Постановление Правительства Москвы от 03.07.2012 № 301-ПП

     2.21.1. Срок предоставления государственной услуги - 1 рабочий
день.
     2.21.2. Время ожидания в очереди при подаче запроса - не более
30 минут.
     2.21.3. Время  ожидания  в  очереди  при  получении результата
предоставления государственной услуги - не более 20 минут.

      Порядок информирования о предоставлении государственной
                              услуги

     2.22. Информация   о   предоставлении  государственной  услуги
размещается:
     2.22.1. На стендах в помещениях УСЗН города Москвы.         (В
редакции         Постановления         Правительства         Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)
     2.22.2. На официальном сайте органа  власти,  предоставляющего
государственную услугу.
     2.22.3. На  Портале  государственных  и  муниципальных   услуг
(функций) города Москвы.
     При предоставлении государственной услуги в электронной  форме
с   1   января  2013  года  заявитель  имеет  возможность  получать
информацию   о   ходе   выполнения   запроса    о    предоставлении
государственной услуги через Портал государственных и муниципальных
услуг (функций) города Москвы.

     3. Состав, последовательность и сроки выполнения
        административных процедур, требования к порядку их
        выполнения, особенности выполнения административных
        процедур в электронной форме

     3.1. Предоставление  государственной  услуги  включает  в себя
следующие административные процедуры:
     3.1.1. Прием  (получение)  запроса  и документов (информации),
необходимых для предоставления государственной услуги.
     3.1.2. Обработка   документов  (информации),  необходимых  для
предоставления государственной услуги.
     3.1.3. Принятие   решения   о  предоставлении  государственной
услуги с внесением сведений в Базовый  регистр  либо  об  отказе  в
предоставлении государственной услуги.
     3.1.4. Выдача  (направление)  заявителю  документов  и   (или)
информации,  подтверждающих  предоставление  государственной услуги
(отказ в предоставлении государственной услуги).

       Прием (получение) запроса и документов (информации),
       необходимых для предоставления государственной услуги

     3.2. Основанием  для  начала  предоставления  административной
процедуры является поступление запроса и документов (информации) на
предоставление государственной услуги.
     3.3.  Должностным  лицом,  ответственным  за  прием  запроса и
документов,  необходимых для предоставления государственной услуги,
является  специалист  УСЗН города Москвы (далее - должностное лицо,
ответственное за прием документов). (В    редакции    Постановления
Правительства Москвы от 12.12.2014 г. N 756-ПП)
     3.4. Должностное лицо, ответственное за прием документов:
     3.4.1. Осуществляет  прием и регистрацию запроса и документов,
необходимых для предоставления государственной услуги,  или готовит
решение  об  отказе  в приеме запроса и документов в соответствии с
Едиными требованиями.
     3.5. Максимальный  срок  выполнения административной процедуры
составляет 15 минут.
     3.6. Результатом административной процедуры являются:
     3.6.1. Запрос,  зарегистрированный в  соответствии  с  Едиными
требованиями.
     3.6.2. Отказ в приеме документов.

       Обработка документов, необходимых для предоставления
                      государственной услуги

     3.7. Основанием для начала административной процедуры является
поступление зарегистрированного запроса.
     3.8.    Должностным   лицом,   ответственным   за   выполнение
административной  процедуры, является специалист УСЗН города Москвы
(далее - должностное лицо, ответственное за обработку документов).
(В       редакции      Постановления      Правительства      Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)
     3.9. Должностное лицо, ответственное за обработку документов:
     3.9.1. Для студентов,  относящихся к льготным  категориям  (из
числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей,
признанным инвалидом I  и  II  группы,  являющимся  пострадавшим  в
результате  аварии на Чернобыльской АЭС или другой радиационной или
техногенной катастрофы, являющимся инвалидами или ветеранами боевых
действий)   при   подтверждении   права   заявителя   на  получение
государственной  услуги  на   основе   сведений,   содержащихся   в
Распределенной  автоматизированной  системе обработки информации по
социальной защите населения Москвы  (РАСОИ  "Соцзащита"  Москвы)  и
Базовом   регистре,   оформляет  справку  по  форме,  установленной
приложением 2 к настоящему Регламенту (образец 1), и визирует ее.
     3.9.2. Для  студента  из  числа  малоимущих граждан производит
подсчет  среднедушевого  дохода  семьи   на   основании   сведений,
указанных  заявителем в запросе,  и сведений,  содержащихся в РАСОИ
"Соцзащита" Москвы и Базовом регистре,  и  в  случае,  если  он  не
превышает  величину  прожиточного минимума,  установленную в городе
Москве,  оформляет справку по форме,  установленной приложением 2 к
настоящему Регламенту (образец 2),и визирует ее.
     3.9.3. При  наличии  оснований  для  отказа  в  предоставлении
государственной услуги готовит решение об отказе в выдаче справки.
     3.10. Максимальный срок выполнения административной  процедуры
составляет 20 минут.
     3.11. Результатом административной процедуры являются:
     3.11.1. Проект справки, подготовленной по форме, установленной
приложением 2 к настоящему Регламенту.
     3.11.2. Проект решения об отказе в выдаче справки.

