Постановление Администрации Смоленской области от 12.10.2012 № 745

     Приложение N 4
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по
     социальному развитию
     государственной услуги
     "Направление граждан пожилого
     возраста, инвалидов и лиц без
     определенного места жительства
     и занятий на социальное
     обслуживание в областные
     государственные стационарные
     учреждения социального
     обслуживания"

                                        Форма

                                        Отдел   (сектор)    социальной
                                        защиты       населения       в
                                        ______________________________
                                        районе Департамента Смоленской
                                        области     по     социальному
                                        развитию


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
     Я, _____________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________,
_________________________________________ серия ________ N ___________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________,
                       выдан (кем, дата выдачи)
прошу   направить   меня   в   стационарное   учреждение   социального
обслуживания на постояннное или временное (сроком  до  шести  месяцев)
проживание.
     Прошу направить меня в __________________________________________
_____________________________________________________________________.
                      (наименование учреждения)

     Я предупрежден(а)    об    ответственности    за    достоверность
представленных  сведений  и  документов.   Правильность   сведений   и
достоверность документов подтверждаю.

        _________________________ _____________________________
                  (дата)                     (подпись)

       _________________________ ______________________________
       (дата принятия заявления)  (подпись специалиста,
                                  принявшего заявление)



     Приложение N 5
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по
     социальному развитию
     государственной услуги
     "Направление граждан пожилого
     возраста, инвалидов и лиц без
     определенного места жительства и
     занятий для социального
     обслуживания в областные
     государственные стационарные
     учреждения социального
     обслуживания"

     Форма


                   М Е Д И Ц И Н С К А Я  К А Р Т А

   престарелого (инвалида), оформляющего в стационарное учреждение
                       социального обслуживания

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту, __________________
______________________ район _________________ гор. __________________
Ф.И.О.________________________________________________________________
Год рождения ______________ Домашний адрес ___________________________
Степень нарушения функции передвижения _______________________________
______________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагнозов, наличие осложнений, сведения о  перенесенных  заболеваниях,
наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению).

ТЕРАПЕВТ______________________________________________________________

ОНКОЛОГ_______________________________________________________________

ФТИЗИАТР______________________________________________________________

ХИРУРГ________________________________________________________________

ДЕРМАТОЛОГ____________________________________________________________

ОКУЛИСТ_______________________________________________________________

НАРКОЛОГ (заключение о том, что не страдает алкоголизмом)_____________

______________________________________________________________________

НЕВРОПАТОЛОГ__________________________________________________________

ПСИХИАТР______________________________________________________________

______________________________________________________________________
(рекомендуемый тип дома интерната: общий или психоневрологический)

Сведения  о  прививках  от  дифтерии   3-кратно   с   указанием   даты
______________________________________________________________________

Заключение ККФ или рентген органов грудной клетки с указанием даты (3-
кратное обследование  мокроты  на  ВК,  если  гражданин  находится  на
постельном режиме) ___________________________________________________
______________________________________________________________________

Анализ крови на сифилис, СПИД, гепатит _______________________________
______________________________________________________________________

Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК)  в  составе  3  врачей  о
рекомендуемом типе  учреждения  социального  обслуживания,  в  котором
может проживать гражданин (общий или психоневрологический тип)________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Главный врач поликлиники _____________________________________________
            Члены КЭК_________________________________________________
                     _________________________________________________


МП "______"______________20____г.




     Приложение N 6
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по социальному
     развитию государственной услуги
     "Направление граждан пожилого
     возраста, инвалидов и лиц без
     определенного места жительства и
     занятий на социальное обслуживание
     в областные государственные
     стационарные учреждения
     социального обслуживания"

     Форма

     Смоленское областное
     государственное автономное
     учреждение "Центр социальной
     адаптации лиц без определенного
     места жительства и занятий"



                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _____________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
родившийся (ая)___________________________ в  _______________________,
                   (дата рождения)               (место рождения)
проживавший(ая) по адресу: ___________________________________________
_____________________________________________________________________,
     (последнее место проживания)
_________________________________________ серия ________ N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность,
если имеется)
прошу  направить  меня  в   центр   социальной   адаптации   лиц   без
определенного места жительства и занятий для восстановления документов
и социальной адаптации.
     Я   предупрежден(а)   об   ответственности    за    достоверность
представленных мной сведений. Правильность  сведений  и  достоверность
имеющихся документов подтверждаю.

        _________________________ _______________________________
                 (дата)                      (подпись)

       _________________________ ________________________________
       (дата принятия заявления  (подпись специалиста, принявшего
                                 заявление)



     Приложение N 7
     к Административному регламенту
     предоставления   Департаментом
     Смоленской области по социальному
     развитию государственной услуги
     "Направление граждан пожилого возраста,
     инвалидов и лиц без определенного места
     жительства и занятий на социальное
     обслуживание в областные государственные
     стационарные учреждения
     социального обслуживания"


