Постановление Губернатора Тверской области от 02.04.2013 № 72-пг

 



                              ГУБЕРНАТОР                              
                           ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ                           

                      П О С Т А Н О В Л Е Н И Е                      

02.04.2013                                                     N 72-пг
                             г. Тверь

О внесении изменений в постановление
Губернатора Тверской области
от 01.02.2012 N 13-пг

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 29.11.2012 N 205-ФЗ "О
внесении  изменений  в  часть  вторую  Налогового  кодекса  Российской
Федерации"  и  приказом  Министерства  образования  и науки Российской
Федерации  от  11.12.2012  N  1032  "Об  утверждении  форм заявлений о
предоставлении     лицензии     на    осуществление    образовательной
деятельности,    о    переоформлении    лицензии    на   осуществление
образовательной   деятельности  и  справки  о  материально-техническом
обеспечении    образовательной    деятельности   по   заявленным   для
лицензирования образовательным программам" постановляю:
     1.  Внести    в   административный    регламент    предоставления
государственной  услуги  "Лицензирование  образовательной деятельности
образовательных   учреждений,  расположенных  на  территории  Тверской
области   (за  исключением  образовательных  учреждений,  указанных  в
подпункте  24  статьи  28  Закона Российской Федерации от 10.07.1992 N
3266-I  "Об образовании"), лицензирование образовательной деятельности
организаций,  которые  расположены  на  территории  Тверской области и
структурные  подразделения  которых  осуществляют  реализацию программ
профессиональной  подготовки", утвержденный постановлением Губернатора
Тверской    области    от   01.02.2012   N   13-пг   "Об   утверждении
административного  регламента  предоставления  государственной  услуги
"Лицензирование     образовательной    деятельности    образовательных
учреждений,   расположенных   на   территории   Тверской  области  (за
исключением  образовательных  учреждений,  указанных  в  подпункте  24
статьи  28  Закона  Российской  Федерации  от  10.07.1992 N 3266-I "Об
образовании"),     лицензирование     образовательной     деятельности
организаций,  которые  расположены  на  территории  Тверской области и
структурные  подразделения  которых  осуществляют  реализацию программ
профессиональной  подготовки"  (далее  -  Административный регламент),
следующие изменения:
     а) в разделе II Административного регламента:
     подпункт   "л"  пункта  29  подраздела  5  изложить  в  следующей
редакции:
     "л)  приказом   Министерства   образования  и   науки  Российской
Федерации  от  11.12.2012  N  1032  "Об  утверждении  форм заявлений о
предоставлении     лицензии     на    осуществление    образовательной
деятельности,    о    переоформлении    лицензии    на   осуществление
образовательной   деятельности  и  справки  о  материально-техническом
обеспечении    образовательной    деятельности   по   заявленным   для
лицензирования   образовательным   программам"  ("Российская  газета",
2013,   N  18)  (далее  -  Приказ  Министерства  образования  и  науки
Российской Федерации от 11.12.2012 N 1032);";
     подпункт   "а"  пункта  30  подраздела  6  изложить  в  следующей
редакции:
     "а)  заявление  о  предоставлении  (переоформлении)  лицензии  на
осуществление  образовательной  деятельности  по  формам, утвержденным
Приказом  Министерства  образования  и  науки  Российской Федерации от
11.12.2012   N   1032   (приложения   3,   3.1   к   Административному
регламенту);";
     подпункт   "е"  пункта  30  подраздела  6  изложить  в  следующей
редакции:
     "е)  подписанная руководителем соискателя лицензии или лицензиата
справка    о   материально-техническом   обеспечении   образовательной
деятельности   по   заявленным   для   лицензирования  образовательным
программам  по форме, утвержденной Приказом Министерства образования и
науки  Российской  Федерации  от  11.12.2012  N  1032  (приложение 4 к
Административному регламенту);";
     в  подпункте  "а"  пункта  32  подраздела  6 слова "приложению 3"
заменить словами "приложениям 3, 3.1";
     в  подпункте  "а"  пункта  33  подраздела  6 слова "приложению 3"
заменить словами "приложению 3.1";
     в  подпункте  "а"  пункта 52 подраздела 10 цифры "2 600" заменить
цифрами "6 000";
     в  подпунктах  "в",  "г", "д" пункта 52 подраздела 10 цифры "200"
заменить цифрами "600";
     б) в приложении 2 к Административному регламенту:                
     в   подпунктах  "а",  "е"  пункта  1  графы  "Документы,  которые
заявитель  должен  представить"  слова  "от 03.09.2009 N 323" заменить
словами "от 11.12.2012 N 1032";
     в  подпункте  "а"  пункта  2  графы "Документы, которые заявитель
должен  представить" слова "приложение 3" заменить словами "приложения
3, 3.1";
     в  подпункте  "а"  пункта  3  графы "Документы, которые заявитель
должен  представить" слова "приложение 3" заменить словами "приложение
3.1";
     в)  приложение  3 к Административному регламенту изложить в новой
редакции (приложение 1 к настоящему постановлению);
     г)  дополнить   Административный   регламент   приложением    3.1
(приложение 2 к настоящему постановлению);
     д)  приложение  4 к Административному регламенту изложить в новой
редакции (приложение 3 к настоящему постановлению);
     е)  приложение 10 к Административному регламенту изложить в новой
редакции (приложение 4 к настоящему постановлению).
     2.  Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания
и подлежит официальному опубликованию.


