Постановление Правительства Тульской области от 29.06.2012 № 293

     М. П.




                                                        Приложение N 1
                                                к части II заявления о
                                                        переоформлении
                                               лицензии на медицинскую
                                                          деятельность
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                                 инновационного центра
                                                           "Сколково")


                 Перечень осуществляемых работ (услуг)

---------------------------------------------------------------------------
| N   | Адреса мест осуществления | Перечень осуществляемых работ (услуг) |
| п/п | медицинской деятельности  |                                       |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
|     |                           |                                       |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
|     |                           |                                       |
---------------------------------------------------------------------------


_________________________________ (печать и подпись руководителя
учреждения или ИП) "_____" _____________________




                                                        Приложение N 2
                                          к заявлению о переоформлении
                                             лицензии на осуществление
                                          медицинской деятельности (за
                                                 исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                                 инновационного центра
                                                           "Сколково")


                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                       (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_____________________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
медицинской  деятельности  (за  исключением  указанной   деятельности,
осуществляемой медицинскими  организациями  и  другими  организациями,
входящими   в   частную   систему   здравоохранения,   на   территории
инновационного центра "Сколково") (<*> нужное указать)
I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования лицензиата
     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата
     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
     <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий)

-----------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                      Наименование документов                       | Количество |
| п/п |                                                                    |   листов   |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                            |            |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                                  |            |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 3.  | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за |            |
|     | переоформление лицензирующим органом лицензии <**>                 |            |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 4.  | Доверенность                                                       |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

----------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                            Наименование документов                            | Количество |
| п/п |                                                                               |   листов   |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                                       |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                                             |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 3.  | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве  собственности  или  на  ином  законном  основании  зданий,   строений, |            |
|     | сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права |            |
|     | на которые не зарегистрированы  в  едином  государственном  реестре  прав  на |            |
|     | недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним  (в   случае,   если   такие   права |            |
|     | зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих  зданиях,  строениях, |            |
|     | сооружениях и (или) помещениях) <*>                                           |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 4.  | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве собственности  или  на  ином  законном  основании  медицинских  изделий |            |
|     | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения |            |
|     | заявленных работ (услуг) <*>                                                  |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 5.  | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  заключивших   с   лицензиатом |            |
|     | трудовые договоры  работников  среднего,  высшего,  послевузовского  и  (или) |            |
|     | дополнительного  медицинского,  или   иного   необходимого   для   выполнения |            |
|     | заявленных  работ  (услуг)  профессионального   образования   и   сертификата |            |
|     | специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>                 |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 6.  | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  заключивших   с   лицензиатом |            |
|     | трудовые  договоры  работников,   осуществляющих   техническое   обслуживание |            |
|     | медицинских  изделий  (оборудования,  аппаратов,   приборов,   инструментов), |            |
|     | документов,    подтверждающих    наличие    необходимого    профессионального |            |
|     | образования и (или)  квалификации,  либо  наличие  договора  с  организацией, |            |
|     | имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности                |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 7.  | Сведения   о   наличии   выданного   в   установленном   порядке   санитарно- |            |
|     | эпидемиологического заключения о  соответствии  санитарным  правилам  зданий, |            |
|     | строений,  сооружений  и  (или)   помещений,   необходимых   для   выполнения |            |
|     | лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>                                      |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 8.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,     |            |
|     | аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных     |            |
|     | работ (услуг) <*>                                                             |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 9.  | Копия  документа,   подтверждающего   уплату   государственной   пошлины   за |            |
|     | переоформление лицензии <**>                                                  |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 10. | Доверенность                                                                  |            |
----------------------------------------------------------------------------------------------------

     <*> Документы, которые лицензиат должен представить в
обязательном порядке.
     <**> Документы, которые лицензиат вправе представить по
собственной инициативе.



