(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
I. Сведения о лекарственном препарате
|---------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
|1. Номер регистрационного удостоверения | |
|---------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
|2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое | |
|наименование | |
|---------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
|3. Торговое наименование | |
|---------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
|4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность | |
|в единицах действия | |
|---------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
|5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке | |
|---------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
II. Расчет цены
|---|--------|------|------|-----|----------|------|------|--------|-----------|-----------|-----------|
| № | Наиме- | Номер| Дата |Серия|Количество|Номер | Дата | Цена | Таможенная| Цена ввоза| Стоимость |
|п/п| нование| тамо-|тамо- | | упаковок |декла-|декла-| ввоза | пошлина и | одной | ввозимого |
| |произво-|женной|женной| | |рации |рации | одной | таможенное| упаковки | товара |
| | дителя |декла-|декла-| | | | |потреби-|оформление,| с учетом |(без НДС), |
| | | рации|рации | | | | |тельской| рублей | таможенной|тыс. рублей|
| | | | | | | | |упаковки| | пошлины и | |
| | | | | | | | | (без | |таможенного| |
| | | | | | | | | НДС), | | оформления| |
| | | | | | | | | рублей | | (без НДС),| |
| | | | | | | | | | | рублей | |
|---|--------|------|------|-----|----------|------|------|--------|-----------|-----------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---|--------|------|------|-----|----------|------|------|--------|-----------|-----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|--------|------|------|-----|----------|------|------|--------|-----------|-----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|--------|------|------|-----|----------|------|------|--------|-----------|-----------|-----------|
| |Итого: | ____ | ____ | ___ | _ | ____ | ____ | ______ | _________ | _________ | _ |
| | | | | | |_| | | | | | | |_| |
|---|--------|------|------|-----|----------|------|------|--------|-----------|-----------|-----------|
|Итого: средневзвешенная фактическая цена ввоза лекарственного препарата | _ |
|за потребительскую упаковку (без НДС), рублей | |_| гр. 12 x 1000 / |
| | _ |
| | |_| гр. 6 |
|------------------------------------------------------------------------------|-----------------------|
Руководитель
организации-заявителя ___________ ______________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
М.П.
Исполнитель ___________ ______________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
______________________
* Отчетный период при государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на
лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 23 Правил государственной регистрации и
перерегистрации устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на
лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. № 865
"О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов".
Отчетный период при перерегистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат
определяется в соответствии с пунктом 37 Правил государственной регистрации и перерегистрации
устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. № 865 "О государственном
регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов".
Примечание. Дополнительно представляются в электронной форме (Excel) данные об объемах ввоза
лекарственных препаратов по всем фактическим случаям ввоза за отчетный период.
________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
СВЕДЕНИЯ
о наличии зарегистрированных предельных отпускных цен заявляемого
лекарственного препарата
________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации
от 08.10.2018 г. N 1207)
I. Сведения о лекарственном препарате
|-----------------------------------------------------------|-------------------|
|1. Номер регистрационного удостоверения | |
|-----------------------------------------------------------|-------------------|
|2. Международное непатентованное, или группировочное, | |
|или химическое наименование | |
|-----------------------------------------------------------|-------------------|
|3. Торговое наименование | |
|-----------------------------------------------------------|-------------------|
|4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, | |
|активность в единицах действия | |
|-----------------------------------------------------------|-------------------|
|5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке| |
|-----------------------------------------------------------|-------------------|
II. Расчет цены
---|-----------|---------|----------|------------|-------------------------------
№ | Владелец |Лекарст- |Количество| Номер |Зарегистрированная предельная
п/п| регистра- | венная |в потреби-| приказа | отпускная цена производителя
| ционного | форма, | тельской | и дата | на лекарственный препарат
| удостове- |дозировка| упаковке | приказа | (без НДС), рублей
| рения, | | |о государст-|---------|--------|------------
| произво- | | | венной |расчет за| расчет |расчет за
| дитель, | | |регистрации |потреби- | за одну| единицу
|упаковщик, | | | (перере- |тельскую |лекарст-| действу-
|выпускающий| | | гистрации) |упаковку | венную | ющего
| контроль | | | предельной | | форму | вещества
| | | | отпускной | | |
| | | | цены | | |
---|-----------|---------|----------|------------|---------|--------|------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
---|-----------|---------|----------|------------|---------|--------|------------
| | | | | | |
---|-----------|---------|----------|------------|---------|--------|------------
| | | | | | |
---|-----------|---------|----------|------------|---------|--------|------------
Значение, рассчитанное исходя из среднего арифметического |Максимальное
значения стоимости одной лекарственной формы лекарственного|значение
препарата, имеющего ближайшие смежные количества во |
вторичной (потребительской) упаковке(без НДС), рублей* |
-----------------------------------------------------------|--------|------------
Значение, рассчитанное исходя из среднего арифметического значения |Максимальное
стоимости одной единицы действующего вещества лекарственного |значение
препарата, имеющего ближайшие смежные дозировки (без НДС), рублей** |
--------------------------------------------------------------------|-----|------
Расчетная предельная отпускная цена заявляемого лекарственного |
препарата за потребительскую упаковку (без НДС), рублей*** |
--------------------------------------------------------------------------|------
Руководитель
организации-заявителя ________ ___________ _________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
М.П.