     Губернатор области          А.В. Шевелев



                                                          Приложение 1
                                           к постановлению Губернатора
                                                      Тверской области
                                                 от 02.04.2013 N 72-пг


                                                         "Приложение 3
                      к  административному  регламенту  предоставления
                      государственной      услуги      "Лицензирование
                      образовательной   деятельности   образовательных
                      учреждений, расположенных на территории Тверской
                      области   (за    исключением     образовательных
                      учреждений,  указанных  в подпункте  24   статьи
                      28  Закона  Российской Федерации  от  10.07.1992
                      N 3266-I   "Об   образовании"),   лицензирование
                      образовательной деятельности организаций,которые
                      расположены  на  территории  Тверской  области и
                      структурные  подразделения  которых осуществляют
                      реализацию программ профессиональной подготовки"

                               _______________________________________
                                   наименование лицензирующего органа 


                              Заявление
                     о предоставлении лицензии на
              осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (указать нужное):                             
     - лицензию на осуществление образовательной деятельности;        
     -  лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи
с  реорганизацией  юридического  лица в форме разделения или выделения
из его состава одного или нескольких юридических лиц;

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае,если имеется) сокращенное наименование
      (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии
______________________________________________________________________
       (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Адрес (адреса)   места   (мест)   осуществления   образовательной
деятельности соискателя лицензии
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Основной государственный  регистрационный номер юридического лица
(ОГРН)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Данные   документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
  реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,  
    осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения    
     изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих     
    свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр    
     юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,     
             осуществившего государственную регистрацию))             

     Идентификационный номер налогоплательщика                        
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в      
налоговом органе                                                      
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в
      налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на
                 налоговый учет соискателя лицензии)

     по следующим образовательным программам:                         
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |       Основные и дополнительные общеобразовательные программы      |
|п/п|                                                                    |
|   |—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
|   |       Вид       | Уровень (ступень)|   Наименование   | Нормативный|
|   | образовательной |  образовательной | (направленность) |    срок    |
|   |    программы    |     программы    |  образовательной |  освоения  |
|   |   (основная,    |                  |     программы    |            |
|   | дополнительная) |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1 |        2        |         3        |         4        |      5     |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 2 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 3 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |      Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы      |
|п/п|                                                                                |
|   |——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|———————————|
|   |   Наименование   |    Уровень    |   Профессия,    |      Вид      |Нормативный|
|   |  образовательной |   (ступень)   |  квалификация   |образовательной|   срок    |
|   |     программы    |образовательной|    (степень,    |   программы   | освоения  |
|   |                  |   программы   |    разряды),    |  (основная,   |           |
|   |                  |               |присваиваемая по |дополнительная)|           |
|   |                  |               |   завершении    |               |           |
|   |                  |               |   образования   |               |           |
|   |                  |               |———|—————————————|               |           |
|   |                  |               |Код|Наименование |               |           |
|   |———|——————————————|               |   |             |               |           |
|   |Код|  Направления |               |   |             |               |           |
|   |   |  подготовки, |               |   |             |               |           |
|   |   |специальности,|               |   |             |               |           |
|   |   |   профессии  |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 | 2 |      3       |       4       | 5 |      6      |       7       |     8     |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 2 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 3 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |        Образовательные программы профессиональной подготовки       |
|п/п|                                                                    |
|   |———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |  Код  |                   Наименование профессии                   |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |   2   |                           3                                |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 2 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 3 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|

     Полное и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное наименование и
место нахождения филиала соискателя лицензии*
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)  осуществления  образовательной
деятельности филиала соискателя лицензии
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в
налоговом органе по месту нахождения филиала
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в
         налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
                соискателя лицензии на налоговый учет)

