Постановление Главы администрации Тамбовской области от 01.04.2014 № 35

                                   Регистрационный номер: _____________
                                   от _________________________________
                                    (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В управление
                                     здравоохранения Тамбовской области

                              Заявление
   о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной
  деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
    организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
             территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ________ лицензии от "__" _________________ 20__ г.,

предоставленной ______________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)

----------------------------------------------------------------------
1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
и данные документа, удостоверяющего его
личность

2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)

3. Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения юридического
лица;
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый
индекс)

5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего       Выдан __________________
факт внесения сведений о юридическом       (наименование органа,
лице в Единый государственный реестр       выдавшего документ)
юридических лиц;                           дата выдачи ____________
данные документа, подтверждающего          бланк: серия ___________
факт внесения сведений об                  N ______________
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
с указанием почтового индекса

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа о постановке           Выдан __________________
лицензиата на учет в налоговом органе      (наименование органа,
                                           выдавшего документ)
                                           дата выдачи ____________
                                           бланк: серия ___________
                                           N ______________
9. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности,
перечень работ (услуг) по которым
прекращается деятельность

10. Дата фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности

11. Контактный телефон, факс
лицензиата, адрес электронной почты
лицензиата (в случае, если имеется)

12. Форма получения лицензиатом            <*> На бумажном носителе
уведомления о решении лицензирующего       лично
органа                                     <*> На бумажном носителе
                                           направить заказным почтовым
                                           отправлением с уведомлением
                                           о вручении
                                           <*> В форме электронного
                                           документа
----------------------------------------------------------------------

__________
<*> Нужное указать

______________________________________________________________________
       (Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального
 предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени
        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г.                  М.П. ____________________
                                                        (Подпись)

     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан  представить  или  направить  в  лицензирующий  орган  заказным
почтовым  отправлением  с  уведомлением   о   вручении   заявление   о
прекращении  медицинской  деятельности  не  позднее  чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения  лицензируемого  вида
деятельности  (часть  14  ст.  18  Федерального закона от 04.05.2011 N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 9
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 10
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.