    Принятие решения о предоставлении государственной услуги с
       внесением сведений в Базовый регистр либо об отказе в
              предоставлении государственной услуги.

     3.12. Основанием   для   начала   административной   процедуры
является поступление проекта справки или проекта решения об  отказе
в выдаче справки.
     3.13.   Должностным   лицом,   ответственным   за   выполнение
административной  процедуры,  является начальник УСЗН города Москвы
(далее - должностное лицо, ответственное за принятие решения).   (В
редакции         Постановления         Правительства         Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)
     3.14. Должностное лицо, ответственное за принятие решения:
     3.14.1. Принимает  решение  в  порядке,  установленном Едиными
требованиями.
     3.14.2. Обеспечивает    внесение   сведений,   характеризующих
конечный результат предоставления государственной услуги, в Базовый
регистр в установленном порядке.
     3.15. Максимальный срок выполнения административной  процедуры
составляет 20 минут.
     3.16. Результатом административной процедуры является:
     3.16.1. Оформленная  справка  и  сведения  в Базовом регистре,
характеризующие конечный результат  предоставления  государственной
услуги.
     3.16.2. Решение об отказе в выдаче справки.

   Выдача (направление) заявителю документов и (или) информации,
   подтверждающих предоставление государственной услуги (отказ в
              предоставлении государственной услуги)

     3.17. Основанием   для   начала   административной   процедуры
является  поступление  оформленной справки либо решения об отказе в
выдаче справки.
     3.18.   Должностным   лицом,   ответственным  за  формирование
конечного результата предоставления государственной услуги и выдачу
(направление)    заявителю    документов    и   (или)   информации,
подтверждающих   предоставление  государственной  услуги  (отказ  в
предоставлении  государственной  услуги),  является специалист УСЗН
города  Москвы  (далее  - должностное лицо, ответственное за выдачу
результата). (В   редакции   Постановления   Правительства   Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)
     3.19. Должностное лицо, ответственное за выдачу результата:
     3.19.1. В    случае    принятия   решения   о   предоставлении
государственной услуги обеспечивает передачу справки заявителю.
     3.19.2. В  случае  принятия решения об отказе в предоставлении
государственной услуги передает соответствующее  решение  заявителю
лично либо направляет в порядке делопроизводства для информирования
заявителя.
     3.20. Максимальный  срок выполнения административной процедуры
составляет 10 минут.
     3.21. Результатом административной процедуры являются:
     3.21.1. Выдача справки заявителю.
     3.21.2. Передача заявителю решения об отказе в выдаче справки.

     4. Формы контроля за исполнением административного регламента

     4.1. Контроль за исполнением Регламента осуществляется органом
власти,   предоставляющим   государственную   услугу,   и   Главным
контрольным  управлением  города  Москвы  в  формах,  установленных
Правительством Москвы.
     4.2.   Текущий   контроль   за   соблюдением   и   исполнением
должностными  лицами УСЗН города Москвы положений Регламента и иных
правовых   актов,   устанавливающих   требования  к  предоставлению
государственной    услуги,   а   также   принятием   ими   решений,
осуществляется  начальником УСЗН города Москвы и уполномоченными им
должностными лицами. (В редакции Постановления Правительства Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)
     4.3.   Перечень   должностных   лиц,   осуществляющих  текущий
контроль,   устанавливается  правовым  актом  УСЗН  города  Москвы,
предоставляющего государственную услугу. (В  редакции Постановления
Правительства Москвы от 12.12.2014 г. N 756-ПП)

     5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений УСЗН
        города Москвы и действий (бездействия) должностных
        лиц УСЗН города Москвы