     по следующим образовательным программам:                         
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |       Основные и дополнительные общеобразовательные программы      |
|п/п|                                                                    |
|   |—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
|   |       Вид       | Уровень (ступень)|   Наименование   | Нормативный|
|   | образовательной |  образовательной | (направленность) |    срок    |
|   |    программы    |     программы    |  образовательной |  освоения  |
|   |   (основная,    |                  |     программы    |            |
|   | дополнительная) |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1 |       2         |         3        |        4         |      5     |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 2 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 3 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |      Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы      |
|п/п|                                                                                |
|   |——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|———————————|
|   |   Наименование   |    Уровень    |   Профессия,    |      Вид      |Нормативный|
|   |  образовательной |   (ступень)   |  квалификация   |образовательной|   срок    |
|   |     программы    |образовательной|    (степень,    |   программы   | освоения  |
|   |                  |   программы   |    разряды),    |  (основная,   |           |
|   |                  |               |присваиваемая по |дополнительная)|           |
|   |                  |               |   завершении    |               |           |
|   |                  |               |   образования   |               |           |
|   |                  |               |———|—————————————|               |           |
|   |                  |               |Код|Наименование |               |           |
|   |———|——————————————|               |   |             |               |           |
|   |Код|  Направления |               |   |             |               |           |
|   |   |  подготовки, |               |   |             |               |           |
|   |   |специальности,|               |   |             |               |           |
|   |   |   профессии  |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 | 2 |       3      |       4       | 5 |      6      |       7       |     8     |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 2 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 3 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |        Образовательные программы профессиональной подготовки       |
|п/п|                                                                    |
|   |———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |  Код  |                   Наименование профессии                   |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |   2   |                            3                               |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 2 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 3 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|

     Реквизиты   документа,   подтверждающего  уплату  государственной
пошлины   соискателем   лицензии   за   предоставление   лицензии   на
осуществление образовательной деятельности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии                       
______________________________________________________________________
     Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии               
______________________________________________________________________
     Адрес электронной почты соискателя лицензии                      
______________________________________________________________________
     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии              
______________________________________________________________________

     Прошу   направлять   уведомления  о  процедуре  лицензирования  в
электронной форме: да/нет
______________________________________________________________________

     Дата
     заполнения    "____"  ___________ 20___ г.


     ___________________________  ___________________  _______________
     (наименование должности            (подпись          (фамилия,
     руководителя организации)         руководителя      имя, отчество
                                       организации)      (при наличии)
                                                         руководителя
                                                         организации)
     М.П.

     _______________________                                          
     * Информация указывается по каждому филиалу отдельно.".          



                                                          Приложение 2
                                           к постановлению Губернатора
                                                      Тверской области
                                                 от 02.04.2013 N 72-пг


                                                       "Приложение 3.1
                                   к                 административному
                                   регламенту           предоставления
                                   государственной              услуги
                                   "Лицензирование     образовательной
                                   деятельности        образовательных
                                   учреждений,     расположенных    на
                                   территории   Тверской  области  (за
                                   исключением         образовательных
                                   учреждений,  указанных  в подпункте
                                   24   статьи  28  Закона  Российской
                                   Федерации  от  10.07.1992  N 3266-I
                                   "Об  образовании"),  лицензирование
                                   образовательной        деятельности
                                   организаций,   которые  расположены
                                   на  территории  Тверской  области и
                                   структурные  подразделения  которых
                                   осуществляют   реализацию  программ
                                   профессиональной подготовки"

                                ______________________________________
                                   наименование лицензирующего органа 


                              Заявление
                     о переоформлении лицензии на
              осуществление образовательной деятельности

     Прошу  переоформить  лицензию(и) на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) N _________________________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности) от "__" _______ 20__г.,

N______________________ серия________________, номер бланка_________ ,
    (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
                            деятельности)*                            
     выданную                                                         
______________________________________________________________________                                                                     ,
                 (наименование лицензирующего органа)                 
     в связи с                                                        
______________________________________________________________________
  (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности)                    

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том
числе фирменное наименование лицензиата) _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата ________________________
______________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата                                      
______________________________________________________________________
            (указывается адрес места нахождения лицензиата)           

     Адрес  (адреса)  места  (мест)   осуществления    образовательной
деятельности лицензиата _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

     Основной  государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Данные   документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
  реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,  
    осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения    
     изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих     
    свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр    
     юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,     
             осуществившего государственную регистрацию))             

     Идентификационный номер налогоплательщика _______________________
______________________________________________________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом     
органе                                                                
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)  