Исполнитель ________ ___________ _________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
________________________
* Рассчитывается в случаях, указанных в подпункте "а" пункта 7 и подпункте
"а" пункта 14 методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их
государственной регистрации и перерегистрации, утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. № 979.
** Рассчитывается в случаях, указанных в подпункте "б" пункта 7 и подпункте
"б" пункта 14 методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их
государственной регистрации и перерегистрации, утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. № 979.
*** Указывается расчетная предельная отпускная цена для дозировки и общего
количества в потребительской упаковке, представленных в пунктах 4 и 5 раздела I
настоящего приложения.
__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
РАСЧЕТ
предельной отпускной цены на воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный) лекарственный
препарат, представляемой на государственную регистрацию
________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
I. Сведения о лекарственном препарате
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------|
|1. Номер регистрационного удостоверения | |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------|
|2. Международное непатентованное, или группировочное, | |
|или химическое наименование | |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------|
|3. Торговое наименование | |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------|
|4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, | |
|активность в единицах действия | |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------|
|5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке | |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------|
II. Расчет цены
|---|------|-------------------------------------------------|----------|---------|----------|----------|
| № |Произ-| Зарегистрированная предельная | Коэф- | Коэф- | Понижа- |Расчетная |
|п/п|води- | отпускная цена на референтный | фициент | фициент | ющий |предельная|
| | тель | лекарственный препарат (Ц ) или на | пересчета|пересчета| коэф- |отпускная |
| | | реф |дозировки,| фасовки,| фициент | цена на |
| | | лекарственный препарат с максимальной | Кд* | Кф* |пересчета,|воспроиз- |
| | | зарегистрированной предельной | | | К * |веденный, |
| | | отпускной ценой (Ц ) | | | п | биоана- |
| | | м | | | | логовый |
| | |------|---------|----------|----------|----------| | | | (биопо- |
| | |произ-| наиме- | лекарст- |количество| зарегис- | | | | добный) |
| | | води-| нование | венная |в потреби-| трирован-| | | | лекарст- |
| | | тель | лекарс- | форма, | тельской | ная | | | | венный |
| | | |твенного |дозировка | упаковке |предельная| | | | препарат |
| | | |препарата| или | | отпускная| | | |(без НДС),|
| | | | | концент- | | цена (без| | | | рублей |
| | | | | рация, | | НДС), | | | | (Ц ) |
| | | | | объем, | | рублей | | | | пр |
| | | | |активность| |(Ц /Ц )*| | | | |
| | | | |в единицах| | реф м | | | | |
| | | | | действия | | | | | | |
|---|------|------|---------|----------|----------|----------|----------|---------|----------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---|------|------|---------|----------|----------|----------|----------|---------|----------|----------|
| | | | | | | | | | | |
|---|------|------|---------|----------|----------|----------|----------|---------|----------|----------|
| | | | | | | | | | | |
|---|------|------|---------|----------|----------|----------|----------|---------|----------|----------|
Руководитель
организации-заявителя ___________ ___________________ _________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
М.П.
Исполнитель ___________ ___________________ _________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
____________________
* Цены на лекарственные препараты Ц и Ц , а также коэффициенты пересчета Кд, Кф и К определяются
реф м п
в соответствии с разделом VIII методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных препаратов
предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации, утвержденной
постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. № 979.