     Заявитель  может  сообщить  о  нарушении своих прав и законных
интересов,   противоправных   решениях,   действиях   (бездействии)
должностных  лиц УСЗН города Москвы, нарушении положений настоящего
Регламента,  некорректном поведении или нарушении служебной этики в
орган  власти,  предоставляющий  государственную  услугу, и (или) в
Главное контрольное управление города Москвы по телефонам, почтовым
адресам,  адресам  электронной  почты,  размещенным на сайте органа
власти,  предоставляющего государственную услугу, официальном сайте
Главного    контрольного    управления   города   Москвы,   Портале
государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы, в
порядке,   установленном  правовыми  актами  Российской  Федерации,
правовыми актами города Москвы. (В      редакции      Постановления
Правительства Москвы от 12.12.2014 г. N 756-ПП)



                             Приложение 1
                             к Административному         регламенту
                             предоставления государственной  услуги
                             по   выдаче   справки   о   праве   на
                             государственную  социальную  стипендию
                             для малообеспеченных студентов


                        ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
      о  выдаче Справки о праве на государственную социальную
             стипендию для малообеспеченных студентов

          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 12.12.2014 г. N 756-ПП)


     Ф.И.О. студента ______________________________________________
     Адрес места жительства (по паспорту)__________________________
     ______________________________________________________________
     (фактического проживания) ____________________________________
     ______________________________________________________________
     Тел. N _______________________________________________________
------------+----------------------+--------+-------------+-------
|Паспортные |Серия                 |        |Дата выдачи  |      |
|данные     |----------------------+--------+-------------+------|
|           |Номер                           Дата рождения|      |
|           |                                             |      |
|           |Кем выдан                                    |      |
|           |                                             |      |
|           |Код подразделения ОВД           Гражданство  |      |
|           |                                             |      |
|           |Место рождения                               |      |
------------+---------------------------------------------+-------
     Наименование образовательного учреждения _____________________
___________________________________________________________________
     форма обучения _______________________________________________

     Сообщаю, что  я  отношусь/не  отношусь  к  следующим  льготным
категориям:
                       (ненужное зачеркнуть)

 Детей-сирот

 Детей,  оставшихся  без  попечения  родителей

 Инвалидов  I  или  II  группы

 Пострадавших  в  результате аварии на Чернобыльской  АЭС  и
 других  радиационных  и  техногенных  катастроф

 Инвалидов  и  ветеранов  боевых  действий

    Сведения о составе семьи:
-------------------------------------------------------------------
 Фамилия,  имя,  отчество           Степень          Отношение
 члена  семьи                       родства          к работе,
                                                     учебе
-------------------------------------------------------------------
 1                                  2                3
-------------------------------------------------------------------
 1.

 2.

 3.

 4.

 5.

 6.

 7.

 8.

 9.

 10.

                      Сведения о доходе семьи

     Сообщаю, что  за три последних календарных месяца (с _________
по ___________) я/моя семья имел(а) следующий доход:
-------------------------------------------------------------------
 N   Виды полученного дохода     Кем       Сумма        Место
п/п                              получен   дохода       получения
                                 доход     (руб.,коп.)  дохода (с
                                                        указанием
                                                        адреса,
                                                        лицо,от
                                                        которого
                                                        получены
                                                        алименты
-------------------------------------------------------------------
 1   2                           3         4            5
-------------------------------------------------------------------
 1.  Доходы, полученные в связи
     с трудовой и иной деятель-
     ностью (все виды  заработ-
     ной платы,  денежного воз-
     награждения, содержания) и
     дополнительного вознаграж-
     дения по всем местам рабо-
     ты (осуществления иной де-
     ятельности).   Указываются
     начисленные суммы до выче-
     та  налогов  и   страховых
     взносов   на  обязательное
     социальное страхование)

 2.  Денежное довольствие     и
     иные  выплаты военнослужа-
     щим и приравненным  к  ним
     лицам

 3.  Пенсии, пособия, компенса-
     ционные выплаты;  надбавки
     и доплаты ( в том числе за
     счет  средств   г.Москвы);
     суммы,   равные  стоимости
     питания  (за   исключением
     лечебно-профилактического
     питания детей в школе)

 4.  Стипендии

 5.  Пособие по безработице

 6.  Пособия (за    исключением
     единовременных  выплат при
     рождении ребенка)  и  ком-
     пенсационные выплаты семь-
     ям с детьми)

 7.  Иные социальные выплаты

     Другие выплаты:

 8.  Алименты, полученные    на
     несовершеннолетних детей

 9.  Оплата работ по договорам,
     заключенным в соответствии
     с   гражданским  законода-
     тельством

 10. Доходы от предприниматель-
     ской  деятельности,  в том
     числе без образования юри-
     дического лица

 11. Доходы по акциям, дивиден-
     ды, выплаты по долевым па-
     ям и т.п.

