных документов юридического лица,  засвидетельствованные |            |
|     | в нотариальном порядке <*>                                               |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  3. | Копии документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя   лицензии |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном  основании |            |
|     | зданий,  строений,  сооружений   и  (или)  помещений,  необходимых   для |            |
|     | выполнения   заявленных   работ    (услуг),   права   на   которые    не |            |
|     | зарегистрированы в  Едином  государственном реестре  прав на  недвижимое |            |
|     | имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы  в |            |
|     | указанном реестре - сведения  об этих зданиях, строениях, сооружениях  и |            |
|     | (или) помещениях) <*>                                                    |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 4.  | Копии документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя   лицензии |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном  основании |            |
|     | медицинских изделий  (оборудования, аппаратов, приборов,  инструментов), |            |
|     | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 5.  | Сведения о     наличии     выданного     в     установленном     порядке |            |
|     | санитарно-эпидемиологического  заключения   о  соответствии   санитарным |            |
|     | правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для |            |
|     | выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>             |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 6.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий               |            |
|     | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для       |            |
|     | выполнения заявленных работ (услуг) <*>                                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 7.  |      Копии документов, подтверждающих наличие:                           |            |
|     |      у руководителя медицинской  организации, заместителей  руководителя |            |
|     | медицинской  организации,  ответственных  за  осуществление  медицинской |            |
|     | деятельности, руководителя структурного подразделения иной  организации, |            |
|     | ответственного  за  осуществление медицинской  деятельности,  -  высшего |            |
|     | медицинского  образования,   послевузовского  и  (или)   дополнительного |            |
|     | профессионального   образования,   предусмотренного    квалификационными |            |
|     | требованиями  к  специалистам  с  высшим  и  послевузовским  медицинским |            |
|     | образованием в сфере  здравоохранения, сертификата специалиста, а  также |            |
|     | дополнительного профессионального образования и сертификата  специалиста |            |
|     | по специальности "организация здравоохранения и общественное  здоровье", |            |
|     | стажа работы по специальности не менее 5 лет;                            |            |
|     |      у руководителя  организации,   входящей   в  систему   федерального |            |
|     | государственного   санитарно-эпидемиологического   надзора,   или    его |            |
|     | заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - |            |
|     | высшего    медицинского    образования,    послевузовского    и    (или) |            |
|     | дополнительного    профессионального    образования,    предусмотренного |            |
|     | квалификационными требованиями к специалистам с высшим и  послевузовским |            |
|     | медицинским   образованием   в   сфере   здравоохранения,    сертификата |            |
|     | специалиста,  а также  дополнительного  профессионального образования  и |            |
|     | сертификата   специалиста  по   специальности   "социальная  гигиена   и |            |
|     | организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее  5 |            |
|     | лет;                                                                     |            |
|     | у руководителя  структурного   подразделения  медицинской   организации, |            |
|     | осуществляющего медицинскую  деятельность,  - высшего  профессионального |            |
|     | образования,   послевузовского    (для   специалистов   с    медицинским |            |
|     | образованием)  и  (или) дополнительного  профессионального  образования, |            |
|     | предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с  высшим |            |
|     | и послевузовским  медицинским  образованием в  сфере здравоохранения,  и |            |
|     | сертификата специалиста (для  специалистов с медицинским  образованием), |            |
|     | стажа работы по специальности не менее 5 лет;                            |            |
|     | у индивидуального предпринимателя  -  высшего медицинского  образования, |            |
|     | послевузовского и  (или) дополнительного профессионального  образования, |            |
|     | предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с  высшим |            |
|     | и послевузовским  медицинским  образованием в  сфере здравоохранения,  и |            |
|     | сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь |            |
|     | -  среднего  медицинского  образования  и  сертификата  специалиста   по |            |
|     | соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности  не |            |
|     | менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее  3 |            |
|     | лет - при наличии среднего медицинского образования <*>                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 8.  | Копии документов,  подтверждающих наличие  у  заключивших с  соискателем |            |
|     | лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского |            |
|     | и  (или)  дополнительного   медицинского  или  иного  необходимого   для |            |
|     | выполнения  заявленных  работ (услуг)  профессионального  образования  и |            |
|     | сертификата специалиста  (для специалистов  с медицинским  образованием) |            |
|     | <*>                                                                      |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 9.  | Копии документов,  подтверждающих наличие  у  заключивших с  соискателем |            |
|     | лицензии  трудовые   договоры  работников,  осуществляющих   техническое |            |
|     | обслуживание  медицинских  изделий (оборудования,  аппаратов,  приборов, |            |
|     | инструментов),  необходимого   профессионального  образования  и   (или) |            |
|     | квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию  на |            |
|     | осуществление соответствующей деятельности <*>                           |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 10. | Копия документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины   за |            |
|     | предоставление лицензии <**>                                             |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 12. | Доверенность                                                             |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
 