___________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
РАСЧЕТ
предельной отпускной цены на лекарственный препарат производителя государств -
членов Евразийского экономического союза, представляемой на перерегистрацию
________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
I. Сведения о лекарственном препарате
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|1. Номер регистрационного удостоверения | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|3. Торговое наименование | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
II. Расчет цены
|---|----------|-----------------------|-------------------------------------------------|----------------------------|-----|-----------|--------------|--------------|
| № |Производи-| Прямые расходы | Общепроизводственные расходы | Общехозяйственные расходы |При- |Рентабель- | Фактическая | Проект |
|п/п| тель |-----|-------|---------|------------|-----------|------------|-----------|---------|--------|---------|быль | ность, | цена | отпускной |
| | |мате-| сырье | заработ-| заработная | электро- | аморти- | прочие* | раз- |реализа-| прочие* | | процентов | отпуска за | цены на |
| | |риалы| |ная плата| плата | энергия, | зация | | работка | ция | | | | потреби- | лекарствен- |
| | | | | | общепрои- | тепло- | основных | | | | | | | тельскую | ный препарат |
| | | | | | зводствен-| снабже- | средств, | | | | | | | упаковку | за потреби- |
| | | | | | ного и |ние, водо- | исполь- | | | | | | | (без НДС), | тельскую |
| | | | | | вспомо- | снабжение | зуемых для | | | | | | | рублей** | упаковку |
| | | | | | гательного | и топливо | произ- | | | | | | | | (без НДС), |
| | | | | | персонала | | водства | | | | | | | | рублей |
|---|----------|-----|-------|---------|------------|-----------|------------|-----------|---------|--------|---------|-----|-----------|--------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|----------|-----|-------|---------|------------|-----------|------------|-----------|---------|--------|---------|-----|-----------|--------------|--------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|----------|-----|-------|---------|------------|-----------|------------|-----------|---------|--------|---------|-----|-----------|--------------|--------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|----------|-----|-------|---------|------------|-----------|------------|-----------|---------|--------|---------|-----|-----------|--------------|--------------|
Руководитель организации-заявителя _______________________ _____________________________ _________________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
М.П.
Исполнитель _______________________ _____________________________ ________________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
_______________________
* Относятся на общепроизводственные и общехозяйственные расходы.
** Заполняется для лекарственных препаратов, находившихся в обращении на территории Российской Федерации.
Таблица 1. Планируемый объем выпуска лекарственного препарата, его удельный вес в общем объеме производимых
лекарственных препаратов, в натуральном и стоимостном выражении
|---|----------------------------|------------|---------------------------|--------------------|----------------------|-----------------------------|
| № | Наименование | Единица | Планируемый объем | Планируемый | Удельный вес | Удельный вес |
|п/п| лекарственного препарата, | измерения | выпуска, в натуральном | объем выпуска, | лекарственного | лекарственного препарата |
| | дозировка и количество | | выражении (количество | в стоимостном | препарата в общем | в общем объеме |
| | в потребительской упаковке,| | единиц измерения) | выражении | объеме производимых | производимых |
| | производитель | | | (без НДС), | лекарственных | лекарственных |
| | | | | рублей | препаратов, в | препаратов, в стоимостном |
| | | | | | натуральном | выражении (без НДС), |
| | | | | | выражении, | рублей |
| | | | | | процентов | |
|---|----------------------------|------------|---------------------------|--------------------|----------------------|-----------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|----------------------------|------------|---------------------------|--------------------|----------------------|-----------------------------|
| | | | | | | |
|---|----------------------------|------------|---------------------------|--------------------|----------------------|-----------------------------|
| | | | | | | |
|---|----------------------------|------------|---------------------------|--------------------|----------------------|-----------------------------|
Таблица 2. Калькуляция затрат материалов по производству одной потребительской упаковки
(графа 3 раздела II настоящего приложения)
_____________________________________________________________________________________
(наименование препарата, дозировка и количество в потребительской упаковке)
|-----|----------------------|----------------------|------------------------------|-------------------------------|--------------------------------|
| № | Расходы на материалы | Единица измерения | Норма расхода | Цена фактической | Сумма затрат на одну |
| п/п | | | (согласно техническому | закупки (без НДС), | потребительскую упаковку |
| | | | регламенту предприятия) | рублей** | (без НДС), рублей |
|-----|----------------------|----------------------|------------------------------|-------------------------------|--------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----|----------------------|----------------------|------------------------------|-------------------------------|--------------------------------|
| | | | | | |
|-----|----------------------|----------------------|------------------------------|-------------------------------|--------------------------------|
| | | | | | |
|-----|----------------------|----------------------|------------------------------|-------------------------------|--------------------------------|
| | | | | |Итого*: |
|-----|----------------------|----------------------|------------------------------|-------------------------------|--------------------------------|
_____________________
* В расчете на одну потребительскую упаковку.