             Документы сдал                         Документы принял

  лицензиат/представитель лицензиата/:   должностное лицо лицензирующего органа:

  ___________________________________     _____________________________________

     (Ф. И. О., должность, подпись)          (Ф. И. О., должность, подпись)

  ___________________________________     Дата ________________________________

        (реквизиты доверенности)          Входящий N _________________________

  М. П.                                  Количество листов ____________________

                                         М. П.




                                                        Приложение N 3
                                                к части II заявления о
                                                        переоформлении
                                               лицензии на медицинскую
                                                          деятельность
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                                 инновационного центра
                                                           "Сколково")

      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                 выполнения заявленных работ (услуг)*

_____________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


--------------------------------------------------------------------------------
| Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения |
|                                   | (номер, дата регистрации, срок действия) |
|-----------------------------------+------------------------------------------|
|                                   |                                          |
|-----------------------------------+------------------------------------------|
|                                   |                                          |
--------------------------------------------------------------------------------

__________________________________________________ (печать и подпись
руководителя лицензиата) "_____" ______________________


     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.




                                                        Приложение N 4
                                                к части II заявления о
                                                        переоформлении
                                               лицензии на медицинскую
                                                          деятельность
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                                 инновационного центра
                                                           "Сколково")

    Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-
   эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
    зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
           выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
_____________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


---------------------------------------------------------------------------
|    Дата выдачи    |        N        |         N         |   Перечень    |
|    санитарно-     |   санитарно-    |      бланка       | работ (услуг) |
| эпидемиологическ- | эпидемиологиче- |    санитарно-     |               |
|  ого заключения   |      ского      | эпидемиологическ- |               |
|                   |   заключения    |        ого        |               |
|                   |                 |    заключения     |               |
|-------------------+-----------------+-------------------+---------------|
|                   |                 |                   |               |
|-------------------+-----------------+-------------------+---------------|
|                   |                 |                   |               |
---------------------------------------------------------------------------

___________________________________ (печать и подпись руководителя
учреждения или ИП) "_____" ____________________


     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.




                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                 предоставления государственной услуги
                             "Лицензирование медицинской деятельности,
                               (за исключением указанной деятельности,
                                           осуществляемой медицинскими
                              организациями и другими организациями, в
                                            ходящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"


                                        В министерство здравоохранения
                                                и социального развития
                                                      Тульской области

                                         Полное наименование заявителя
Исх. N ______________
от "__" _____________

                               Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской
  деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
    медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
 частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра
                              "Сколково")

_____________________________________________________________________________________________
        (полное наименование юридического лица, индивидуального
                           предпринимателя)
_____________________________________________________________________________________________
 (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________________________
 (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
                                 лица)
_____________________________________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
медицинской деятельности, выданной
_____________________________________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии
__________________________________________________________

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ _______________
     (подпись) (Ф. И. О.)

     М. П.
     <*>   За   предоставление   дубликата    лицензии    уплачивается
государственная  пошлина  в  соответствии  со  ст.  333.33  Налогового
кодекса Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской
Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010,
N 46, ст. 5918).




                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                 предоставления государственной услуги
                             "Лицензирование медицинской деятельности,
                               (за исключением указанной деятельности,
                                           осуществляемой медицинскими
                              организациями и другими организациями, в
                                            ходящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"


   Организационно-правовая форма и
  полное наименование юридического             В министерство здравоохранения и
  лица/Фамилия, имя, (в случае если          социального развития Тульской области
    имеется) отчество гражданина,
   индивидуального предпринимателя
  _________________________________
       Адрес места нахождения
    юридического лица/Адрес места
       жительства гражданина,
   индивидуального предпринимателя


                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении сведений о конкретной лицензии

__________________________________________________________________
                   (полное наименование лицензиата)
  __________________________________________________________________
    (место нахождения лицензиата/место осуществления деятельности)

вид деятельности ________________________________________________

просим предоставить сведения о конкретной  лицензии  виде  выписки  из
реестра лицензий, либо копии акта  лицензирующего  органа  о  принятом
решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений.
     М. П. __________ ____________
     (подпись) (Ф. И. О.)


