Указ Губернатора Смоленской области от 11.08.2014 № 65

 



                               У К А З

                    ГУБЕРНАТОРА СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


     от 11.08.2014 N 65


   О внесении изменений в Административный регламент предоставления
    Департаментом Смоленской области по образованию, науке и делам
   молодежи государственной услуги "Лицензирование образовательной
       деятельности организаций, осуществляющих образовательную
    деятельность на территории Смоленской области (за исключением
   организаций, указанных в пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального
           закона "Об образовании в Российской Федерации")"


     П о с т а н о в л я ю:

     Внести в Административный регламент предоставления  Департаментом
Смоленской  области   по   образованию,   науке   и   делам   молодежи
государственной услуги  "Лицензирование  образовательной  деятельности
организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории
Смоленской области (за исключением организаций, указанных в  пункте  7
части 1 статьи 6  Федерального  закона  "Об образовании  в  Российской
Федерации")", утвержденный Указом Губернатора  Смоленской  области  от
04.04.2014 N 28, следующие изменения:
     1) в разделе 2:
     - в подразделе 2.5:
     - абзац второй после слов "ст. 6981" дополнить словами  ";  2014,
N 11, ст. 1092, 1098; N 26 (часть I), ст. 3366";
     - абзац третий после слов "ст. 7009" дополнить словами  ";  2014,
N 26 (часть I), ст. 3366";
     - абзац пятый после слов "ст.  562"  дополнить  словами  ",  566;
N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2930, 2933; N 26 (часть  I),
ст. 3388";
     - в подразделе 2.6:
     - подпункт "а" пункта 2.6.1 изложить в следующей редакции:
     "а) заявление  о   предоставлении   лицензии   на   осуществление
образовательной деятельности, или заявление о переоформлении  лицензии
на  осуществление  образовательной  деятельности,  или   заявление   о
предоставлении  дубликата  лицензии,  или  заявление   о   прекращении
действия лицензии на право осуществления образовательной деятельности,
или заявление о предоставлении  временной  лицензии  на  осуществление
образовательной деятельности;";
     - пункт  2.6.2  после  слова  "заявление"  дополнить  словами  "о
предоставлении    лицензии    на     осуществление     образовательной
деятельности", слова  "предусмотренные  подпунктами  "а"  -  "о",  "с"
пункта 2.6.1 настоящего подраздела" заменить словами  "предусмотренные
подпунктами "б" - "н", "с" пункта 2.6.1 настоящего подраздела";
     - пункт  2.6.3  после  слова  "заявление"  дополнить  словами  "о
переоформлении    лицензии    на     осуществление     образовательной
деятельности", слова "предусмотренные подпунктами "а", "в" - "г", "ж",
"м" - "о", "с" пункта 2.6.1 настоящего  подраздела"  заменить  словами
"предусмотренные подпунктами "в" - "г", "ж", "л"  -  "н",  "с"  пункта
2.6.1 настоящего подраздела";
     - в пункте 2.6.4 слова "предусмотренные подпунктами  "а"  -  "н",
"с"   пункта   2.6.1   настоящего   подраздела"    заменить    словами
"предусмотренные подпунктами "б" - "м", "с"  пункта  2.6.1  настоящего
подраздела";
     - в пункте 2.6.5 слова  "предусмотренные  подпунктами  "а",  "в",
"г", "е", "ж", "и" - "с" пункта 2.6.1 настоящего подраздела"  заменить
словами "предусмотренные подпунктами "в", "г", "е" - "с" пункта  2.6.1
настоящего подраздела";
     - в пункте 2.6.7 слова "устанавливаются  Федеральной  службой  по
надзору в сфере образования  и  науки"  заменить  словами  "утверждены
приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки  от
18.04.2014 N 536  "Об утверждении  формы  заявления  о  предоставлении
временной лицензии на осуществление  образовательной  деятельности,  а
также перечня документов, прилагаемых к нему";
     2) приложения N 1 и 7 изложить в новой редакции (прилагаются).


                                                       А.В. Островский



     Приложение N 1
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи государственной
     услуги "Лицензирование
     образовательной деятельности
     организаций, осуществляющих
     образовательную деятельность на
     территории Смоленской области (за
     исключением организаций, указанных в
     пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального
     закона "Об образовании в Российской
     Федерации")" (в редакции Указа
     Губернатора Смоленской области
     от 11.08.2014 N 65)
                            
     Форма

                            
                                 Начальнику Департамента Смоленской
                                 области по образованию, науке и делам
                                 молодежи
                                 _____________________________________
                                 наименование лицензирующего органа
                                 _____________________________________
                                           (Ф.И.О.)
                            