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.


|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|               Документы сдал                |             Документы принял              |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|      соискатель лицензии/представитель      |  должностное лицо лицензирующего органа:  |
|            соискателя лицензии:             |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     ___________________________________     |    __________________________________     |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|        (Ф.И.О., должность, подпись)         |       (Ф.И.О., должность, подпись)        |
|                                             |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     ___________________________________     |     Дата ____________________________     |
|          (реквизиты доверенности)           |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             | Входящий N_______________________         |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             | Количество листов__________________       |
|                                             |                                           |
|                    М.П.                     |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             |                                           |
|                                             |                   М.П.                    |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
(В      редакции      Указа      Губернатора     Орловской     области
от 31.12.2013 г. N 541)

                            Приложение 5
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
   медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
                 подведомственных федеральным органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

           (В редакции Указов Губернатора Орловской области
           от 31.12.2013 г. N 541; от 30.06.2014 г. N 225)

                                               Опись документов
     
     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________                                   
                      (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_______________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для  переоформления лицензии на  осуществление
медицинской  деятельности  медицинских  организаций  (за   исключением
медицинских   организаций,   подведомственных   федеральным    органам
исполнительной  власти, государственным  академиям  наук) (<*>  нужное
указать)

I. В связи:
<*> с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования лицензиата;
<*> изменением адреса местонахождения лицензиата;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
<*> по истечении срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименование которых изменены.

|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  N   |                     Наименование документов                     |    Количество    |
|      |                                                                 |      листов      |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                               |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  3.  | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины |                  |
|      | за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>           |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|   4. | Доверенность                                                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|

II. В связи:
<*> с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность.

|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  N   |                     Наименование документов                     |    Количество    |
|      |                                                                 |      листов      |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|   3. | Копии документов,   подтверждающих    наличие   у    лицензиата |                  |
|      | принадлежащих ему на праве  собственности или на ином  законном |                  |
|      | основании  зданий,  строений,  сооружений  и  (или)  помещений, |                  |
|      | необходимых для выполнения работ  (услуг), права на которые  не |                  |
|      | зарегистрированы  в  едином  государственном  реестре  прав  на |                  |
|      | недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права |                  |
|      | зарегистрированы  в  указанном  реестре  -  сведения  об   этих |                  |
|      | зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  4.  | Копии документов,   подтверждающих    наличие   у    лицензиата |                  |
|      | принадлежащих ему на праве  собственности или на ином  законном |                  |
|      | основании   медицинских   изделий   (оборудования,   аппаратов, |                  |
|      | приборов, инструментов), необходимых для выполнения  заявленных |                  |
|      | работ (услуг) <*>                                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  5.  | Копии документов,  подтверждающих   наличие  у  заключивших   с |                  |
|      | лицензиатом  трудовые  договоры работников  среднего,  высшего, |                  |
|      | послевузовского и (или) дополнительного медицинского или  иного |                  |
|      | необходимого   для   выполнения   заявленных   работ    (услуг) |                  |
|      | профессионального образования  и  сертификата специалиста  (для |                  |
|      | специалистов с медицинским образованием) <*>                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  6.  | Копии документов,  подтверждающих   наличие  у  заключивших   с |                  |
|      | лицензиатом   трудовые  договоры   работников,   осуществляющих |                  |
|      | техническое  обслуживание  медицинских  изделий  (оборудования, |                  |
|      | аппаратов, приборов, инструментов), документов,  подтверждающих |                  |
|      | наличие  необходимого  профессионального  образования  и  (или) |                  |
|      | квалификации,  либо наличие  договора  с организацией,  имеющей |                  |
|      | лицензию на осуществление соответствующей деятельности          |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  7.  | Сведения о   наличии   выданного   в   установленном    порядке |                  |
|      | санитарно-эпидемиологического    заключения   о    соответствии |                  |
|      | санитарным  правилам  зданий,  строений,  сооружений  и   (или) |                  |
|      | помещений, необходимых  для  выполнения лицензиатом  заявленных |                  |
|      | работ (услуг) <*>                                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  8.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий      |                  |
|      | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых  |                  |
|      | для выполнения заявленных работ (услуг) <*>                     |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  9.  | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины |                  |
|      | за переоформление лицензии <**>                                 |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 10.  | Доверенность                                                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|

