Постановление Правительства Москвы от 13.02.2013 № 58-ПП

     (Приложение  дополнено  -  Постановление  Правительства Москвы
от 25.11.2015 г. N 781-ПП)


                                     Приложение 1
                                     к Административному регламенту
                                     предоставления государственной
                                     услуги "Выдача разрешения на
                                     проведение работ по сохранению
                                     объекта культурного наследия
                                     регионального значения,
                                     выявленного объекта
                                     культурного наследия" в городе
                                     Москве


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению
        объекта культурного наследия, включенного в единый
 государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
 истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
                 объекта культурного наследия <1>
    Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте
                       культурного наследия

          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 25.11.2015 г. N 781-ПП)

     Заявитель          -------------------------------------------
                        -------------------------------------------
                         (полное наименование юридического лица  с
                         указанием   его   организационно-правовой
                         формы или фамилия,  имя,  отчество -  для
                         физического лица)
     ИНН         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     ОГРН/ОГРНИП --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     Адрес (место нахождения) заявителя:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Почтовый адрес заявителя:
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
        (Индекс)            (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Контактный телефон:    ----------------- факс ----------------
     (включая код города)   -----------------      ----------------
     Сайт/ Эл. почта: ---------------------------------------------
                      ---------------------------------------------
     ______________
     <1> Для юридического лица заполняется на бланке организации  и
подписывается руководителем.

     Лицензия на осуществление ----------------------+-------------
     деятельности по сохранению|Регистрационный номер|Дата выдачи |
     объекта культурного       |---------------------+------------|
     наследия:                 ----------------------+-------------

     Просит рассмотреть  документацию  для  выдачи  разрешения   на
проведение   работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия,
включенного в единый государственный  реестр  объектов  культурного
наследия   (памятников   истории  и  культуры)  народов  Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
     Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     --------------------------------------------------------------
     |                                                            |
     |                                                            |
     --------------------------------------------------------------
                    (указать перечень работ<2>)
     Заказчиком работ является:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
    (указать полное наименование, организационно-правовую форму
   юридического лица в соответствии с учредительными документами
         (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
     Адрес (место нахождения) заказчика:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или  об  отказе  в
выдаче   разрешения   на   проведение   научно-исследовательских  и
изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):
     ---- выдать лично на руки <3>
     ----
     ---- направить по почте
     ----
     ______________
     <2> Указывается  конкретный  вид  работы,  в  соответствии   с
научно-проектной и (или) проектной документацией.
     <3> Необходимо  при  себе   иметь   документ,   удостоверяющий
личность  гражданина,  доверенность,  оформленную  в  установленном
порядке.

     Приложение:
     ---- копия договора на разработку проектной документации по
     ---- сохранению объекта культурного наследия и на
          проведение научно-исследовательских и
          изыскательских работ или копия договора на
          проведение научно-исследовательских и
          изыскательских работ либо копия титульного
          листа государственного контракта,
          зарегистрированного в Единой автоматизированной
          информационной системе торгов города Москвы
                                             в ____ экз. на ____ л.

     ---- графический план (схема) с обозначением мест проведения
     ---- натурных исследований в виде шурфов и зондажей
                                             в ____ экз. на ____ л.

     _____________ ___________              _______________________
      (Должность)    (Подпись)     м.п.       (Ф.И.О. полностью)

     "__" ________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих
действий  с  моими  персональными  данными  (персональными  данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае  если
заявитель является законным представителем):  их обработку (включая
сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных),  в том числе в автоматизированном  режиме,  в
целях  получения информации об этапе предоставления государственной
услуги,  о  результате   предоставления   государственной   услуги,
внесения  сведений  в состав сведений Базового регистра информации,
необходимой  для  предоставления  государственных  услуг  в  городе
Москве,  а  также  их использование органами государственной власти
города Москвы,  в том числе  в  целях  улучшения  их  деятельности,
оператору персональных данных _____________________________________
(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________
__________________________________________________________________.
     Настоящее согласие   не   устанавливает   предельных    сроков
обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных
данных мне известен.  Контактная информация  субъекта  персональных
данных  для  предоставления  информации  об  обработке персональных
данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:
___________________________ (почтовый адрес), __________ (телефон),
________________________________________ (адрес электронной почты).
     Подпись ___________________    _______________________________
                                         (расшифровка подписи)
     Дата ______________________

