Постановление Правительства Москвы от 17.04.2012 № 145-ПП

     (Раздел   в   редакции   Постановления   Правительства  Москвы
от 17.02.2015 г. N 59-ПП)



                                     Приложение
                                     к Административному регламенту
                                     предоставления государственной
                                     услуги города Москвы "Выдача
                                     разрешения на ввод объекта
                                     в эксплуатацию"

          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                     от 17.02.2015 г. N 59-ПП)

Сведения о заявителе:             Кому адресован документ:
_________________________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество           (наименование органа
физического лица (в том числе     исполнительной власти
физического лица,                 города Москвы)
зарегистрированного в качестве
индивидуального предпринимателя),
полное наименование организации и
организационно-правовой формы
юридического лица) в лице:
(для юридических лиц)
_________________________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество           (должность)
руководителя или иного
уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________
                                  (ФИО должностного лица)
______________ (вид документа)
______________ (серия, номер)
______________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________
ИНН _____________________________
Контактная информация
тел. ____________________________
эл. почта _______________________
адрес места нахождения
(регистрации)<1> ________________
_________________________________

                             Заявление
                    о выдаче разрешения на ввод
          объекта в эксплуатацию от "__" ________ 20__ г.

     Прошу в соответствии со статьей 55 Градостроительного  кодекса
Российской   Федерации   выдать   разрешение   на  ввод  объекта  в
эксплуатацию:
наименование объекта ______________________________________________
по адресу:
строительный (в соответствии с разрешением на строительство) ______
___________________________________________________________________
            (город, район, улица, просп., пер. и т.д.)
полный ____________________________________________________________
                         (почтовый адрес)
     При этом сообщаю:
строительство осуществлялось на основании _________________________
                                           (номер, дата разрешения
___________________________________________________________________
                          на строительство)
право на пользование землей закреплено ____________________________
                                       (номер, дата договора аренды
___________________________________________________________________
     земельного участка, свидетельства о праве собственности
___________________________________________________________________
                   на земельный участок и т.д.)
     Градостроительный план земельного участка от _______ N _______
     Кадастровый номер земельного участка _________________________
     Проект планировки  территории  и  проект  межевания территории
(для линейных объектов) ___________________________________________
___________________________________________________________________
                       (номер и дата выдачи)
     Наименование органа,   выдавшего   заключение  о  соответствии
требованиям технических регламентов  и  проектной  документации,  и
номер соответствующего распоряжения _______________________________
___________________________________________________________________
     Документы и  (или) информация,  необходимые для предоставления
государственной услуги, прилагаются.
     Конечный результат   предоставления   государственной   услуги
прошу:  вручить  лично,  представить   с   использованием   Портала
государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в
форме  электронного  документа,  направить  почтовым   отправлением
(нужное подчеркнуть).
     Решение об отказе в приеме документов  (информации,  сведений,
данных),  необходимых  для  предоставления  государственной услуги,
прошу:  вручить  лично,  представить   с   использованием   Портала
государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в
форме  электронного  документа,  направить  почтовым   отправлением
(нужное подчеркнуть).
     Решение об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги
прошу:   вручить   лично,   представить  с  использованием  Портала
государственных и муниципальных услуг  (функций)  города  Москвы  в
форме   электронного  документа,  направить  почтовым  отправлением
(нужное подчеркнуть).
     Прошу информировать   меня  о  поступлении  любых  сведений  в
подсистему Портала государственных и муниципальных услуг  (функций)
города Москвы "личный кабинет" ____________________________________
(указывается форма и  способ  информирования,  в  том  числе  адрес
электронной  почты,  номер  телефона для смс-информирования,  номер
телефона для информирования по телефону) (указывается  при  желании
получения соответствующей информации).

     Подпись ______________________     ___________________________
                                           (расшифровка подписи)
     Дата _________________________

     Запрос принят:
     Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),
     уполномоченного на прием запроса

     Подпись ______________________     ___________________________
                                           (расшифровка подписи)
     Дата _________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих
действий  с  моими  персональными  данными  (персональными  данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае  если
заявитель является законным представителем): их обработку  (включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных), в том числе в  автоматизированном  режиме,  в
целях получения информации об этапе предоставления  государственной
услуги,  о  результате   предоставления   государственной   услуги,
внесения сведений в состав сведений Базового  регистра  информации,
необходимой  для  предоставления  государственных  услуг  в  городе
Москве, а также их использование  органами  государственной  власти
города Москвы,  в  том  числе  в  целях  улучшения их деятельности,
оператору  персональных   данных __________________________________
(наименование, фамилия, имя, отчество), расположенному по адресу:
___________________________________________________________________
     Настоящее  согласие   не   устанавливает   предельных   сроков
обработки данных.
     Порядок отзыва согласия на обработку персональных  данных  мне
известен.
     Контактная  информация  субъекта   персональных   данных   для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также
в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________
(почтовый адрес), ____________________ (телефон), _________________
(адрес электронной почты).

     Подпись ______________________    ____________________________
                                          (расшифровка подписи)
     Дата _________________________

     Запрос принят:
     Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),
     уполномоченного на прием запроса

     Подпись ______________________    ____________________________
                                          (расшифровка подписи)
     Дата _________________________
     ______________
     <1> Данные  сведения являются обязательными для заполнения,  в
случае если заявитель  намерен  получить  результат  предоставления
государственной услуги почтовым отправлением.