 12. Доходы от  сдачи  в аренду
     (наем)  недвижимого   иму-
     щества,  принадлежащего на
     праве собственности

 13. Проценты по вкладам

 14. Другие доходы (указать ка-
     кие)

     Итого:

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     ______________________________________________________________
     ______________________________________________________________
     ______________________________________________________________
     ______________________________________________________________
     ______________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
     В соответствии  с  Федеральным законом "О персональных данных"
подтверждаю свое согласие на использование  персональных  данных  в
целях  оказания государственной услуги по выдаче справки о праве на
государственную   социальную   стипендию    для    малообеспеченных
студентов.
     Конечный результат   предоставления   государственной   услуги
прошу:  вручить  лично;  направить по месту фактического проживания
(места  нахождения)  в  форме  документа  на   бумажном   носителе;
направить   по  электронной  почте;  представить  с  использованием
Портала государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  города
Москвы в форме электронного документа, или направить по электронной
почте,  представить  с  использованием  Портала  государственных  и
муниципальных  услуг  (функций)  города Москвы в форме электронного
документа электронную  выписку  о  записи,  содержащей  сведения  о
конечном  результате  предоставления государственной услуги (нужное
подчеркнуть).
     Решение об  отказе  в приеме запроса и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги
прошу:  вручить  лично;  направить по месту фактического проживания
(места  нахождения)  в  форме  документа  на   бумажном   носителе;
направить   по  электронной  почте;  представить  с  использованием
Портала государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  города
Москвы (нужное подчеркнуть).
     Решение об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги
прошу:  вручить  лично,  направить по месту фактического проживания
(места  нахождения)  в  форме  документа  на   бумажном   носителе;
направить   по  электронной  почте,  представить  с  использованием
Портала государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  города
Москвы форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     В случае    если   среднедушевой   доход   превысит   величину
прожиточного минимума, обязуюсь в течение 2 недель сообщить об этом
администрации образовательного учреждения.

Подпись                 ___________________________________________
заявителя ____________             (расшифровка подписи)
Дата      ____________

Запрос принят:
ФИО должностного лица,
уполномоченного на прием запроса

Подпись ______________  ___________________________________________
                                   (расшифровка подписи)
Дата    ______________
Расчет среднедушевого дохода

Число учитываемых членов семьи ____________________________________
Среднедушевой доход  составляет:
доход членов семьи за 3 мес.  _____________: 3 : число членов семьи
= _________________________________________________________________
  Величина прожиточного минимума, действующего на день обращения
___________________________________________________________________

Справка для получения                выдана/в выдаче отказано
социальной стипендии                 (ненужное зачеркнуть)

Подпись специалиста УСЗН ______________________ города Москвы    (В
редакции         Постановления         Правительства         Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)



                             Приложение 2
                             к Административному         регламенту
                             предоставления государственной  услуги
                             по   выдаче   справки   о   праве   на
                             государственную  социальную  стипендию
                             для малообеспеченных студентов

          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 12.12.2014 г. N 756-ПП)


     Образец 1

     Штамп УСЗН города Москвы ____________ (В              редакции
     Постановления Правительства Москвы от 12.12.2014 г. N 756-ПП)

                        Справка N ________

     Дана студенту _______________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
     проживающему(ей) ____________________________________________,
                                  (адрес)
     в том,  что он(а) относится к следующей категории лиц: (нужное
отметить, ненужное зачеркнуть)
     - из числа детей-сирот или  детей,  оставшихся  без  попечения
родителей;
     - признан в установленном порядке инвалидом 1 или 2 группы  до
_________________________________________________________________;
           (дата, до которой установлена инвалидность)

     - является пострадавшим в результате аварии  на  Чернобыльской
АЭС (других радиационных катастроф);
     - является инвалидом (ветераном) боевых действий.
     В связи   с   этим,   студент(ка)  имеет  право  на  получение
государственной социальной  стипендии  в  обязательном  порядке. (В
редакции         Постановления         Правительства         Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)