     Заявление принято:
     ФИО должностного лица
     (работника),
     уполномоченного на
     прием запроса
     Подпись ___________________    _______________________________
                                         (расшифровка подписи)
     Дата ______________________
     (Приложение  дополнено  -  Постановление  Правительства Москвы
от 25.11.2015 г. N 781-ПП)


                                    Приложение 2
                                    к Административному регламенту
                                    предоставления государственной
                                    услуги "Выдача разрешения на
                                    проведение работ по сохранению
                                    объекта культурного наследия
                                    регионального значения,
                                    выявленного объекта культурного
                                    наследия" в городе Москве


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению
                   объекта культурного наследия,
               включенного в единый государственный
    реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
  культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
                       культурного наследия

          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 25.11.2015 г. N 781-ПП)

 Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного
 объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного
              наследия для современного использования

     Заявитель          -------------------------------------------
                        -------------------------------------------
                         (полное наименование юридического лица  с
                         указанием   его   организационно-правовой
                         формы или фамилия,  имя,  отчество -  для
                         физического лица)
     ИНН         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     ОГРН/ОГРНИП --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     Адрес (место нахождения) заявителя:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Почтовый адрес заявителя:
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
        (Индекс)            (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Контактный телефон:    ----------------- факс ----------------
     (включая код города)   -----------------      ----------------
     Сайт/ Эл. почта: ---------------------------------------------
                      ---------------------------------------------
     Лицензия на осуществление ----------------------+-------------
     деятельности по сохранению|Регистрационный номер|Дата выдачи |
     объекта культурного       |---------------------+------------|
     наследия:                 ----------------------+-------------

     Просит рассмотреть  документацию  для  выдачи  разрешения   на
проведение   работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия,
включенного в единый государственный  реестр  объектов  культурного
наследия   (памятников   истории  и  культуры)  народов  Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
     Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     --------------------------------------------------------------
     |                                                            |
     |                                                            |
     --------------------------------------------------------------
                    (указать перечень работ<1>)
     Заказчиком работ является:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
    (указать полное наименование, организационно-правовую форму
   юридического лица в соответствии с учредительными документами
         (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
     Адрес (место нахождения) заказчика:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или  об  отказе  в
выдаче  разрешения  на  проведение  реставрации объекта культурного
наследия,  воссоздания утраченного  объекта  культурного  наследия,
приспособления Объекта) (нужное отметить - "V"):
     ---- выдать лично на руки <2>
     ----
     ---- направить по почте
     ----
     ______________
     <1> Указывается  конкретный  вид  работы,  в  соответствии   с
научно-проектной и (или) проектной документацией.
     <2> Необходимо  при  себе   иметь   документ,   удостоверяющий
личность  гражданина,  доверенность,  оформленную  в  установленном
порядке.

     Приложение:
     ---- копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной
     ---- документации по сохранению объекта культурного наследия

     ---- копия научно-проектной и (или) проектной документации  по
     ---- сохранению объекта культурного наследия
                                             в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия договора на проведение авторского надзора и
     ---- научного руководства               в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия договора на проведение технического надзора
     ----                                    в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа о назначении ответственного лица за
     ---- проведение авторского надзора      в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа  о  назначении ответственного лица за
     ---- проведение технического надзора    в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа  о  назначении ответственного лица за
     ---- проведение научного руководства    в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия договора  подряда на выполнение работ по сохранению
     ---- объекта  культурного   наследия  либо  копия   титульного
          листа государственного  контракта,  зарегистрированного в
          Единой автоматизированной информационной  системе  торгов
          города Москвы                      в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа подрядной организации о назначении
     ---- состоящих с данной организацией в трудовых отношениях и
          аттестованных Министерством культуры Российской Федерации
          специалистов (в случае проведения реставрации)
                                             в ____ экз. на ____ л.