--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.
   


|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|              Документы сдал              |               Документы принял               |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| лицензиат/представитель лицензиата/:     |   должностное лицо лицензирующего органа:    |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    __________________________________    |    _____________________________________     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|       (Ф.И.О., должность, подпись)       |         (Ф.И.О., должность, подпись)         |
|                                          |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    __________________________________    | Дата_________________________________        |
|         (реквизиты доверенности)         |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |     Входящий N _________________________     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |    Количество листов ____________________    |
|                   М.П.                   |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |                                              |
|                                          |                     М.П.                     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|

     (В     редакции     Указов    Губернатора    Орловской    области
от 31.12.2013 г. N 541; от 30.06.2014 г. N 225)


                             Приложение 9
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)


Дата_________________ N ____________

Соискателю лицензии/лицензиату

 Уведомление о необходимости устранения в 30-дневный срок выявленных
 нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем
    лицензии/лицензиатом на осуществление медицинской деятельности

 В соответствии с частью 8 статьи 13/частью 12 статьи 18  Федерального
закона от 4 мая  2011 года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16
апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности  (за
исключением   указанной  деятельности,   осуществляемой   медицинскими
организациями и  другими  организациями, входящими  в частную  систему
здравоохранения, на территории  инновационного центра "Сколково")",  в
результате рассмотрения  Департаментом  здравоохранения и  социального
развития Орловской области заявления


________________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление  медицинской
деятельности   (регистрационный  N_________________________   от   ___
_______20__года) и прилагаемых к нему документов, установлено:
     1. Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии оформлено с
нарушением требований, установленных статьи 13/ частями 5, 7-10 статьи
18 Федерального закона от  4 мая 2011 года  N 99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности":
 _______________________________________________________________
               6(указать перечень выявленных нарушений)
     2. Документы, указанные в статьи 13/статьи 18 Федерального закона
от 4  мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных   видов
деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:
_______________________________________________________________
                    6(указать перечень документов)
     Департамент здравоохранения  и  социального  развития   Орловской
области  уведомляет  о  необходимости  устранения  в  30-дневный  срок
выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
     В случае  непредставления   соискателем  лицензии/лицензиатом   в
30-дневный   срок   надлежащим  образом   оформленного   заявления   о
предоставлении/переоформлении  лицензии  и   (или)  в  полном   объеме
прилагаемых  к  нему  документов,  ранее  представленное  заявление  о
предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему  документы
подлежат возврату.
     

     Руководитель Департамента: ________________
___________________________ 6(подпись)6(Ф.И.О.)
     
     Исполнитель:
______________________________________________________________
     6(Ф.И.О., телефон)
     6
 





                            Приложение 10
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)



Дата_________________ N ____________

  Соискателю лицензии/лицензиату



                             Уведомление
        о возврате заявления и прилагаемых к нему документов,
    представленных соискателем лицензии/лицензиатом в соответствии
    с 9 статьи 13/частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая
          2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
            деятельности" для предоставления/переоформления
                       лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности


     В соответствии  с  частью  9   статьи  13/частью  14  статьи   18
Федерального закона  от  4 мая  2011 года  N  99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 апреля 2012  года N 291 "О лицензировании  медицинской
деятельности (за  исключением  указанной деятельности,  осуществляемой
медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими   в
частную систему здравоохранения,  на территории инновационного  центра
"Сколково")",  Департамент  здравоохранения  и  социального   развития
Орловской области, рассмотрев представленные/направленные
_______________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
документы (регистрационный N_____________ от ____ _______20__года),
уведомляет о возврате  заявления и  прилагаемых к  нему документов  по
причине:
      несоответствия статьи 13/частям 5,  7-10 статьи 18  Федерального
закона от 4 мая  2011 года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов
деятельности":_____________________________________________________;
        6(указать мотивированное обоснование причин возврата)
      несоответствия статьи 13/статьи 18 Федерального закона от 4  мая
2011    года   N    99-ФЗ    "О   лицензировании    отдельных    видов
деятельности":___________________________________________________
        6(указать мотивированное обоснование причин возврата)
     Приложение: заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему  документы
на ___л. в 1 экз.
     