     по следующим образовательным программам:                         
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |       Основные и дополнительные общеобразовательные программы      |
|п/п|                                                                    |
|   |—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
|   |       Вид       | Уровень (ступень)|   Наименование   | Нормативный|
|   | образовательной |  образовательной | (направленность) |    срок    |
|   |    программы    |     программы    |  образовательной |  освоения  |
|   |   (основная,    |                  |     программы    |            |
|   | дополнительная) |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1 |        2        |        3         |         4        |      5     |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 2 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 3 |                 |                  |                  |            |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |      Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы      |
|п/п|                                                                                |
|   |——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|———————————|
|   |   Наименование   |    Уровень    |   Профессия,    |      Вид      |Нормативный|
|   |  образовательной |   (ступень)   |  квалификация   |образовательной|   срок    |
|   |     программы    |образовательной|    (степень,    |   программы   | освоения  |
|   |                  |   программы   |    разряды),    |  (основная,   |           |
|   |                  |               |присваиваемая по |дополнительная)|           |
|   |                  |               |   завершении    |               |           |
|   |                  |               |   образования   |               |           |
|   |                  |               |———|—————————————|               |           |
|   |                  |               |Код|Наименование |               |           |
|   |———|——————————————|               |   |             |               |           |
|   |Код|  Направления |               |   |             |               |           |
|   |   |  подготовки, |               |   |             |               |           |
|   |   |специальности,|               |   |             |               |           |
|   |   |   профессии  |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 | 2 |      3       |       4       | 5 |      6      |       7       |     8     |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 2 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 3 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |        Образовательные программы профессиональной подготовки       |
|п/п|                                                                    |
|   |———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |  Код  |                   Наименование профессии                   |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |   2   |                            3                               |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 2 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 3 |       |                                                            |
|———|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|

     Полное  и  (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование и
место нахождения филиала лицензиата **
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной        
деятельности филиала лицензиата                                       
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
   реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)   

     по следующим образовательным программам:
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |      Основные и дополнительные общеобразовательные программы      |
|п/п|                                                                   |
|   |—————————————————|——————————————————|——————————————————|———————————|
|   |       Вид       | Уровень (ступень)|   Наименование   |Нормативный|
|   | образовательной |  образовательной | (направленность) |   срок    |
|   |    программы    |     программы    |  образовательной | освоения  |
|   |   (основная,    |                  |     программы    |           |
|   | дополнительная) |                  |                  |           |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|———————————|
| 1 |        2        |         3        |         4        |     5     |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|———————————|
| 1 |                 |                  |                  |           |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|———————————|
| 2 |                 |                  |                  |           |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|———————————|
| 3 |                 |                  |                  |           |
|———|—————————————————|——————————————————|——————————————————|———————————|

|———|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |      Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы      |
|п/п|                                                                                |
|   |——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|———————————|
|   |   Наименование   |    Уровень    |   Профессия,    |      Вид      |Нормативный|
|   |  образовательной |   (ступень)   |  квалификация   |образовательной|   срок    |
|   |     программы    |образовательной|    (степень,    |   программы   |  освоения |
|   |                  |   программы   |    разряды),    |  (основная,   |           |
|   |                  |               |присваиваемая по |дополнительная)|           |
|   |                  |               |   завершении    |               |           |
|   |                  |               |   образования   |               |           |
|   |                  |               |———|—————————————|               |           |
|   |                  |               |Код|Наименование |               |           |
|   |———|——————————————|               |   |             |               |           |
|   |Код|  Направления |               |   |             |               |           |
|   |   |  подготовки, |               |   |             |               |           |
|   |   |специальности,|               |   |             |               |           |
|   |   |   профессии  |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 | 2 |      3       |       4       | 5 |      6      |       7       |     8     |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 1 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 2 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|
| 3 |   |              |               |   |             |               |           |
|———|———|——————————————|———————————————|———|—————————————|———————————————|———————————|

|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |       Образовательные программы профессиональной подготовки       |
|п/п|                                                                   |
|   |———————|———————————————————————————————————————————————————————————|
|   |  Код  |                  Наименование профессии                   |
|———|———————|———————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |   2   |                           3                               |
|———|———————|———————————————————————————————————————————————————————————|
| 1 |       |                                                           |
|———|———————|———————————————————————————————————————————————————————————|
| 2 |       |                                                           |
|———|———————|———————————————————————————————————————————————————————————|
| 3 |       |                                                           |
|———|———————|———————————————————————————————————————————————————————————|

     Реквизиты   документа,   подтверждающего  уплату  государственной
пошлины   лицензиатом  за  переоформление  лицензии  на  осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата                                
______________________________________________________________________
     Номер телефона (факса) филиала лицензиата                        
______________________________________________________________________
     Адрес электронной почты лицензиата                               
______________________________________________________________________
     Адрес электронной почты филиала лицензиата                       
______________________________________________________________________
     Прошу   направлять   уведомления  о  процедуре  лицензирования  в
электронной форме:
     да/нет
______________________________________________________________________


     Дата заполнения  "____" ____________ 20___ г.

________________________________ __________________ __________________
     (наименование должности          (подпись          (фамилия,
    руководителя организации)       руководителя      имя, отчество
                                    организации)      (при наличии)
                                                       руководителя
                                                       организации)
     М.П.                                                             


     ________________________                                         
     *В   случае   реорганизации   в   форме  слияния,  присоединения,
преобразования   указываются   реквизиты   лицензий  на  осуществление
образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
     ** Информация указывается по каждому филиалу отдельно.".