      _____________  __________            ________________________
       (Должность)    (Подпись)     М.П.       (Ф.И.О. полностью)

     "__" __________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих
действий  с  моими  персональными  данными  (персональными  данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае  если
заявитель является законным представителем):  их обработку (включая
сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных),  в том числе в автоматизированном  режиме,  в
целях  получения информации об этапе предоставления государственной
услуги,  о  результате   предоставления   государственной   услуги,
внесения  сведений  в состав сведений Базового регистра информации,
необходимой  для  предоставления  государственных  услуг  в  городе
Москве,  а  также  их использование органами государственной власти
города Москвы,  в том числе  в  целях  улучшения  их  деятельности,
оператору персональных данных _____________________________________
(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________
__________________________________________________________________.
     Настоящее согласие   не   устанавливает   предельных    сроков
обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных
данных мне известен.  Контактная информация  субъекта  персональных
данных  для  предоставления  информации  об  обработке персональных
данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:
_____________________________ (почтовый адрес), ________ (телефон),
________________________________________ (адрес электронной почты).
     Подпись _______________________     __________________________
                                           (расшифровка подписи)
     Дата __________________________
     Заявление принято:
     ФИО должностного лица
     (работника),
     уполномоченного на прием
     запроса
     Подпись _______________________     __________________________
                                            (расшифровка подписи)
     Дата __________________________
     (Приложение  дополнено  -  Постановление  Правительства Москвы
от 25.11.2015 г. N 781-ПП)


                                    Приложение 3
                                    к Административному регламенту
                                    предоставления государственной
                                    услуги "Выдача разрешения на
                                    проведение работ по сохранению
                                    объекта культурного наследия
                                    регионального значения,
                                    выявленного объекта культурного
                                    наследия" в городе Москве


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению
                   объекта культурного наследия,
               включенного в единый государственный
    реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
  культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
                     культурного наследия <1>

          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 25.11.2015 г. N 781-ПП)

    Консервация, противоаварийные работы на объекте культурного
                             наследия

     Заявитель          -------------------------------------------
                        -------------------------------------------
                         (полное наименование юридического лица  с
                         указанием   его   организационно-правовой
                         формы или фамилия,  имя,  отчество -  для
                         физического лица)
     ИНН         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     ОГРН/ОГРНИП --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     Адрес (место нахождения) заявителя:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Почтовый адрес заявителя:
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
        (Индекс)            (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Контактный телефон:    ----------------- факс ----------------
     (включая код города)   -----------------      ----------------
     Сайт/ Эл. почта: ---------------------------------------------
                      ---------------------------------------------
     Лицензия на осуществление ----------------------+-------------
     деятельности по сохранению|Регистрационный номер|Дата выдачи |
     объекта культурного       |---------------------+------------|
     наследия:                 ----------------------+-------------

     Просит рассмотреть   документацию  для  выдачи  разрешения  на
проведение  работ  по  сохранению  объекта  культурного   наследия,
включенного  в  единый  государственный реестр объектов культурного
наследия  (памятников  истории  и  культуры)   народов   Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
     Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     --------------------------------------------------------------
     |                                                            |
     |                                                            |
     --------------------------------------------------------------
                    (указать перечень работ<2>)
     Заказчиком работ является:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
    (указать полное наименование, организационно-правовую форму
   юридического лица в соответствии с учредительными документами
         (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
     Адрес (место нахождения) заказчика:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Прошу принятое  решение  (разрешение  о выдаче или об отказе в
выдаче   разрешения   на    проведение    консервации    и    (или)
противоаварийных работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):
     ---- выдать лично на руки <3>
     ----
     ---- направить по почте
     ----
     Приложение:
     ---- проектная документация (рабочая) по проведению
     ---- консервации и (или) противоаварийных работ на объекте
          культурного наследия               в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия договора  подряда на выполнение работ по сохранению
     ---- объекта культурного наследия либо копия  титульного листа
          государственного контракта,  зарегистрированного в Единой
          автоматизированной  информационной  системе торгов города
          Москвы                             в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия договора  на осуществление авторского надзора и
     ---- научного руководства               в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия договора на проведение технического надзора
     ----                                    в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа о назначении ответственного лица  за
     ---- проведение авторского надзора и научного руководства
                                             в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа о назначении ответственного лица  за
     ---- проведение технического надзора    в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа подрядной организации о назначении
     ---- состоящих с данной организацией в трудовых  отношениях  и
          аттестованных Министерством культуры Российской Федерации
          специалистов (в случае проведения консервации)
                                             в ____ экз. на ____ л.