Печать                 ____________________________________________
                       Подпись начальника УСЗН города Москвы
                       (В   редакции   Постановления  Правительства
                       Москвы от 12.12.2014 г. N 756-ПП)

                       Дата выдачи _________________


     Образец 2

     Штамп УСЗН города Москвы  ________________ (В         редакции
     Постановления Правительства Москвы от 12.12.2014 г. N 756-ПП)

                        Справка N ________

     Дана ________________________________________________________,
                                (Ф.И.О.)
     проживающему(ей) ____________________________________________,
                                (адрес)
     в том,  что  он(а) ________________ представил(а) информацию о
                             (дата)
своих доходах (доходах членов семьи) за последние 3 месяца.

     Среднедушевой доход составляет ______________________________.
                                          (руб., коп.)

     Величина  прожиточного   минимума,   действующая    на    день
обращения, составляет ____________________________________________,
                               (руб., коп.)
в связи с чем студент (его семья) относится к категории  малоимущих
граждан  и  имеет  право  на  получение  государственной социальной
стипендии. (В    редакции    Постановления   Правительства   Москвы
от 12.12.2014 г. N 756-ПП)

Печать                 ____________________________________________
                       Подпись начальника УСЗН города Москвы
                       (В   редакции   Постановления  Правительства
                       Москвы от 12.12.2014 г. N 756-ПП)

                       Дата выдачи _________________



                               Приложение 22
                               к постановлению Правительства Москвы
                               от 3 июля 2012 г. N 301-ПП


          (В редакции Постановления Правительства Москвы
                    от 30.12.2015 г. N 959-ПП)

                                       Начальнику Отдела социальной
                                       защиты населения района
                                       ____________________________
                                       Управления социальной защиты
                                       Населения __________________
                                       административного округа
                                       города Москвы

     Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________
     Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту),  почтовый
индекс: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
     Телефон: _____________________________________________________
     Адрес фактического проживания, почтовый индекс: ______________
___________________________________________________________________
     Телефон домашний 8 (___)______________________________________
     Телефон мобильный: 8 (___)____________________________________
     E-mail: ______________________________________________________

|--------------------|---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|паспортные          |серия                |                      |дата выдачи    |              |
|данные              |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|родителя            |номер                |                      |дата           |              |
|(заявителя)         |                     |                      |рождения       |              |
|                    |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |кем выдан            |                                                     |
|                    |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |код подразделения    |                      |гражданство    |              |
|                    |ОВД                  |                      |               |              |
|                    |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |место рождения       |                                                     |
|--------------------|---------------------|-----------------------------------------------------|
 ИНН ______________________________________________________________
 СНИЛС ____________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество второго родителя (при наличии) ____________
___________________________________________________________________
 Адрес места жительства (по паспорту) _____________________________
___________________________________________________________________

|--------------------|---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|паспортные          |серия                |                      |дата выдачи    |              |
|данные              |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|второго             |номер                |                      |дата рождения  |              |
|родителя            |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |кем выдан            |                                                     |
|                    |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |код подразделения    |                      |гражданство    |              |
|                    |ОВД                  |                      |               |              |
|                    |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |место рождения       |                                                     |
|--------------------|---------------------|-----------------------------------------------------|
 ИНН ______________________________________________________________
 СНИЛС ____________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество
 Доверенного лица, законного представителя (опекуна, попечителя)
___________________________________________________________________
 Контактный телефон 8 (___)________________________________________

|--------------------|---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|паспортные          |серия                |                      |дата выдачи    |              |
|данные доверенного  |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|лица (за            |номер                |                      |дата рождения  |              |
|конного             |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|представителя)      |кем выдан            |                                                     |
|                    |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |код подразделения    |                      |гражданство    |              |
|                    |ОВД                  |                      |               |              |
|                    |---------------------|----------------------|---------------|--------------|
|                    |место рождения       |                                                     |
|--------------------|---------------------|-----------------------------------------------------|
Паспортные данные   родителей   (опекуна,   попечителя,   законного
представителя, доверенного лица) сверены __________________________
___________________________________________________________________
       (подпись специалиста, осуществляющего прием запроса)


                         ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
               НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