** В случае отсутствия закупки материалов, необходимых для производства конкретного лекарственного препарата, представляются сведения по
аналогичным по своим характеристикам материалам, закупаемым для производства иных жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, цены на
которые ранее зарегистрированы.
Таблица 3. Опись документального подтверждения расходов на материалы
(графа 3 раздела II настоящего приложения)
|-----|------------------------------|----------------------------------|-------------------------------------------------------|
| № | Наименование материала | Наименование поставщика | Номер и дата товарной накладной, |
| п/п | | | или таможенной декларации, или иного вида |
| | | | документального подтверждения |
|-----|------------------------------|----------------------------------|-------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|------------------------------|----------------------------------|-------------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|------------------------------|----------------------------------|-------------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|------------------------------|----------------------------------|-------------------------------------------------------|
Таблица 4. Калькуляция затрат сырья по производству одной потребительской упаковки
(графа 4 раздела II настоящего приложения)
______________________________________________________________________________
(наименование препарата, дозировка и количество в потребительской упаковке)
|-----|----------------------------------------|--------------|-------------------------|--------------------------|---------------------------|
| № | Статьи расходов на сырье | Единица | Норма расхода | Цена фактической закупки | Сумма затрат на одну |
| п/п | | измерения | (согласно техническому | (без НДС), рублей** | потребительскую |
| | | | регламенту предприятия)| | упаковку (без НДС), |
| | | | | | рублей |
|-----|----------------------------------------|--------------|-------------------------|--------------------------|---------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----|----------------------------------------|--------------|-------------------------|--------------------------|---------------------------|
| |Активная фармацевтическая субстанция: | | | | |
|-----|----------------------------------------|--------------|-------------------------|--------------------------|---------------------------|
| | | | | | |
|-----|----------------------------------------|--------------|-------------------------|--------------------------|---------------------------|
| |Вспомогательные вещества: | | | | |
|-----|----------------------------------------|--------------|-------------------------|--------------------------|---------------------------|
| | | | | | |
|-----|----------------------------------------|--------------|-------------------------|--------------------------|---------------------------|
| | |Итого*: |
|-----|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------|
________________________
* В расчете на одну потребительскую упаковку.
** В случае отсутствия закупки вспомогательных веществ, используемых при производстве конкретного лекарственного препарата, представляются
сведения по этим же вспомогательным веществам, закупаемым для производства иных жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, цены
на которые ранее зарегистрированы.
Таблица 5. Информация об активной фармацевтической субстанции
(графа 4 раздела II настоящего приложения)
|-----|------------------|--------------------|------------------|------------------|---------------------|--------------|----------------------------------------|
| № | Наименование | Удельный вес | Производитель | Страна | Поставщик | Единица | Цена активной фармацевтической |
| п/п | активной | активной | активной | производства | активной | измерения | субстанции (включая таможенные |
| | фармацевтической | фармацевтической | фармацевтической | активной | фармацевтической | активной | расходы) (без НДС) |
| | субстанции | субстанции в статье| субстанции | фармацевтической | субстанции | фармацев- |-----------|----------------------------|
| | | "Сырье" за отчетный| | субстанции | | тической | в валюте | в рублях |
| | | период, в | | | | субстанции | (указы- | (в пересчете на дату |
| | | натуральном | | | | |вается вид | таможенной декларации, |
| | | выражении, | | | | | валюты) |или товарной накладной, или |
| | | процентов | | | | | | иного вида |
| | | | | | | | | документального |
| | | | | | | | | подтверждения) |
|-----|------------------|--------------------|------------------|------------------|---------------------|--------------|-----------|----------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----|------------------|--------------------|------------------|------------------|---------------------|--------------|-----------|----------------------------|
| | | | | | | | | |
|-----|------------------|--------------------|------------------|------------------|---------------------|--------------|-----------|----------------------------|
| | | | | | | | | |
|-----|------------------|--------------------|------------------|------------------|---------------------|--------------|-----------|----------------------------|
Таблица 6. Опись документального подтверждения расходов на сырье
(графа 4 раздела II настоящего приложения)
|-----|--------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------------|
| № | Наименование фармацевтической | Наименование поставщика | Номер и дата товарной накладной |
| п/п | субстанции или вспомогательного вещества | | или грузовой таможенной декларации |