                                                        Приложение 3
                                           к постановлению Губернатора
                                                      Тверской области
                                                 от 02.04.2013 N 72-пг

                                                        
                                                         "Приложение 4
                         к административному регламенту предоставления
                         государственной    услуги     "Лицензирование
                         образовательной  деятельности образовательных
                         учреждений,   расположенных   на   территории
                         Тверской      области     (за     исключением
                         образовательных   учреждений,    указанных  в
                         подпункте  24  статьи  28  Закона  Российской
                         Федерации   от  10.07.1992   N 3266-1     "Об
                         образовании"), лицензирование образовательной
                         деятельности организаций  которые расположены
                         на территории Тверской области  и структурные
                         подразделения которых осуществляют реализацию
                                 программ профессиональной подготовки"


                               Справка                               
        о материально-техническом обеспечении образовательной
            деятельности по заявленным для лицензирования
                      образовательным программам
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (указывается полное наименование и организационно-правовая форма   
                  соискателя лицензии (лицензиата))                  
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии     
                            (лицензиата))                            

    Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными    
    зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями    

|———|———————————|—————————————————|—————————————|——————————————|—————————|————————————|——————————|———————————|
| N |   Адрес   |   Назначение    |Собственность|    Полное    |Документ | Кадастровый| Номер за-| Реквизиты |
|п/п| (местопо- |   оснащенных    |  или иное   | наименование |    -    | (или услов-| писи ре- |заключений,|
|   | ложение)  |     зданий,     |вещное право | собственника |основание| ный) номер | гистрации| выданных  |
|   |  здания,  |    строений,    |(оперативное |(арендодателя,|возникно-|   объекта  | в Едином | органами, |
|   | строения, |   сооружений,   | управление, | ссудодателя) |  вения  |недвижимости|государст-| осущест-  |
|   |сооружения,|    помещений    |хозяйственное|    объекта   |  права  |            |  венном  | вляющими  |
|   | помещения |    (учебные,    |  ведение),  |  недвижимого |(указыва-|            |  реестре | государ-  |
|   |           |     учебно-     |   аренда,   |   имущества  |  ются   |            |  прав на | ственный  |
|   |           |  лабораторные,  | субаренда,  |              |реквизиты|            |недвижимое|санитарно- |
|   |           |административные,|безвозмездное|              | и сроки |            | имущество| эпидемио- |
|   |           |   подсобные,    | пользование |              |действия)|            | и сделок |логический |
|   |           |  помещения для  |             |              |         |            |   с ним  |  надзор,  |
|   |           |     занятия     |             |              |         |            |          |государст- |
|   |           |   физической    |             |              |         |            |          |  венный   |
|   |           |   культурой и   |             |              |         |            |          | пожарный  |
|   |           |  спортом, для   |             |              |         |            |          |  надзор   |
|   |           |   обеспечения   |             |              |         |            |          |           |
|   |           |  обучающихся,   |             |              |         |            |          |           |
|   |           | воспитанников и |             |              |         |            |          |           |
|   |           |   работников    |             |              |         |            |          |           |
|   |           |   питанием и    |             |              |         |            |          |           |
|   |           |   медицинским   |             |              |         |            |          |           |
|   |           | обслуживанием,  |             |              |         |            |          |           |
|   |           |     иное) с     |             |              |         |            |          |           |
|   |           |    указанием    |             |              |         |            |          |           |
|   |           | площади (кв. м) |             |              |         |            |          |           |
|———|———————————|—————————————————|—————————————|——————————————|—————————|————————————|——————————|———————————|
| 1 |     2     |        3        |      4      |       5      |    6    |      7     |     8    |     9     |
|———|———————————|—————————————————|—————————————|——————————————|—————————|————————————|——————————|———————————|
| 1 |           |                 |             |              |         |            |          |           |
|———|———————————|—————————————————|—————————————|——————————————|—————————|————————————|——————————|———————————|
| 2 |           |                 |             |              |         |            |          |           |
|———|———————————|—————————————————|—————————————|——————————————|—————————|————————————|——————————|———————————|
| 3 |           |                 |             |              |         |            |          |           |
|———|———————————|—————————————————|—————————————|——————————————|—————————|————————————|——————————|———————————|
|   |Всего (кв. |                 |      X      |       X      |    X    |      X     |     X    |     X     |
|   |    м):    |                 |             |              |         |            |          |           |
|———|———————————|—————————————————|—————————————|——————————————|—————————|————————————|——————————|———————————|

  Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для  
                  медицинского обслуживания и питания                 

|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
| N |  Помещения  |      Адрес     | Собственность |    Полное    | Документ -  | Кадастровый| Номер записи  |
|п/п|     для     |(местоположение)|   или иное    | наименование |  основание  |    (или    | регистрации в |
|   |медицинского |   помещений с  | вещное право  | собственника |возникновения|  условный) |    Едином     |
|   |обслуживания |    указанием   | (оперативное  |(арендодателя,|    права    |    номер   |государственном|
|   |  и питания  | площади (кв. м)|  управление,  | ссудодателя) |(указываются |   объекта  | реестре права |
|   |             |                | хозяйственное |    объекта   | реквизиты и |недвижимости| на недвижимое |
|   |             |                |   ведение),   |  недвижимого |    сроки    |            |  имущество и  |
|   |             |                |    аренда,    |   имущества  |  действия)  |            | сделок с ним  |
|   |             |                |  субаренда,   |              |             |            |               |
|   |             |                | безвозмездное |              |             |            |               |
|   |             |                |  пользование  |              |             |            |               |
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
| 1 |      2      |        3       |       4       |       5      |      6      |     7      |       8       |
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
| 1 |  Помещения  |                |               |              |             |            |               |
|   |     для     |                |               |              |             |            |               |
|   |медицинского |                |               |              |             |            |               |
|   |обслуживания |                |               |              |             |            |               |
|   |обучающихся, |                |               |              |             |            |               |
|   |воспитанников|                |               |              |             |            |               |
|   |и работников |                |               |              |             |            |               |
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
| 2 |  Помещения  |                |               |              |             |            |               |
|   | для питания |                |               |              |             |            |               |
|   |обучающихся, |                |               |              |             |            |               |
|   |воспитанников|                |               |              |             |            |               |
|   |и работников |                |               |              |             |            |               |
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|
|———|—————————————|————————————————|———————————————|——————————————|—————————————|————————————|———————————————|

  Раздел 3.  Обеспечение  образовательного  процесса оборудованными
     учебными кабинетами,  объектами для проведения  практических
    занятий, объектами  физической культуры и спорта по заявленным
             к лицензированию  образовательным программам

|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
| N |    Уровень,    |Наименование |        Адрес       |Собственность| Документ -  |
|п/п|  ступень, вид  |оборудованных|  (местоположение)  |  или иное   |  основание  |
|   | образовательной|   учебных   | учебных кабинетов, |вещное право |возникновения|
|   |    программы   | кабинетов,  |    объектов для    |(оперативное |    права    |
|   |   (основная/   |объектов для |     проведения     | управление, |(указываются |
|   |дополнительная),| проведения  |    практических    |хозяйственное| реквизиты и |
|   |   направление  |практических |  занятий, объектов |  ведение),  |    сроки    |
|   |   подготовки,  |  занятий,   | физической культуры|   аренда,   |  действия)  |
|   | специальность, |  объектов   |     и спорта (с    | субаренда,  |             |
|   |   профессия,   | физической  |  указанием номера  |безвозмездное|             |
|   |  наименование  | культуры и  |     помещения в    | пользование |             |
|   |    предмета,   |  спорта с   |   соответствии с   |             |             |
|   |   дисциплины   |  перечнем   |  документами бюро  |             |             |
|   |   (модуля) в   |  основного  |     технической    |             |             |
|   | соответствии с |оборудования |   инвентаризации)  |             |             |
|   | учебным планом |             |                    |             |             |
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
| 1 |       2        |      3      |         4          |      5      |      6      |
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
| 1 |    Уровень,    |             |                    |             |             |
|   |  ступень, вид  |             |                    |             |             |
|   | образовательной|             |                    |             |             |
|   |   программы,   |             |                    |             |             |
|   |   направление  |             |                    |             |             |
|   |   подготовки,  |             |                    |             |             |
|   | специальность, |             |                    |             |             |
|   |    профессия   |             |                    |             |             |
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
|   |    Предметы,   |             |                    |             |             |
|   |   дисциплины   |             |                    |             |             |
|   |    (модули):   |             |                    |             |             |
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
| 2 |    Уровень,    |             |                    |             |             |
|   |  ступень, вид  |             |                    |             |             |
|   | образовательной|             |                    |             |             |
|   |   программы,   |             |                    |             |             |
|   |   направление  |             |                    |             |             |
|   |   подготовки,  |             |                    |             |             |
|   | специальность, |             |                    |             |             |
|   |    профессия   |             |                    |             |             |
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
|   |    Предметы,   |             |                    |             |             |
|   |   дисциплины   |             |                    |             |             |
|   |    (модули):   |             |                    |             |             |
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|
|———|————————————————|—————————————|————————————————————|—————————————|—————————————|

     Дата заполнения "__" ________ 20__ г.                            