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
                             деятельности
                        (для юридических лиц)

     Прошу предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной
деятельности _________________________________________________________
______________________________________________________________________
      (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________
______________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии _________________________________
              (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основной   государственный  регистрационный  номер  юридического  лица
(ОГРН) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц, ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
  реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
    осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
     изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих
    свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
     юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
             осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в  налоговом
органе _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
    органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
                         соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                           Общее образование                        |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                             |
|п/п|                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                               |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|

Профессиональное образование

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|N  |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|п/п|специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|   |и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                   Дополнительное образование                   |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                           |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|N  |Код|Уровень          |Наименование       |Присваиваемые|Срок    |
|п/п|   |профессионального|профессий рабочих, |по профессиям|обучения|
|   |   |обучения         |должностей служащих|квалификации |        |
|   |   |(профессиональная|                   |             |        |
|   |   |подготовка,      |                   |             |        |
|   |   |переподготовка,  |                   |             |        |
|   |   |повышение        |                   |             |        |
|   |   |квалификации)    |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1  |2  |3                |4                  |5            |6       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|2. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|3. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии <*> ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
   органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на
                            налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Общее образование                                                    |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                              |
|п/п|                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                                |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|N  |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|п/п|специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|   |и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|

|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                    |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды        |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное|образования|                     |обучения|
|   |образование    |           |                     |        |
|   |детей и        |           |                     |        |
|   |взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное |           |                     |        |
|   |профессиональ- |           |                     |        |
|   |ное образова-  |           |                     |        |
|   |ние)           |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2              |3          |4                    |5       |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                       Профессиональное обучение                       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|N  |Код|Уровень          |Наименование       |Присваиваемые по|Срок    |
|п/п|   |профессионального|профессий рабочих, |профессиям      |обучения|
|   |   |обучения         |должностей служащих|квалификации    |        |
|   |   |(профессиональная|                   |                |        |
|   |   |подготовка,      |                   |                |        |
|   |   |переподготовка,  |                   |                |        |
|   |   |повышение        |                   |                |        |
|   |   |квалификации)    |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|1  |2  |3                |4                  |5               |6       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|1. |   |                 |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|2. |   |                 |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|3. |   |                 |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|

Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  государственной  пошлины
соискателем  лицензии  за  предоставление  лицензии  на  осуществление
образовательной деятельности _________________________________________
______________________________________________________________________

Реквизиты выданной в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение
работ с использованием сведений, составляющих  государственную  тайну,
по  образовательным  программам,  содержащим  сведения,   составляющие
государственную тайну <**> ___________________________________________
______________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации   заключения   о   соответствии   учебно-материальной   базы
установленным  требованиям  (при  наличии   образовательных   программ
подготовки водителей автомототранспортных средств) ___________________
______________________________________________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих
осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным   программам
профессионального обучения для работы в качестве  частных  детективов,
частных  охранников  и  дополнительным   профессиональным   программам
руководителей  частных  охранных  организаций,  а   также   гражданах,
являющихся  учредителями  (участниками)  организаций,  выступающих   в
качестве    учредителей    организаций,    планирующих    осуществлять
образовательную деятельность по основным программам  профессионального
обучения для работы в качестве частных детективов, частных  охранников
и дополнительным  профессиональным  программам  руководителей  частных
охранных  организаций,  подтверждающие  их  соответствие  требованиям,
предусмотренным статьей 15-2 Закона  Российской  Федерации  "О частной
детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"<**>
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
|N  |Ф.И.О. учредителей соискателя |Гражданство    |Наличие судимости за     |
|п/п|лицензии и (или) учредителей  |(реквизиты     |совершение умышленного   |
|   |(участников) организаций,     |документа,     |преступления             |
|   |выступающих в качестве        |удостоверяющего|(реквизиты справок о     |
|   |учредителей соискателя        |личность)      |наличии (отсутствии)     |
|   |лицензии                      |               |судимости и (или) факта  |
|   |                              |               |уголовного преследования |
|   |                              |               |либо о прекращении       |
|   |                              |               |уголовного преследования)|
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
|1  |2                             |3              |4                        |
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
|   |                              |               |                         |
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|

Сведения   о   квалификации   педагогических    работников    духовных
образовательных   организаций,   имеющих   богословские   степени    и
богословские звания <***>

|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|
|N  |Фамилия И.О.,|Уровень образования,|Богословская|Условия      |
|п/п|должность по |какое               |степень и   |привлечения к|
|   |штатному     |образовательное     |богословское|трудовой     |
|   |расписанию   |учреждение          |звание      |деятельности |
|   |             |профессионального   |            |(штатный,    |
|   |             |образования окончил,|            |совместитель,|
|   |             |специальность по    |            |иное)        |
|   |             |диплому,            |            |             |
|   |             |квалификация        |            |             |
|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|
|1  |2            |3                   |4           |5            |
|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|
|   |             |                    |            |             |
|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии____________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии___________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии___________________
Прошу направлять  уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:да/нет _________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_________________________ _____________________  ______________________
(наименование должности   (подпись руководителя  (фамилия, имя,
руководителя организации) организации)           отчество (при наличии)
                                                 руководителя
                                                 организации

     М.П.