     ______________  _____________             ____________________
       (Должность)     (Подпись)       м.п.     (Ф.И.О. полностью)
     "__" __________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих
действий  с  моими  персональными  данными  (персональными  данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае  если
заявитель является законным представителем):  их обработку (включая
сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных),  в том числе в автоматизированном  режиме,  в
целях  получения информации об этапе предоставления государственной
услуги,  о  результате   предоставления   государственной   услуги,
внесения  сведений  в состав сведений Базового регистра информации,
необходимой  для  предоставления  государственных  услуг  в  городе
Москве,  а  также  их использование органами государственной власти
города Москвы,  в том числе  в  целях  улучшения  их  деятельности,
оператору персональных данных _____________________________________
(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________
__________________________________________________________________.
     Настоящее согласие   не   устанавливает   предельных    сроков
обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных
данных мне известен.  Контактная информация  субъекта  персональных
данных  для  предоставления  информации  об  обработке персональных
данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:
_______________________________ (почтовый адрес), ______ (телефон),
________________________________________ (адрес электронной почты).
     Подпись ____________________        __________________________
                                           (расшифровка подписи)
     Дата _______________________

     Заявление принято:
     ФИО должностного лица
     (работника),
     уполномоченного на прием
     запроса
     Подпись ____________________        __________________________
                                           (расшифровка подписи)
     Дата _______________________
     ______________
     <1> Для юридического лица заполняется на бланке организации  и
подписывается руководителем.
     <2> Указывается  конкретный  вид  работы,  в  соответствии   с
научно-проектной и (или) проектной документацией.
     <3> Необходимо  при  себе   иметь   документ,   удостоверяющий
личность  гражданина,  доверенность,  оформленную  в  установленном
порядке.
     (Приложение  дополнено  -  Постановление  Правительства Москвы
от 25.11.2015 г. N 781-ПП)


                                    Приложение 4
                                    к Административному регламенту
                                    предоставления государственной
                                    услуги "Выдача разрешения на
                                    проведение работ по сохранению
                                    объекта культурного наследия
                                    регионального значения,
                                    выявленного объекта культурного
                                    наследия" в городе Москве


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия, включенного в единый государственный
    реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
  культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
                     культурного наследия <1>

          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 25.11.2015 г. N 781-ПП)