_________________________ ______________________ _____________________
 (наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации)      организации)          (при наличии)
                                              руководителя организации)


     М.П.".                                                           



                                                          Приложение 4
                                           к постановлению Губернатора
                                                      Тверской области
                                                 от 02.04.2013 N 72-пг


                                                        "Приложение 10
                                  к   административному     регламенту
                                  предоставления       государственной
                                  услуги               "Лицензирование
                                  образовательной         деятельности
                                  образовательных          учреждений,
                                  расположенных      на     территории
                                  Тверской   области  (за  исключением
                                  образовательных          учреждений,
                                  указанных  в  подпункте 24 статьи 28
                                  Закона   Российской   Федерации   от
                                  10.07.1992      N     3266-1     "Об
                                  образовании"),        лицензирование
                                  образовательной         деятельности
                                  организаций,  которые расположены на
                                  территории    Тверской   области   и
                                  структурные   подразделения  которых
                                  осуществляют   реализацию   программ
                                  профессиональной подготовки"


  |—————————————————————————————————————————————————————————————————|
  |                              Герб                               |
  |                             России                              |
  |                                                                 |
  |                                                                 |
  |  ————————————————————————————————————————————————————————————   |
  |               наименование лицензирующего органа                |
  |                                                                 |
  |                                                                 |
  |                                                                 |
  |                            ЛИЦЕНЗИЯ                             |
  |                                                                 |
  |                                                                 |
  |  N __________________________ от "_____" __________ 20 ___ г.   |
  |                                                                 |
  |  На  осуществление образовательной деятельности по указанным в  |
  |  приложении (приложениях) образовательным программам.           |
  |                                                                 |
  |  Настоящая лицензия                                             |
  |  предоставлена _______________________________________________  |
  |                 (указываются полное и (в случае, если имеется)  |
  | _______________________________________________________________ |
  |         сокращенное наименование (в том числе фирменное         |
  |                 наименование) и организационно-                 |
  | _______________________________________________________________ |
  |                правовая форма юридического лица)                |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————  |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————  |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————  |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————  |
  |  Основной государственный регистрационный номер юридического    |
  |  лица (ОГРН)                                                    |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————  |
  |  Идентификационный номер                                        |
  |  налогоплательщика                                              |
  |                                  ————————————————————————————   |
  |                                                                 |
  |                          Серия _______________   N__________    |
  |                                                                 |
  |—————————————————————————————————————————————————————————————————|

  |——————————————————————————————————————————————————————————————————|
  |                       (оборотная сторона)                        |
  |                                                                  |
  |  Место нахождения                                                |
  |  лицензиата   _______________________________________________    |
  |                (указывается адрес места нахождения лицензиата)   |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————   |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————   |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————   |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————   |
  |  Место (места) осуществления образовательной деятельности        |
  |  указано (указаны) в приложении (приложениях) к настоящей        |
  |  лицензии.                                                       |
  |                                                                  |
  |  Настоящая лицензия предоставлена на срок:                       |
  |                                                                  |
  | |—|                     |—|                                      |
  | | |бессрочно            | |   до "____ " __________ 20____ г.    |
  | |—|                     |—|                                      |
  |  Настоящая лицензия предоставлена на                             |
  |  основании решения            _______________________________    |
  |                                         (приказа/распоряжения)   |
  |                                                                  |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————   |
  |              (наименование лицензирующего органа)                |
  |                                                                  |
  |  —————————————————————————————————————————————————————————————   |
  |  от " ___"_______________г. N______                              |
  |                                                                  |
  |  Настоящая лицензия имеет приложение (приложения), являющееся    |
  |  ее неотъемлемой частью.                                         |
  |                                                                  |
  |                                                                  |
  | ________________________ __________________ __________________   |
  |     (должность            (подпись             (фамилия, имя,    |
  |   уполномоченного      уполномоченного            отчество       |
  |        лица                 лица)              уполномоченного   |
  |   лицензирующего                                    лица)        |
  |       органа)                                                    |
  |                                                                  |
  |                                                                  |
  |  М.П.                                                            |
  |——————————————————————————————————————————————————————————————————|