|-----|--------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|--------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|--------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|--------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------------|
Таблица 7. Расшифровка затрат по статье "Заработная плата"
(графа 5 раздела II настоящего приложения)
|---|-------------------------------------------------|--------------------|------------------------|----------------------------------|-----------------------|
| № | Структурные подразделения | Оплата труда | Страховые взносы | Страховые взносы на | Итого (без НДС), |
|п/п| | по 20 счету, | по 20 счету, | обязательное социальное | рублей |
| | | рублей | рублей* | страхование от несчастных | |
| | | | | случаев на производстве и | |
| | | | | профессиональных | |
| | | | | заболеваний | |
| | | | | по 20 счету, рублей | |
|---|-------------------------------------------------|--------------------|------------------------|----------------------------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|-------------------------------------------------|--------------------|------------------------|----------------------------------|-----------------------|
| |Заработная плата работников, занятых | | | | |
| |непосредственно на производстве | | | | |
| |лекарственного препарата | | | | |
|---|-------------------------------------------------|--------------------|------------------------|----------------------------------|-----------------------|
| |Итого: | | | | |
|---|-------------------------------------------------|--------------------|------------------------|----------------------------------|-----------------------|
|В расчете на одну потребительскую упаковку** | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------|
_______________________
* Учитываются страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное
пенсионное страхование, обязательное медицинское страхование.
** Рассчитывается по формуле "Итоговое значение (в рублях)"/"Планируемый или фактический объем выпуска препарата" в соответствии с разделом V методики
расчета устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от
15 сентября 2015 г. № 979.
Таблица 8. Расшифровка затрат по статье "Общепроизводственные затраты"
(графы 6 - 9 раздела II настоящего приложения)
8.1. Расшифровка затрат по статье "Заработная плата общепроизводственного и вспомогательного персонала"
(графа 6 раздела II настоящего приложения)
|-----|----------------------|------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------|----------------------|
| № | Структурные | Оплата труда | Страховые взносы | Страховые взносы на | Итого (без НДС), |
| п/п | подразделения | по 25 счету, рублей | по 25 счету, рублей* | обязательное социальное | рублей |
| | | | | страхование от несчастных | |
| | | | | случаев и профессиональных | |
| | | | | заболеваний по 25 счету, | |
| | | | | рублей | |
|-----|----------------------|------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----|----------------------|------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------|----------------------|
| | | | | | |
|-----|----------------------|------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------|----------------------|
| | | | | | |
|-----|----------------------|------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------|----------------------|
| |Итого: | | | | |
|-----|----------------------|------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------|----------------------|
|В расчете на одну потребительскую упаковку** | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------|
____________________
* Учитываются страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное
пенсионное страхование, обязательное медицинское страхование.
** Указывается формула, в соответствии с которой рассчитывается цена на одну потребительскую упаковку.
8.2. Расшифровка затрат по статье "Электроэнергия, теплоснабжение, водоснабжение и топливо"
(графа 7 раздела II настоящего приложения)
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| № | Статья затрат | Поставщик | Стоимость услуг (без НДС), рублей |
| п/п | | | |
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| 1. |Электроэнергия | | |
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| 2. |Теплоснабжение | | |
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| 3. |Водоснабжение | | |
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| 4. |Топливо | | |
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| | | |Итого: |
|-----|----------------------------------------------------------------|------------------|---------------------------------------------------------|
| В расчете на одну потребительскую упаковку* | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------|
____________________
* Указывается формула, в соответствии с которой рассчитывается цена на одну потребительскую упаковку.
8.3. Расшифровка затрат по статье "Амортизация основных средств, используемых для производства"
(графа 8 раздела II настоящего приложения)
|-----|-------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
| № | Основные средства | Амортизация (без НДС), рублей |
| п/п | | |
|-----|-------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----|-------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
| | | |
|-----|-------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
| | | |
|-----|-------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
| | |Итого: |
|-----|-------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
| В расчете на одну потребительскую упаковку* | |
|-------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
_____________________
* Указывается формула, в соответствии с которой рассчитывается цена на одну потребительскую упаковку.