                Ремонт объекта культурного наследия

     Заявитель          -------------------------------------------
                        -------------------------------------------
                         (полное наименование юридического лица  с
                         указанием   его   организационно-правовой
                         формы или фамилия,  имя,  отчество -  для
                         физического лица)
     ИНН         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     ОГРН/ОГРНИП --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
     Адрес (место нахождения) заявителя:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Почтовый адрес заявителя:
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
     --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------
        (Индекс)            (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Контактный телефон:    ----------------- факс ----------------
     (включая код города)   -----------------      ----------------
     Сайт/ Эл. почта: ---------------------------------------------
                      ---------------------------------------------
     Лицензия на осуществление ----------------------+-------------
     деятельности по сохранению|Регистрационный номер|Дата выдачи |
     объекта культурного       |---------------------+------------|
     наследия:                 ----------------------+-------------
     Просит рассмотреть   документацию  для  выдачи  разрешения  на
проведение  работ  по  сохранению  объекта  культурного   наследия,
включенного  в  единый  государственный реестр объектов культурного
наследия  (памятников  истории  и  культуры)   народов   Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
     Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     --------------------------------------------------------------
     |                                                            |
     |                                                            |
     --------------------------------------------------------------
                    (указать перечень работ<2>)
     Заказчиком работ является:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
    (указать полное наименование, организационно-правовую форму
   юридического лица в соответствии с учредительными документами
         (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
     Адрес (место нахождения) заказчика:
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                   (Республика, область, район)
     --------------------------------------------------------------
     --------------------------------------------------------------
                              (город)
     улица -------------------- д.---- корп. ---- офис ----
           --------------------   ----       ----      ----
     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об  отказе  в
выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):
     ---- выдать лично на руки <3>
     ----
     ---- направить по почте
     ----
     Приложение:

     ---- копия договора на проведение авторского надзора и
     ---- научного руководства               в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия приказа о назначении ответственного лица за
     ---- проведение авторского надзора и научного руководства
                                             в ____ экз. на ____ л.

     ---- копия договора  подряда на выполнение работ по сохранению
     ---- объекта культурного  наследия   либо   копия   титульного
          листа государственного  контракта,  зарегистрированного в
          Единой автоматизированной информационной  системе  торгов
          города Москвы                      в ____ экз. на ____ л.

     ---- проектная документация  (рабочая) или рабочие чертежи  на
     ---- проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов
          таких работ,  либо  перечень  (опись) работ с графиком их
          выполнения                         в ____ экз. на ____ л.

     _____________  __________            _________________________
      (Должность)    (Подпись)     м.п.       (Ф.И.О. полностью)
     "__" __________ 20__ г.
     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих
действий  с  моими  персональными  данными  (персональными  данными
недееспособного  лица - субъекта персональных данных (в случае если
заявитель является законным представителем):  их обработку (включая
сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных  данных),  в том числе в автоматизированном режиме,  в
целях получения информации об этапе предоставления  государственной
услуги,   о   результате   предоставления  государственной  услуги,
внесения сведений в состав сведений Базового  регистра  информации,
необходимой  для  предоставления  государственных  услуг  в  городе
Москве,  а также их использование органами  государственной  власти
города  Москвы,  в  том  числе  в  целях улучшения их деятельности,
оператору персональных данных _____________________________________
(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________
__________________________________________________________________.
     Настоящее согласие    не   устанавливает   предельных   сроков
обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных
данных  мне  известен.  Контактная информация субъекта персональных
данных для  предоставления  информации  об  обработке  персональных
данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:
_________________________ (почтовый адрес), ____________ (телефон),
________________________________________ (адрес электронной почты).
     Подпись ____________________   _______________________________
                                         (расшифровка подписи)
     Дата _______________________

     Заявление принято:
     ФИО должностного лица
     (работника),
     уполномоченного на прием
     запроса
     Подпись ____________________   _______________________________
                                         (расшифровка подписи)
     Дата _______________________

     ______________
     <1> Для юридического лица заполняется на бланке организации  и
подписывается руководителем.
     <2> Указывается  конкретный  вид  работы,  в  соответствии   с
научно-проектной и (или) проектной документацией.
     <3> Необходимо  при  себе   иметь   документ,   удостоверяющий
личность  гражданина,  доверенность,  оформленную  в  установленном
порядке.
     (Приложение  дополнено  -  Постановление  Правительства Москвы
от 25.11.2015 г. N 781-ПП)


                                    Приложение 5
                                    к Административному регламенту
                                    предоставления государственной
                                    услуги "Выдача разрешения на
                                    проведение работ по сохранению
                                    объекта культурного наследия
                                    регионального значения,
                                    выявленного объекта культурного
                                    наследия" в городе Москве


          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 25.11.2015 г. N 781-ПП)