Руководитель Департамента:     ________________     __________________
6(подпись)6Ф6И6О

Исполнитель: __________________________________________________
 6(Ф6И6О6, телефон)
                            Приложение 11
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)


Дата_________________ N ____________

  Соискателю лицензии/лицензиату


                             Уведомление
 об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

      В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 года N  99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных видов  деятельности",
постановлением Правительства  Российской Федерации от  16 апреля  2012
года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением
указанной деятельности,  осуществляемой  медицинскими организациями  и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории    инновационного    центра    "Сколково")",    Департамент
здравоохранения и социального  развития Орловской области,  рассмотрев
представленные/направленные
     _________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
документы (регистрационный N______________ от ___ _______20__года),
     уведомляет об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии  на
осуществление медицинской деятельности по причине:
     _____________________________________________________________
  6(указать мотивированное обоснование причин отказа, реквизиты акта
                          выездной проверки)
     
     
     Руководитель Департамента:   ________________    ________________
6(подпись)6Ф6И6О
     
     Исполнитель: _______________________________________________
                          6(Ф6И6О6, телефон)

6
                                                Приложение 12
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

           (В редакции Указа Губернатора Орловской области
                       от 31.12.2013 г. N 541)
             Регистрационный номер:__________________ от
                    _____________________________
                 (заполняется лицензирующим органом)



                                         В Департамент здравоохранения
                              и социального развития Орловской области

                              Заявление
     о прекращении  медицинской деятельности  медицинских  организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных  федеральным
органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный N __________________________ лицензии от ____
__________ 20__ г.,
предоставленной
_______________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 1.  | Организационно-правовая форма и полное             |                              |
|     | наименование юридического лица;                    |                              |
|     | фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество   |                              |
|     | индивидуального предпринимателя и данные           |                              |
|     | документа, удостоверяющего его личность            |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 2.  | Сокращенное наименование   юридического  лица   (в |                              |
|     | случае, если имеется)                              |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 3.  | Фирменное наименование   юридического   лица    (в |                              |
|     | случае, если имеется)                              |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  4. | Адрес местонахождения юридического лица;           |                              |
|     | адрес места жительства индивидуального             |                              |
|     | предпринимателя (указать почтовый индекс)          |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  5. | Государственный регистрационный номер записи о     |                              |
|     | создании юридического лица;                        |                              |
|     | государственный регистрационный номер записи       |                              |
|     | о государственной регистрации индивидуального      |                              |
|     | предпринимателя                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения    | Выдан _________________      |
|     | сведений о юридическом лице в Единый               | (наименование органа,        |
|     | государственный реестр юридических лиц.            | выдавшего                    |
|     | Данные документа, подтверждающего факт внесения    | документ)                    |
|     | сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый| Дата выдачи ___________      |
|     | государственный реестр индивидуальных              | Бланк: серия _____N          |
|     | предпринимателей.                                  | ____________                 |
|     | Адрес местонахождения органа, осуществившего       |                              |
|     | государственную регистрацию юридического лица      |                              |
|     | (индивидуального предпринимателя), с указанием     |                              |
|     | почтового индекса                                  |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  7. | Идентификационный номер                            |                              |
|     | налогоплательщика                                  |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет   | Выдан _________________      |
|     | в налоговом органе                                 | (наименование органа,        |
|     |                                                    | выдавшего документ)          |
|     |                                                    | Дата выдачи ___________      |
|     |                                                    | Бланк: серия ____N           |
|     |                                                    | _____________                |
|     |                                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  9. | Адреса мест   осуществления   лицензируемого   вида|                              |
|     | деятельности, перечень  работ  (услуг), по  которым|                              |
|     | прекращается деятельность                          |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 10. | Дата фактического прекращения лицензируемого вида  |                              |
|     | деятельности                                       |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 11. | Контактный телефон, факс лицензиата, адрес         |                              |
|     | электронной почты лицензиата (в случае, если       |                              |
|     | имеется)                                           |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  12.| Форма получения лицензиатом уведомления о решении  | <*>На бумажном носителе лично|
|     | лицензирующего органа                              | <*>На бумажном носителе      |
|     |                                                    | направить заказным почтовым  |
|     |                                                    | отправлением с уведомлением о|
|     |                                                    | вручении                     |
|     |                                                    | <*>В форме электронного      |
|     |                                                    | документа (с 1 июля 2012     |
|     |                                                    | года)                        |
|     |                                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|

<*> Нужное указать


_____________________________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
      имеющего право действовать от имени юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)
 


___ _______ 20_____г. ___________________
                          (Подпись)
                                 М.П.
     
     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан представить  или  направить  в  лицензирующий  орган   заказным
почтовым  отправлением   с   уведомлением  о   вручении  заявление   о
прекращении  медицинской деятельности  не  позднее чем  за  пятнадцать
календарных дней до  дня фактического прекращения лицензируемого  вида
деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
     (В     редакции     Указа     Губернатора    Орловской    области
от 31.12.2013 г. N 541)