8.4. Расшифровка затрат по статье "Прочие общепроизводственные расходы"
(графа 9 раздела II настоящего приложения)
|-----|--------------------------------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------------------|
| № | Статья расходов | Поставщик услуги | Стоимость услуг (без НДС), рублей |
| п/п | | | |
|-----|--------------------------------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|--------------------------------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|--------------------------------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|--------------------------------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------------------|
| | | |Итого: |
|-----|--------------------------------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------------------|
| В расчете на одну потребительскую упаковку* | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
____________________
* Указывается формула, в соответствии с которой рассчитывается цена на одну потребительскую упаковку.
Таблица 9. Расшифровка затрат по статье "Общехозяйственные затраты"
(графы 10 - 12 раздела II настоящего приложения)
9.1. Расшифровка затрат по статье "Разработка"
(графа 10 раздела II настоящего приложения)
|-----|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|
| № | Статья расходов | Поставщик услуги | Стоимость услуг |
| п/п | | | (без НДС), рублей |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|
| 1. |Разработка конкретного лекарственного препарата, в том числе собственные | | |
| |расходы предприятия | | |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|
| 2. |Регистрационные процедуры, в том числе доклинические исследования лекарственных | | |
| |средств и клинические исследования лекарственного препарата | | |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|
| 3. |Прочие расходы | | |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|
| | | |Итого: |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|
| В расчете на одну потребительскую упаковку* | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|
______________________
* Указывается формула, в соответствии с которой рассчитывается цена на одну потребительскую упаковку.
9.2. Расшифровка затрат по статье "Реализация"
(графа 11 раздела II настоящего приложения)
|---|------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| № | Статья расходов | Поставщик услуг | Стоимость услуг (без НДС), рублей |
|п/п| | | |
|---|------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| | | | |
|---|------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| | | | |
|---|------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| |Итого: | | |
|---|------------------------------------------------|--------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| В расчете на одну потребительскую упаковку* | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------|
____________________
* Указывается формула, в соответствии с которой рассчитывается цена на одну потребительскую упаковку.
9.3. Расшифровка затрат по статье "Прочие общехозяйственные расходы"
(графа 12 раздела II настоящего приложения)
|-----|----------------------------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------------|
| № | Статья расходов | Поставщик услуги | Стоимость услуг (без НДС), рублей |
| п/п | | | |
|-----|----------------------------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|----------------------------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|----------------------------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------------|
| | | | |
|-----|----------------------------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------------|
| | | |Итого: |
|-----|----------------------------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------------|
| В расчете на одну потребительскую упаковку* | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------|
_____________________
* Указывается формула, в соответствии с которой рассчитывается цена на одну потребительскую упаковку.
Прибыль и рентабельность продукции (графы 13 и 14 настоящего приложения) определяются в соответствии с разделом V методики расчета
устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации, утвержденной постановлением Правительства
Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. № 979.
Примечание. Таблицы 9 и 10 являются типовыми, допускается включение в них дополнительных сведений, учитывающих способ отнесения
общепроизводственных и общехозяйственных расходов в соответствии с учетной политикой организации.
__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, при их государственной
регистрации и перерегистрации
ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА
понижающих коэффициентов, применяемых при расчете предельной отпускной цены производителя на
первый воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат, представляемой на
государственную регистрацию
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
|---------------------------------|-------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| Зарегистрированная предельная |Понижающий коэффициент для расчета цены на первый воспроизведенный | Понижающий коэффициент для расчета цены на |
|отпускная цена за потребительскую| лекарственный препарат (К ) | первый воспроизведенный, биоаналоговый |
| упаковку референтного | п | (биоподобный) лекарственный препарат (К ) |
|лекарственного препарата, рублей | | п |
| (Ц ) |-------------------------------------|-----------------------------|--------------------------|---------------------|
| реф | производителя государств - | иностранного |производителя государств -| иностранного |
| | членов Евразийского | производителя, | членов Евразийского | производителя, |
| | экономического союза, | процентов* | экономического союза, | процентов* |
| | процентов | | процентов | |
|---------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------|--------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------|--------------------------|---------------------|
|до 50 рублей (включительно) |0 |0 |0 |0 |
|---------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------|--------------------------|---------------------|
|от 50 рублей |0 | 0,24 |0 |0 |
|до 500 рублей (включительно) | |4 x (Ц ) - 10 | | |
| | | реф | | |
|---------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------|--------------------------|---------------------|
| | 0,23 | 0,24 | 0,34 | 0,41 |
|от 500 рублей |3,6 x (Ц ) - 10 |4 x (Ц ) - 10 |0,6 x (Ц ) - 5 |0,39 x (Ц ) - 5|
|до 100 000 рублей (включительно) | реф | реф | реф | реф |
|---------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------|--------------------------|---------------------|
|свыше 100 000 рублей |40 |55 |25 |40 |
|---------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------|--------------------------|---------------------|
_________________
* Иностранного производителя, в том числе осуществляющего или планирующего осуществлять первичную и (или) вторичную упаковку лекарственного
препарата в Российской Федерации.