     Прошу предоставить государственные услуги: ___________________
___________________________________________________________________
                           (виды услуг)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
на ребенка (детей):
|------------------------------------|----------------------------|
|фамилия, имя, отчество ребенка      |число, месяц и год рождения |
|------------------------------------|----------------------------|
|1.                                  |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|2.                                  |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|3.                                  |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|4.                                  |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|5.                                  |                            |
|------------------------------------|----------------------------|

     Единовременное пособие при  рождении  ребенка  назначается  по
месту  работы  (службы) отца (матери),  в органах социальной защиты
населения  (ненужное  зачеркнуть)  по  месту   жительства   второго
родителя
     Ранее денежная выплата  на  детей  не  назначалась/назначалась
(указать где и на каких детей):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     Сведения о составе семьи:
___________________________________________________________________
    (указываются только родители и их несовершеннолетние дети)
|-----------------------------------------|------------|-----------|-------------------------------|
|фамилия, имя, отчество родителей и их    |дата        |степень    |отношение к работе, учебе      |
|детей                                    |рождения    |родства    |(работает, не работает,        |
|                                         |            |           |обучается, другое)             |
|-----------------------------------------|------------|-----------|-------------------------------|
|1.                                       |            |           |                               |
|-----------------------------------------|------------|-----------|-------------------------------|
|2.                                       |            |           |                               |
|-----------------------------------------|------------|-----------|-------------------------------|
|3.                                       |            |           |                               |
|-----------------------------------------|------------|-----------|-------------------------------|
|4.                                       |            |           |                               |
|-----------------------------------------|------------|-----------|-------------------------------|
|5.                                       |            |           |                               |
|-----------------------------------------|------------|-----------|-------------------------------|
 Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.


            РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ ДОХОДАХ СЕМЬИ

|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|N    |Виды дохода                                  |Кем        |Сумма дохода    |Место          |
|п/п  |                                             |получен    |(руб.)          |получения      |
|     |                                             |доход      |                |дохода         |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|1. Заработная плата (доходы, полученные в связи с трудовой и иной деятельностью                 |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|1.1  |Доходы, полученные в связи с трудовой и иной |           |                |               |
|     |деятельностью (все виды заработной платы,    |           |                |               |
|     |денежного вознаграждения, содержания) и      |           |                |               |
|     |дополнительного вознаграждения по всем       |           |                |               |
|     |местам работы (осуществления иной            |           |                |               |
|     |деятельности) и иные выплаты, полученные в   |           |                |               |
|     |связи с трудовой (иной) деятельностью        |           |                |               |
|     |(заполняется по данным справки 2 НДФЛ)       |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|2. Выплаты военнослужащим                                                                       |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|2.1  |Денежное довольствие и иные выплаты          |           |                |               |
|     |военнослужащим и приравненным к ним лицам    |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3. Социальные выплаты                                                                           |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3.1  |Пенсии, компенсационные выплаты (кроме       |           |                |               |
|     |компенсационных выплат неработающим          |           |                |               |
|     |трудоспособным лицам, осуществляющим уход за |           |                |               |
|     |нетрудоспособными гражданами) и              |           |                |               |
|     |дополнительное ежемесячное материальное      |           |                |               |
|     |обеспечение пенсионеров                      |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3.2  |Денежные выплаты, установленные отдельными   |           |                |               |
|     |нормативными актами в качестве меры          |           |                |               |
|     |социальной поддержки                         |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3.3  |Стипендии обучающимся, студентам             |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3.4  |Выплаты безработным гражданам                |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3.5  |Пособие по временной нетрудоспо- собности,   |           |                |               |
|     |пособие по беременности и родам, а также     |           |                |               |
|     |единовременное пособие женщинам, вставшим на |           |                |               |
|     |учет в медицинских учреждениях в ранние      |           |                |               |
|     |сроки беременности                           |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3.6  |Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и   |           |                |               |
|     |ежемесячные компенсационные выплаты          |           |                |               |
|     |гражданам, состоящим в трудовых отношениях   |           |                |               |
|     |на условиях найма и находящимся в отпуске по |           |                |               |
|     |уходу за ребенком до достижения им 3 лет     |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|3.7  |Ежемесячные страховые выплаты по             |           |                |               |
|     |обязательному социальному страхованию от     |           |                |               |
|     |несчастных случаев на производстве и         |           |                |               |
|     |профессиональных заболеваний                 |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|4. Другие выплаты                                                                               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|4.1  |Оплата работ по договорам, заключаемым в     |           |                |               |
|     |соответствии с гражданским законодательством |           |                |               |
|     |Российской Федерации                         |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|4.2  |Суммы авторского вознаграждения, в том числе |           |                |               |
|     |выплачиваемого штатным работникам редакций   |           |                |               |
|     |газет, журналов и иных средств массовой      |           |                |               |
|     |информации                                   |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|4.3  |Доходы от занятий предпринимательской        |           |                |               |
|     |деятельностью (в том числе без образования   |           |                |               |
|     |юридического лица), полученные в связи с     |           |                |               |
|     |деятельностью в качестве адвоката,           |           |                |               |
|     |нотариуса, а также занимающегося частной     |           |                |               |
|     |практикой                                    |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|4.4  |Алименты, получаемые членами семьи           |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|
|4.5  |Иные доходы (указать вид дохода)             |           |                |               |
|-----|---------------------------------------------|-----------|----------------|---------------|

             РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ОТ ИМУЩЕСТВА

                     2.1. Недвижимое имущество

|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|N   |Вид и наименование       |Вид             |Место нахождения (адрес);      |Сумма дохода,   |
|п/п |имущества                |собственности<1>|площадь, (кв.м)                |полученного от  |
|    |                         |                |                               |реализации и    |
|    |                         |                |                               |сдачи в аренду  |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|1   |Земельные участки:       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |1)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|2   |Жилые дома:              |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |1)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|3   |Квартиры:                |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |1)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|4   |Дачи:                    |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |1)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|5   |Гаражи:                  |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |1)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|6   |Иное недвижимое          |                |                               |                |
|    |имущество:               |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |1)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|

                    2.2. Транспортные средства

|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|N   |Вид и марка              |Вид             |Место регистрации              |Сумма дохода,   |
|п/п |транспортного средства   |собственности<1>|                               |полученного от  |
|    |                         |                |                               |эксплуатации    |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|1   |Автомобили легковые:     |                |                               |                |
|    |1)                       |                |                               |                |
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|2   |Автомобили грузовые:     |                |                               |                |
|    |1)                       |                |                               |                |
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|3   |Автоприцепы:             |                |                               |                |
|    |1)                       |                |                               |                |
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|4   |Мототранспортные         |                |                               |                |
|    |средства:                |                |                               |                |
|    |1)                       |                |                               |                |
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|5   |Сельскохозяйственная     |                |                               |                |
|    |техника:                 |                |                               |                |
|    |1)                       |                |                               |                |
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|
|6   |Иные транспортные        |                |                               |                |
|    |средства:                |                |                               |                |
|    |1)                       |                |                               |                |
|    |2)                       |                |                               |                |
|----|-------------------------|----------------|-------------------------------|----------------|

       РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ПРОЦЕНТАХ ПО БАНКОВСКИМ ВКЛАДАМ

|----|-----------------------------|------------|----------|------------|------------------------|
|N   |Наименование и адрес банка   |Вид и       |Дата      |Номер счета |Проценты по             |
|п/п |или иной кредитной           |валюта      |открытия  |            |банковским вкладам <3>  |
|    |организации                  |счета<2>    |счета     |            |(рублей)                |
|----|-----------------------------|------------|----------|------------|------------------------|
|1   |                             |            |          |            |                        |
|----|-----------------------------|------------|----------|------------|------------------------|
|2   |                             |            |          |            |                        |
|----|-----------------------------|------------|----------|------------|------------------------|

           РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ОТ ЦЕННЫХ БУМАГ

|----|---------------|----------------------------|----------------|------------|----------------|
|N   |Вид ценной     |Лицо, выпустившее ценную    |Номинальная     |Общее       |Доход от ценной |
|п/п |бумаги         |бумагу                      |величина        |количество  |бумаги (рублей) |
|    |               |                            |обязательства   |            |                |
|    |               |                            |(рублей)        |            |                |
|----|---------------|----------------------------|----------------|------------|----------------|
|1   |               |                            |                |            |                |
|----|---------------|----------------------------|----------------|------------|----------------|
|2   |               |                            |                |            |                |
|----|---------------|----------------------------|----------------|------------|----------------|
|3   |               |                            |                |            |                |
|----|---------------|----------------------------|----------------|------------|----------------|

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные
алименты в сумме ___________ рублей, удерживаемые по ______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
   (указываются основания для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
             в пользу которого производятся удержания)
     Иных  доходов  не  имею.  Правильность   сообщаемых   сведений
подтверждаю.
     Дата "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