                              БЛОК-СХЕМА
                предоставления государственной услуги

                        |—————————————————————————————————————|
                        | Начало                              |
                        |———————————————————|—————————————————|
                                            |
                                            |———————————————————————————————————————————|
                        |———————————————————|—————————————————|                         |
                        | Прием документов                    |        |————————————————|—————————————|
                        |———————————————————|—————————————————|        | Возвращение документов для   |
                                            |                          | приведения их в соответствие |
                        |———————————————————|—————————————————|        | с требованиями               |
                        | Документы соответствуют требованиям |        |————————————————|—————————————|
                        | пунктов 2.6.3-2.6.4 подраздела 2.6  |  Нет                    |
                        | раздела 2 Административного         |—————————————————————————|
                        | регламента                          |
                        |———————————————————|—————————————————|
                                            |
                                            | Да
                                            |
                        |———————————————————|—————————————————|
                        | Регистрация заявления в журнале     |
                        | регистрации обращений               |
                        |———————————————————|—————————————————|
                                            |
                                            |
                        |———————————————————|—————————————————|
                        | Оформление расписки                 |
                        | (описи документов)                  |
                        |———————————————————|—————————————————|
                                            |
                                            |
                                            |                   Нет
                        |———————————————————|—————————————————|      |————————————————————————————————|
                        | Документы, указанные в подразделе   |——————| Формирование межведомственного |
                        | 2.7 раздела 2 настоящего            |      | запроса                        |
                        | Административного регламента,       |      |——————————————————|—————————————|
                        | представлены заявителем             |                         |
                        | самостоятельно                      |                         |
                        |———————————————————|—————————————————|      |——————————————————|—————————————|
                                            |                        | Подготовка ответа на           |
                                            |                        | межведомственный запрос        |
                                            |                        |——————————————————|—————————————|
                                            |                                           |
                                            |                                           |
                        |———————————————————|—————————————————|      |——————————————————|—————————————|
                        | Установление права заявителя на     |      | Поступление ответа на          |
                        | получение государственной услуги    |      | межведомственный запрос        |
                        |———————————————————|—————————————————|      |————————————————————————————————|
                                            |
                                            |
                                            |
                        |———————————————————|—————————————————|
                  |—————|            Имеет право?             |—————————|
                  |     |—————————————————————————————————————|         |
                  |                                                     |
             Нет  |                                                     |  Да
                  |                                                     |
                  |                                                     |
 |————————————————|——————————————————————|             |————————————————|—————————————————————————|
 | Подготовка уведомления об отказе в    |             | Оформление акта материально-бытового     |
 | предоставлении государственной услуги |             | обследования                             |
 |————————————————|——————————————————————|             |————————————————|—————————————————————————|
                  |                                                     |
                  |                                                     |
                  |                                                     |
 |————————————————|——————————————————————|             |————————————————|—————————————————————————|
 | Уведомление заявителя о принятом      |             | Формирование личного дела заявителя      |
 | решении                               |             |                                          |
 |————————————————|——————————————————————|             |————————————————|—————————————————————————|
                  |                                                     |
                  |                                                     |
 |————————————————|——————————————————————|             |————————————————|—————————————————————————|
 | Конец                                 |             | Рассмотрение и вынесение решения         |
 |———————————————————————————————————————|             | комиссией                                |
                                                       |————————————————|—————————————————————————|
                                                                        |
                                                                        |
                                                                        |
                                                       |————————————————|—————————————————————————|
                                                       | Оформление путевки                       |
                                                       |                                          |
                                                       |————————————————|—————————————————————————|
                                                                        |
                                                                        |
                                                                        |
                                                       |————————————————|—————————————————————————|
                                                       | Конец                                    |
                                                       |——————————————————————————————————————————|



     Приложение N 8
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по
     социальному развитию
     государственной услуги
     "Направление граждан пожилого
     возраста, инвалидов и лиц без
     определенного места жительства и
     занятий на социальное
     обслуживание в областные
     государственные стационарные
     учреждения социального
     обслуживания"


     Форма


                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представленных _______________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя)

  1. ________________________________________ ___________________ экз.
  2. ________________________________________ ___________________ экз.
  3. ________________________________________ ___________________ экз.
  4. ________________________________________ ___________________ экз.
  5. ________________________________________ ___________________ экз.
  6. ________________________________________ ___________________ экз.
  7. ________________________________________ ___________________ экз.
  8. ________________________________________ ___________________ экз.
  9. ________________________________________ ___________________ экз.
  10. _______________________________________ ___________________ экз.
  11. _______________________________________ ___________________ экз.
  12. _______________________________________ ___________________ экз.
  13. _______________________________________ ___________________ экз.
  14. _______________________________________ ___________________ экз.

              _____________________ _____________________
                  (дата)                (подпись)

              _____________________ __________________________
                  (дата)            (подпись специалиста ОСЗН)



     Приложение N 9
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по социальному
     развитию государственной услуги
     "Направление граждан пожилого
     возраста, инвалидов и лиц без
     определенного места жительства и
     занятий на социальное обслуживание в
     областные государственные
     стационарные учреждения социального
     обслуживания"

     Форма

                                 АКТ
                  материально-бытового обследования

     Нами, __________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., должность)

проведено обследование материально-бытового положения семьи:

     1. Гражданина(ки) ______________________________________________,
проживающего(ей) по адресу __________________________________________.

     2. Состав семьи
--------------------------------------------------------------------------
|  N  | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Год рождения | Доходы |
| п/п |                        |                 |              |        |
|-----+------------------------+-----------------+--------------+--------|
|     |                        |                 |              |        |
|-----+------------------------+-----------------+--------------+--------|
|     |                        |                 |              |        |
--------------------------------------------------------------------------

     3. Жилищные условия заявителя ___________________________________
_____________________________________________________________________.

     4. Категория  обследуемого  (ветеран Великой Отечественной войны,
пенсионер,  инвалид и  т.д.).  Указать,  какими  льготами  пользуется,
размер получаемой пенсии. ____________________________________________
_____________________________________________________________________.
     5. Наличие   подсобного    хозяйства  и   приусадебного   участка
_____________________________________________________________________.
     6. Просьба заявителя заключается в ______________________________
_____________________________________________________________________.

     7. Дополнительные сведения ______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

     8. Заключение ___________________________________________________
_____________________________________________________________________.


Члены комиссии:

_____________________________________ ___________________
     (Ф.И.О., должность)                  (подпись)

_____________________________________ ___________________
     (Ф.И.О., должность)                  (подпись)

_____________________________________ ___________________
     (Ф.И.О., должность)                  (подпись)