"_____" ______________ 20____ г




                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                 предоставления государственной услуги
                             "Лицензирование медицинской деятельности,
                               (за исключением указанной деятельности,
                                           осуществляемой медицинскими
                              организациями и другими организациями, в
                                            ходящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"



                                     Регистрационный номер: __________
                                      от _____________________________
                                   (заполняется лицензирующим органом)


                                             В министерство
                                        здравоохранения и социального
                                        развития Тульской области


                               Заявление
   о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной
   деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
    организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
             территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N __________________________ лицензии от "__"
____________ 20__ г.,
предоставленной
_______________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

---------------------------------------------------------------------------------------------
| 1.  | Организационно-правовая форма и полное наименование      |                          |
|     | юридического лица;                                       |                          |
|     | фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество         |                          |
|     | индивидуального предпринимателя и данные документа,      |                          |
|     | удостоверяющего его личность                             |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование юридического  лица  (в  случае, |                          |
|     | если имеется)                                            |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 3.  | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если |                          |
|     | имеется)                                                 |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения юридического лица;                |                          |
|     | адрес места жительства индивидуального предпринимателя   |                          |
|     | (указать почтовый индекс)                                |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 5.  | Государственный регистрационный номер записи о создании  |                          |
|     | юридического лица;                                       |                          |
|     | государственный регистрационный номер записи о           |                          |
|     | государственной регистрации индивидуального              |                          |
|     | предпринимателя                                          |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 6.  | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений | Выдан _________________  |
|     | о юридическом лице в единый государственный реестр       | (наименование органа,    |
|     | юридических лиц;                                         | выдавшего                |
|     | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений | документ)                |
|     | об индивидуальном предпринимателе в единый               | Дата выдачи ___________  |
|     | государственный реестр индивидуальных предпринимателей   | Бланк: серия __________  |
|     | Адрес места нахождения органа, осуществившего            | N ____________           |
|     | государственную регистрацию юридического лица            |                          |
|     | (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового  |                          |
|     | индекса                                                  |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 7.  | Идентификационный номер                                  |                          |
|     | налогоплательщика                                        |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 8.  | Данные документа о постановке лицензиата на учет в       | Выдан _________________  |
|     | налоговом органе                                         | (наименование органа,    |
|     |                                                          | выдавшего документ)      |
|     |                                                          | Дата выдачи ___________  |
|     |                                                          | Бланк: серия __________  |
|     |                                                          | N _____________          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 9.  | Адреса   мест    осуществления    лицензируемого    вида |                          |
|     | деятельности,  перечень  работ   (услуг),   по   которым |                          |
|     | прекращается деятельность                                |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 10. | Дата фактического прекращения лицензируемого вида        |                          |
|     | деятельности                                             |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 11. | Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной   |                          |
|     | почты лицензиата (в случае, если имеется)                |                          |
|-----+----------------------------------------------------------+--------------------------|
| 12. | Форма получения лицензиатом уведомления о решении        | <*>На бумажном носителе  |
|     | лицензирующего органа                                    | лично                    |
|     |                                                          | <*>На бумажном носителе  |
|     |                                                          | направить заказным       |
|     |                                                          | почтовым отправлением с  |
|     |                                                          | уведомлением о вручении  |
|     |                                                          | <*>В форме электронного  |
|     |                                                          | документа (с 1 июля 2012 |
|     |                                                          | года)                    |
---------------------------------------------------------------------------------------------
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________________________
 (Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
       имеющего право действовать от имени юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20_____г. М. П.
     _______________________
     (Подпись)

     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан  представить  или  направить  в  лицензирующий  орган  заказным
почтовым  отправлением  с  уведомлением   о   вручении   заявление   о
прекращении медицинской деятельности  не  позднее  чем  за  пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения  лицензируемого  вида
деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона  от  4  мая  2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").


     ---------------------------
     Без приложения