__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА
понижающих коэффициентов, применяемых при расчете предельной отпускной цены производителя на
воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат, представляемой на
государственную регистрацию
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
|-----------------------------------|-----------------------------------------------|---------------------------------------------|
| Зарегистрированная предельная | Понижающий коэффициент для расчета цены на | Понижающий коэффициент для расчета цены на |
|отпускная цена за потребительскую | воспроизведенный лекарственный препарат (К ) |воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный)|
| упаковку референтного | п | лекарственный препарат (К ) |
| лекарственного препарата, рублей | | п |
| (Ц ) |------------------------------|----------------|--------------------------|------------------|
| реф | производителя государств - | иностранного |производителя государств -| иностранного |
| | членов Евразийского | производителя, | членов Евразийского | производителя, |
| | экономического союза, | процентов* | экономического союза, | процентов* |
| | процентов | | процентов | |
|-----------------------------------|------------------------------|----------------|--------------------------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------|------------------------------|----------------|--------------------------|------------------|
|до 50 рублей (включительно) |0 |0 |0 |0 |
|-----------------------------------|------------------------------|----------------|--------------------------|------------------|
|от 50 рублей | 0,23 | 0,24 |0 |0 |
|до 500 рублей (включительно) |3,6 x (Ц ) |4 x (Ц ) | | |
| | реф | реф | | |
|-----------------------------------|------------------------------|----------------|--------------------------|------------------|
|от 500 рублей | 0,23 | 0,24 | 0,34 | 0,41 |
|до 100 000 рублей (включительно) |3,6 x (Ц ) |4 x (Ц ) |0,6 x (Ц ) |0,39 x (Ц ) |
| | реф | реф | реф | реф |
|-----------------------------------|------------------------------|----------------|--------------------------|------------------|
|свыше 100 000 рублей |50 |65 |30 |45 |
|-----------------------------------|------------------------------|----------------|--------------------------|------------------|
_______________________
* Иностранного производителя, в том числе осуществляющего или планирующего осуществлять первичную и (или) вторичную упаковку
лекарственного препарата в Российской Федерации.
__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 10
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
ОБОСНОВАНИЕ РАСЧЕТА
предельной отпускной цены на лекарственный препарат производителей государств - членов Евразийского
экономического союза, представляемой на перерегистрацию
________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
I. Сведения о лекарственном препарате
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
|1. Номер регистрационного удостоверения | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
|2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
|3. Торговое наименование | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
|4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
|5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
II. Расчет цены
|---|-------------------------------------------------|---------------------------------------------------------|----------------|---------------|----------------------------|
| № | Прямые расходы | Общепроизводственные расходы* | Прогнозируемый | Фактический | Предельная отпускная цена |
|п/п|----------------------|--------------------------|---------------------------|-----------------------------| уровень | уровень |за потребительскую упаковку |
| | материалы | сырье | электроэнергия, |амортизация основных средств,| инфляции, | инфляции | (без НДС), рублей |
| | | | теплоснабжение, |используемых для производства|процентов (И)** | с учетом | |
| | | | водоснабжение и топливо | | | прогнозного | |
| |-----|-----|----------|-------|-------|----------|--------|-------|----------|---------|--------|----------| | уровня, |----------|-------|---------|
| |факт.|план.|процентов | факт. | план. |процентов | факт. | план. |процентов | факт. | план. |процентов | | процентов*** |зарегист- | заяв- |процентов|
| | | |увеличения| | |увеличения| | |увеличения| | |увеличения| | | рирован- |ленная | увели- |
| | | | | | | | | | | | | | | | ная | | чения |
|---|-----|-----|----------|-------|-------|----------|--------|-------|----------|---------|--------|----------|----------------|---------------|----------|-------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|---|-----|-----|----------|-------|-------|----------|--------|-------|----------|---------|--------|----------|----------------|---------------|----------|-------|---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-----|-----|----------|-------|-------|----------|--------|-------|----------|---------|--------|----------|----------------|---------------|----------|-------|---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-----|-----|----------|-------|-------|----------|--------|-------|----------|---------|--------|----------|----------------|---------------|----------|-------|---------|
Руководитель организации-заявителя _________________ ___________________________ ______________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
М.П.
