Закон Тамбовской области от 16.07.1999 № 75-З

                       (фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________________________________________________,
                       (дата-число, месяц, год)
работающего _________________________________________________________,
                      (должность, место работы)
проживающего в ______________________________________________________
                          (места жительства)

     (В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости
в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с
п. 5 статьи 29 настоящего Закона)

----------------------------------------------------------------------
 N ¦   Фамилия,  ¦Адрес места¦ Дата   ¦Серия и номер ¦Дата   ¦Подпись
п/п¦имя, отчество¦жительства ¦рождения¦паспорта (или ¦проста-¦
   ¦             ¦           ¦(число, ¦заменяющего   ¦вления ¦
   ¦             ¦           ¦ месяц, ¦его документа)¦подписи¦
   ¦             ¦           ¦ год)   ¦              ¦       ¦
---+-------------+-----------+--------+--------------+-------+--------
 1.¦             ¦           ¦        ¦              ¦       ¦
---+-------------+-----------+--------+--------------+-------+--------
 2.¦             ¦           ¦        ¦              ¦       ¦
---+-------------+-----------+--------+--------------+-------+--------
 3.¦             ¦           ¦        ¦              ¦       ¦
----------------------------------------------------------------------

                     Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи: ___________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
______________________________________________________________________
                     адрес места жительства,
______________________________________________________________________
        серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                ________________________
                    (подпись и дата)

Кандидат на должность - ______________________________________________
                                (указывается выборная должность)
                ________________________
                    (подпись и дата)


                                                Приложение N 3

                        СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

     Я, кандидат на должность ________________________________________
                          (указывается выборная должность должностного
                           лица местного самоуправления города,
                           района, поссовета, сельсовета)
______________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________
  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу _______________________________________________,
                       (адрес места жительства)
сообщаю сведения   об   имуществе,   принадлежащем   мне   на    праве
собственности (в том числе на праве общей собственности):

                       1. Недвижимое имущество
+--------------------------------------------------------------------+
¦ N  ¦    Вид и наименование имущества  ¦ Площадь (кв.м)¦    Место   ¦
¦п/п ¦                                  ¦               ¦  нахождения¦
¦    ¦                                  ¦               ¦  имущества ¦
+----+----------------------------------+---------------+------------¦
¦ 1  ¦Земельные участки*                ¦               ¦            ¦
+----+----------------------------------+---------------+------------¦
¦ 2  ¦Жилые дома                        ¦               ¦            ¦
+----+----------------------------------+---------------+------------¦
¦ 3  ¦Квартиры                          ¦               ¦            ¦
+----+----------------------------------+---------------+------------¦
¦ 4  ¦Дачи                              ¦               ¦            ¦
+----+----------------------------------+---------------+------------¦
¦ 5  ¦Гаражи и иные здания, строения,   ¦               ¦            ¦
¦    ¦сооружения                        ¦               ¦            ¦
+--------------------------------------------------------------------+
* Площадь земельных участков измеряется в гектарах.

                       2. Транспортные средства
+--------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦      Вид транспортного               ¦ Количество  ¦   Марка   ¦
¦п/п¦           средства                   ¦             ¦  (марки)  ¦
+---+--------------------------------------+-------------+-----------¦
¦ 1 ¦ Автомобили легковые                  ¦             ¦           ¦
+---+--------------------------------------+-------------+-----------¦
¦ 2 ¦ Автомобили грузовые                  ¦             ¦           ¦
+---+--------------------------------------+-------------+-----------¦
¦ 3 ¦ Другие транспортные средства         ¦             ¦           ¦
+--------------------------------------------------------------------+

     Правильность сведений об имуществе, указанных мною, подтверждаю

                                                _____________________
                                                 (подпись кандидата)
                                                _____________________
                                                        (дата)