                           Сведения о заявителе, которому адресован
                           документ _______________________________
                           ________________________________________
                           (ФИО физического лица (в том числе
                           физического лица, зарегистрированного в
                           качестве индивидуального
                           предпринимателя), полное наименование
                           организации и организационно-правовой
                           формы юридического лица)
                           в лице: (для юридических лиц)
                           ________________________________________
                           (ФИО руководителя или иного
                           уполномоченного лица)
                           Документ, удостоверяющий личность
                           ________________________ (вид документа)
                           _________________________ (серия, номер)
                           _____________________ (кем, когда выдан)
                           Сведения о государственной
                           регистрации юридического лица
                           (индивидуального предпринимателя)
                           ОГРН (ОГРНИП) __________________________
                           ИНН ____________________________________
                           Контактная информация:
                           тел. ___________________________________
                           эл. почта ______________________________

     Дата _________________

                       УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ
               В ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ
               ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЕОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУЕИ

     Настоящим  подтверждается,   что   при    приеме   запроса   и
документов, необходимых для предоставления  государственной  услуги
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
       (наименование государственной услуги в соответствии с
                   административным регламентом)
были выявлены следующие основания для отказа в приеме документов:
(в уведомлении   об   отказе   указывается   конкретное   основание
(основания) для отказа в приеме документов):
     - несоответствие  представленных  запроса  и  иных документов,
необходимых для предоставления государственной услуги, требованиям,
установленным  правовыми  актами  Российской  Федерации,  правовыми
актами  города  Москвы,  Едиными   требованиями,   административным
регламентом предоставления государственной услуги (данное основание
не применяется в случае если запрос и иные  документы,  необходимые
для  предоставления  государственной услуги,  поданы заявителем при
личном  обращении  в   многофункциональный   центр   предоставления
государственных услуг);
     - представление документов, утративших силу;
     - представление неполного комплекта  документов,  указанных  в
административном регламенте предоставления государственной услуги в
качестве   документов,   подлежащих   обязательному   представлению
заявителем;
     - представление документов, содержащих недостоверные  и  (или)
противоречивые сведения (данное основание не применяется  в  случае
если  запрос  и  иные  документы,  необходимые  для  предоставления
государственной услуги, поданы заявителем при  личном  обращении  в
многофункциональный центр предоставления государственных услуг);
     - подача запроса от имени заявителя не  уполномоченным  на  то
лицом;
     - обращение за предоставлением государственной услуги лица, не
являющегося получателем государственной  услуги  в  соответствии  с
административным регламентом предоставления государственной  услуги
(данное основание не применяется в случае  если  в  соответствии  с
административным регламентом предоставления государственной  услуги
к заявителю предъявляется требование о наличии специального  права,
подтвердить наличие которого возможно только в  процессе  обработки
документов    (информации),    необходимых    для    предоставления
государственной услуги);
     - обращение  заявителя  за  государственной  услугой  в  орган
исполнительной власти города Москвы, орган местного самоуправления,
подведомственную органу исполнительной власти или  органу  местного
самоуправления     организацию,      многофункциональный      центр
предоставления   государственных    услуг,    не    предоставляющие
требующуюся заявителю государственную услугу;
     - иные  дополнительные   основания   для   отказа   в   приеме
документов,    предусмотренные     административным     регламентом
предоставления государственной услуги.
     В связи с  изложенным  принято  решение  об  отказе  в  приеме
запроса   и   иных   документов,   необходимых  для  предоставления
государственной услуги.
     ____________________________ __________ ______________________
     (должностное лицо (работник), (подпись)   (инициалы, фамилия)
     имеющее право принять
     решение об отказе в приеме
     документов)
                                      М.П.

     Подпись заявителя,  подтверждающая  получение  уведомления  об
отказе в приеме документов
     _________________  _____________________________  ____________
          (подпись)     (инициалы, фамилия заявителя)     (дата)
     (Приложение  дополнено  -  Постановление  Правительства Москвы
от 25.11.2015 г. N 781-ПП)