  |—————————————————————————————————————————————————————————————————|
  |                                Приложение N ____                |
  |                                к лицензии на осуществление      |
  |                                образовательной деятельности     |
  |                                от " ____ " _______20 ____ г.    |
  |                                N_____                           |
  |                                                                 |
  |                                                                 |
  | _______________________________________________________________ |
  |               наименование лицензирующего органа                |
  |                                                                 |
  | _______________________________________________________________ |
  |   (указываются полное и сокращенное (в случае, если имеется)    |
  |                          наименование                           |
  |                                                                 |
  | _______________________________________________________________ |
  |                  лицензиата или его филиала                     |
  |                                                                 |
  | _______________________________________________________________ |
  | _______________________________________________________________ |
  |          место нахождения лицензиата или его филиала            |
  |_______________________________________________________________  |
  |_______________________________________________________________  |
  |_______________________________________________________________  |
  |_______________________________________________________________  |
  |    адреса мест осуществления образовательной деятельности       |
  |                  лицензиата или его филиала                     |
  |                                                                 |
  |меет право осуществления образовательной деятельности по         |
  |ледующим образовательным программам:                             |
  |                                                                 |
  |———|—————————————————————————————————————————————————————————————|
  |N  |   Основные и дополнительные общеобразовательные программы   |
  |п/п|                                                             |
  |———|————————————————|———————————————|——————————————————|—————————|
  |   |       Вид      |    Уровень    |   Наименование   |Норматив-|
  |   | образовательной|   (ступень)   | (направленность) |ный срок |
  |   |    программы   |образовательной|  образовательной |освоения |
  |   |   (основная,   |   программы   |     программы    |         |
  |   | дополнительная)|               |                  |         |
  |———|————————————————|———————————————|——————————————————|—————————|
  | 1 |       2        |       3       |        4         |    5    |
  |———|————————————————|———————————————|——————————————————|—————————|
  | 1 |                |               |                  |         |
  |———|————————————————|———————————————|——————————————————|—————————|
  | 2 |                |               |                  |         |
  |———|————————————————|———————————————|——————————————————|—————————|
  | 3 |                |               |                  |         |
  |———|————————————————|———————————————|——————————————————|—————————|
  |                               Серия                  N          |
  |—————————————————————————————————————————————————————————————————|
  |————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
  | |————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|   |
  | |Nп/п|Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы |   |
  | |————|————————————————————|—————————|——————————————————|——————————|————————|   |
  | |    |    Наименование    | Уровень |    Профессия,    |    Вид   | Норма- |   |
  | |    |   образовательной  |(ступень)|   квалификация   | образова-| тивный |   |
  | |    |      программы     |образова-|     (степень,    |  тельной |  срок  |   |
  | |    |                    | тельной |     разряды),    | программы|освоения|   |
  | |    |                    |программ-| присваиваемая по |(основная,|        |   |
  | |    |                    |   мы    |    завершении    | дополни- |        |   |
  | |    |                    |         |    образования   | тельная) |        |   |
  | |————|—————|——————————————|—————————|—————————|————————|——————————|————————|   |
  | |    | Код |  Направления |         |   Код   |Наимено-|          |        |   |
  | |    |     |  подготовки, |         |         |  вание |          |        |   |
  | |    |     |специальности,|         |         |        |          |        |   |
  | |    |     |   профессии  |         |         |        |          |        |   |
  | |————|—————|——————————————|—————————|—————————|————————|——————————|————————|   |
  | |  1 |  2  |      3       |    4    |    5    |   6    |    7     |   8    |   |
  | |————|—————|——————————————|—————————|—————————|————————|——————————|————————|   |
  | |  1 |     |              |         |         |        |          |        |   |
  | |————|—————|——————————————|—————————|—————————|————————|——————————|————————|   |
  | |  2 |     |              |         |         |        |          |        |   |
  | |————|—————|——————————————|—————————|—————————|————————|——————————|————————|   |
  | |  3 |     |              |         |         |        |          |        |   |
  | |————|—————|——————————————|—————————|—————————|————————|——————————|————————|   |
  |                                                                                |
  | |——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|   |
  | | N п/п|       Образовательные программы профессиональной подготовки       |   |
  | |——————|——————————|————————————————————————————————————————————————————————|   |
  | |      |    Код   |                 Наименование профессии                 |   |
  | |——————|——————————|————————————————————————————————————————————————————————|   |
  | |   1  |     2    |                          3                             |   |
  | |——————|——————————|————————————————————————————————————————————————————————|   |
  | |   1  |          |                                                        |   |
  | |——————|——————————|————————————————————————————————————————————————————————|   |
  | |   2  |          |                                                        |   |
  | |——————|——————————|————————————————————————————————————————————————————————|   |
  | |   3  |          |                                                        |   |
  | |——————|——————————|————————————————————————————————————————————————————————|   |
  |                                                                                |
  | |——————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|   |
  | |Распорядительный документ             | Распорядительный документ         |   |
  | |лицензирующего органа о               | лицензирующего органа о           |   |
  | |предоставлении лицензии на            | переоформлении лицензии на        |   |
  | |осуществление образовательной         | осуществление образовательной     |   |
  | |деятельности:                         | деятельности:                     |   |
  | |                                      |                                   |   |
  | |                                      |                                   |   |
  | | ___________________________________  | ________________________________  |   |
  | |            вид документа             |            вид документа          |   |
  | |от " ___"_____________20__г. N______  | от "___" __________20__г. N______ |   |
  | |                                      |                                   |   |
  | |——————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|   |
  |                                                                                |
  |  ______________________________ _________________________ _________________    |
  |  (должность уполномоченного         (подпись                (фамилия, имя,     |
  |  лица лицензирующего органа)    уполномоченного лица)        отчество          |
  |                                                            уполномоченного     |
  |                                                                 лица)          |
  |                                                                                |
  |                                     М.П.                                       |
  |                                                                                |
  |                                                                                |
  |                                                                                |
  |                                 Серия                  N                       |
  |————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
                                                                    ".