     --------------------------------
     <*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
     <**> Указываются при наличии таких программ.
     <***> Заполняется в случае,  если в качестве соискателя  лицензии
выступает духовная образовательная организация.



                                        Начальнику Департамента
                                        Смоленской области по
                                        образованию, науке и делам
                                        молодежи
                                        _______________________________
                                        наименование лицензирующего
                                        органа
                                        _______________________________
                                                   (Ф.И.О.)


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
                             деятельности
                 (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление  образовательной
деятельности  индивидуальному предпринимателю ________________________
______________________________________________________________________
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
                           предпринимателя)

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________
                          (адрес места жительства соискателя лицензии)
______________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности,  который
намерен осуществлять соискатель лицензии _____________________________
______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии _______
______________________________________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) _____________________________________________
______________________________________________________________________
Данные  документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   об
индивидуальном  предпринимателе  в   единый   государственный   реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса  места  нахождения
органа, осуществившего государственную  регистрацию,  а  также  номера
телефона  и  (в  случае,  если  имеется)  адреса   электронной   почты
индивидуального предпринимателя_______________________________________
______________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в  налоговом
органе _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
    органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
                         соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам<*>:

|———————————————————————————————————————————————————————|
|   Общее образование                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                |
|п/п|                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                  |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                      |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                             |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|N  |Код|Уровень         |Наименование профессий|Присваиваемые|Срок    |
|п/п|   |профессионально-|рабочих, должностей   |по профессиям|обучения|
|   |   |го обучения     |служащих              |квалификации |        |
|   |   |(профессиональ- |                      |             |        |
|   |   |ная подготовка, |                      |             |        |
|   |   |переподготовка, |                      |             |        |
|   |   |повышение       |                      |             |        |
|   |   |квалификации)   |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|1  |2  |3               |4                     |5            |6       |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|1. |   |                |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|2. |   |                |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|3. |   |                |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|

Реквизиты выданной в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение
работ с использованием сведений, составляющих  государственную  тайну,
по  образовательным  программам,  содержащим  сведения,   составляющие
государственную тайну, <**> __________________________________________
______________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации   заключения   о   соответствии   учебно-материальной   базы
установленным  требованиям  (при  наличии   образовательных   программ
подготовки водителей автомототранспортных средств) ___________________
______________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  государственной  пошлины
соискателем  лицензии  за  предоставление  лицензии  на  осуществление
образовательной деятельности,_________________________________________
______________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии___________________________
Прошу  направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет ________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя            организации)          (при наличии)
организации)                                  руководителя
                                              организации)
     М.П.

     --------------------------------
     <*> Информация   указывается    по    каждому    месту    ведения
образовательной деятельности отдельно.
     <**> Указываются при наличии таких программ.



     Приложение N 7
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи государственной
     услуги "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории Смоленской
     области (за исключением организаций,
     указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
     Федерального закона "Об образовании в
     Российской Федерации")"
     (в редакции Указа Губернатора
     Смоленской области от 11.08.2014 N 65)

                            
     Форма
                            
                                    Начальнику Департамента Смоленской
                                    области по образованию, науке и
                                    делам молодежи
                                    __________________________________
                                    наименование лицензирующего органа
                                    __________________________________
                                    (Ф.И.О.)
                            

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о переоформлении лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности

     Прошу переоформить лицензию(и) на  осуществление  образовательной
деятельности (или приложение(я) N _______ к лицензии на  осуществление
образовательной  деятельности) от  "__" ___________________ 20 ___ г.,
N ________________________, серия _________________, номер бланка  <*>
_____________________________________________________________________,
   (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
                            деятельности)
выданную ____________________________________________________________,
                 (наименование лицензирующего органа)
в связи с ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  (в  том
числе фирменное наименование лицензиата) _____________________________
______________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________
______________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата __________________________________________
                       (указывается адрес места нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического   лица
(ОГРН) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц, ________________
______________________________________________________________________
 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
 реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием
    адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты
     всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
   государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
    нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке лицензиата на учет в налоговом органе
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
               по следующим образовательным программам:

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Общее образование                                                   |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                             |
|п/п|                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                               |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|


|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|N  |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|п/п|специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|   |и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                      |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                           |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|N  |Код|Уровень          |Наименование       |Присваиваемые|Срок    |
|п/п|   |профессионального|профессий рабочих, |по профессиям|обучения|
|   |   |обучения         |должностей служащих|квалификации |        |
|   |   |(профессиональная|                   |             |        |
|   |   |подготовка,      |                   |             |        |
|   |   |переподготовка,  |                   |             |        |
|   |   |повышение        |                   |             |        |
|   |   |квалификации)    |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1  |2  |3                |4                  |5            |6       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|2. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|3. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <**> ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала _____________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
   реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   Общее образование                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                              |
|п/п|                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                                |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|


|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|   |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|N  |специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|п/п|и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                      |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                                                      |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|N  |Код|Уровень профессионального  |Наименование профессий      |Присваиваемые по|Срок обучения|
|п/п|   |обучения                   |рабочих, должностей служащих|профессиям      |             |
|   |   |(профессиональная          |                            |квалификации    |             |
|   |   |подготовка, переподготовка,|                            |                |             |
|   |   |повышение квалификации)    |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|1  |2  |3                          |4                           |5               |6            |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|1. |   |                           |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|2. |   |                           |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|3. |   |                           |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|

Реквизиты выданной в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение
работ с использованием сведений, составляющих  государственную  тайну,
по  образовательным  программам,  содержащим  сведения,   составляющие
государственную тайну, <***> _________________________________________
______________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации   заключения   о   соответствии   учебно-материальной   базы
установленным  требованиям  (при  наличии   образовательных   программ
подготовки водителей автомототранспортных средств) ___________________
______________________________________________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих
осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным   программам
профессионального обучения для работы в качестве  частных  детективов,
частных  охранников  и  дополнительным   профессиональным   программам
руководителей  частных  охранных  организаций,  а   также   гражданах,
являющихся  учредителями  (участниками)  организаций,  выступающих   в
качестве    учредителей    организаций,    планирующих    осуществлять
образовательную деятельность по основным программам  профессионального
обучения для работы в качестве частных детективов, частных  охранников
и дополнительным  профессиональным  программам  руководителей  частных
охранных  организаций,  подтверждающие  их  соответствие  требованиям,
предусмотренным статьей 15-2 Закона  Российской  Федерации  "О частной
детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"<***>

|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
|N  |Ф.И.О. учредителей            |Гражданство          |Наличие судимости за     |
|п/п|лицензиата и (или) учредителей|(реквизиты документа,|совершение умышленного   |
|   |(участников) организаций,     |удостоверяющего      |преступления             |
|   |выступающих в качестве        |личность)            |(реквизиты справок о     |
|   |учредителей лицензиата        |                     |наличии (отсутствии)     |
|   |                              |                     |судимости и (или) факта  |
|   |                              |                     |уголовного преследования |
|   |                              |                     |либо о прекращении       |
|   |                              |                     |уголовного преследования)|
|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
|1  |2                             |3                    |4                        |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
|   |                              |                     |                         |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|

      Сведения о квалификации педагогических работников духовных
     образовательных организаций, имеющих богословские степени и
                      богословские звания <****>

|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|
|N  |Ф.И.О., должность по |Уровень образования, |Богословская|Условия      |
|п/п|штатному             |какое образовательное|степень и   |привлечения к|
|   |расписанию           |учреждение           |богословское|трудовой     |
|   |                     |профессионального    |звание      |деятельности |
|   |                     |образования окончил, |            |(штатный,    |
|   |                     |специальность по     |            |совместитель,|
|   |                     |диплому, квалификация|            |иное)        |
|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|
|1  |2                    |3                    |4           |5            |
|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|
|   |                     |                     |            |             |
|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|

Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  государственной  пошлины
лицензиатом    за    переоформление    лицензии    на    осуществление
образовательной   деятельности   и   (или)   приложения(й)   к    ней,
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________
Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре  лицензирования в электронной
форме: да/нет ________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________  _____________________ _______________________
(наименование должности  (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
организации)             организации)          (при наличии)
                                               руководителя
                                               организации)


     М.П.

     --------------------------------
     <*>  В  случае  реорганизации  в  форме  слияния,  присоединения,
преобразования  указываются  реквизиты   лицензий   на   осуществление
образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
     <**> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
     <***> Указываются при наличии таких программ.
     <****> Заполняется в случае, если в качестве соискателя  лицензии
выступает духовная образовательная организация.