Исполнитель _________________ ___________________________ ______________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
________________________
* Накладные расходы заполняются при перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты в случаях, предусмотренных подпунктами "а" и "в"
пункта 32 Правил государственной регистрации и перерегистрации устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. № 865
"О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов".
** Прогнозируемый уровень инфляции текущего года, установленный федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период.
*** Фактический уровень инфляции предшествующего календарного года с учетом прогнозного уровня инфляции текущего года, установленного федеральным законом о федеральном
бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период, рассчитывается в соответствии с пунктом 41 методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной
регистрации и перерегистрации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. № 979.
______________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 11
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
ЗНАЧЕНИЯ
коэффициента ценовой группы, применяемого при расчете предельных отпускных цен производителей на
лекарственные препараты, представляемых на перерегистрацию
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| № | Ценовая группа | Коэффициент ценовой группы, процентов (И ) |
|п/п | | п, |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 1. |до 50 рублей (включительно) |100 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 2. |от 50 рублей до 500 рублей (включительно) |90 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 3. |от 500 рублей до 1000 рублей (включительно) |85 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 4. |от 1000 рублей до 3000 рублей (включительно) |80 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 5. |от 3000 рублей до 5000 рублей (включительно) |75 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 6. |от 5000 рублей до 10000 рублей (включительно) |70 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 7. |от 10000 рублей до 20000 рублей (включительно) |60 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 8. |от 20000 рублей до 40000 рублей (включительно) |50 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 9. |от 40000 рублей до 100000 рублей (включительно) |40 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 10.|свыше 100000 рублей |30 |
|----|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------|
___________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 12
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
ОБОСНОВАНИЕ РАСЧЕТА
предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранных производителей,
в том числе осуществляющих первичную и (или) вторичную упаковку лекарственного препарата
в Российской Федерации, представляемой на перерегистрацию,
за период с г. по г.
________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2018 г. N 1207)
Сведения о лекарственном препарате
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|1. Номер регистрационного удостоверения | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|3. Торговое наименование | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
|---|----------------|--------------|-------------------------------------------------|----------------------|----------------|--------------------------------------|
| № | Производитель | Наименование | Курс национальной валюты государства- | Средневзвешенная | Величина | Предельная отпускная цена |
|п/п| (с указанием | национальной | производителя к рублю (рублей) | фактическая цена | увеличения | за потребительскую упаковку |
| | стадии | валюты | | ввоза (отпуска) | предельной | (без НДС), рублей |
| | производства) | государства- |-------------------|-------------|---------------| лекарственного | отпускной |----------|------------|--------------|
| | | производителя| курс при | курс при | процентов | препарата, рублей<1> | цены, | зареги- | заявлен- | процентов |
| | | | государственной | перереги- | увеличения | | процентов<2> | стриро- | ная<4> | увеличения |
| | | | регистрации | страции | | | |ванная<3> | | |
| | | | (последней | | | | | | | |
| | | | регистрации) | | | | | | | |
|---|----------------|--------------|-------------------|-------------|---------------|----------------------|----------------|----------|------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---|----------------|--------------|-------------------|-------------|---------------|----------------------|----------------|----------|------------|--------------|
| | | | | | | | | | | |
|---|----------------|--------------|-------------------|-------------|---------------|----------------------|----------------|----------|------------|--------------|
| | | | | | | | | | | |
|---|----------------|--------------|-------------------|-------------|---------------|----------------------|----------------|----------|------------|--------------|
Руководитель организации-заявителя _________________ ___________________________ ______________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
М.П.
Исполнитель _________________ ___________________________ ______________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.) (телефон, адрес электронной почты)
______________________
<1> При перерегстрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производителя указывается средневзвешенная фактическая цена ввоза
(отпуска) лекарственного препарата. При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производителя, осуществляющего первичную и
(или) вторичную упаковку лекарственного препарата в Российской Федерации, указывается средневзвешенная фактическая цена отпуска лекарственного препарата.
<2> Рассчитывается в соответствии с пунктами 52 - 54 методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на
лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации,
утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. № 979.
<3> Предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат, зарегистрированная по состоянию на дату подачи заявления о перерегистрации предельной
отпускной цены.
<4> Заявленная к перерегистрации предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат.
____________