     Денежную   выплату   прошу   выплачивать    через    кредитную
организацию:
|-----------------------------------|------------------------------|
|Наименование кредитной организации |                              |
|-----------------------------------|------------------------------|
|БИК кредитной организации          |                              |
|-----------------------------------|------------------------------|
|ИНН кредитной организации          |                              |
|-----------------------------------|------------------------------|
|КПП кредитной организации          |                              |
|-----------------------------------|------------------------------|
|Номер счета заявителя              |                              |
|-----------------------------------|------------------------------|

     Дата "__" ________ 20__ г. Подпись заявителя _________________

     ______________
     <1> Указывается  вид  собственности  (индивидуальная  -  когда
имущество    находится    в    единоличной    собственности   лица,
представляющего сведения об имуществе,  или общая - когда имущество
находится   в   собственности  лица,  представляющего  сведения  об
имуществе,  и  иных  лиц  с  определением  доли  каждого  в   праве
собственности  (долевая  собственность)  или  без определения таких
долей  (совместная  собственность);  для  совместной  собственности
указываются  иные лица (Ф.И.О.  или наименование),  в собственности
которых находится имущество;  для долевой собственности указывается
доля лица, представляющего сведения об имуществе.
     <2> Указывается вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <3> Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на
дату подачи заявления.  Для счетов в иностранной валюте проценты по
банковским вкладам указываются в рублях по курсу  Банка  России  на
дату подачи заявления

                       Расписка-уведомление
                (хранится в личном деле заявителя)

     Документы, необходимые   для   предоставления  государственной
услуги, прилагаются.
|------------------------|----------------|-------------------------------------------------------|
|Перечень документов     |Дата            |Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного   |
|                        |                |лица, уполномоченного на прием запроса)                |
|------------------------|----------------|-------------------------------------------------------|
|1.                      |                |                                                       |
|------------------------|----------------|-------------------------------------------------------|
|2.                      |                |                                                       |
|------------------------|----------------|-------------------------------------------------------|
|3.                      |                |                                                       |
|------------------------|----------------|-------------------------------------------------------|
|4.                      |                |                                                       |
|------------------------|----------------|-------------------------------------------------------|
|5.                      |                |                                                       |
|------------------------|----------------|-------------------------------------------------------|
 Регистрационный номер запроса ____________________________________

     Мне разъяснено,  что денежные выплаты назначаются в течение 10
рабочих   дней  со  дня  представления  в  филиал  Государственного
бюджетного учреждения  города  Москвы  "Многофункциональные  центры
предоставления     государственных     услуг     города     Москвы"
многофункциональный  центр  предоставления  государственных   услуг
района  города  Москвы  (далее - МФЦ) или в отдел социальной защиты
населения управления социальной защиты населения  административного
округа  города  Москвы  (далее - ОСЗН района УСЗН АО города Москвы)
всех документов.
     Я бессрочно  (до  моего  особого распоряжения) согласна(ен) на
обработку своих персональных данных; на запрос данных, содержащихся
в  системе  обязательного  (персонифицированного)  учета  в системе
обязательного пенсионного страхования;  на проведение  ОСЗН  района
УСЗН  АО  города  Москвы проверки указанных мною сведений о составе
семьи,  месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае
проведения такой проверки, меня об этом уведомят.
     Об изменении дохода,  дающего право на получение  ежемесячного
пособия, обязуюсь сообщить в срок не позднее 90 календарных дней со
дня наступления указанного обстоятельства в  ОСЗН  района  УСЗН  АО
города Москвы.
     Обязуюсь сообщить в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы обо всех
изменениях  в  семье,  влияющих  на право и размер денежной выплаты
(помещение детей на полное  государственное  обеспечение,  перемена
места жительства,  передача ребенка на воспитание другому родителю,
усыновление ребенка,  установление отцовства в  отношении  ребенка,
получение пенсии,  утрата основания,  по которой причина отсутствия
дохода у одного или обоих родителей признана уважительной,  и  иных
причинах, влияющих на право и размер денежной выплаты), о получении
денежных выплат другим родителем,  о получении денежных средств  на
содержание на ребенка,  находящегося под опекой,  в срок не позднее
30  календарных   дней.   со   дня   наступления   соответствующего
обстоятельства.
     В случае  предоставления  мне   и   (или)   другому   родителю
какой-либо  денежной  выплаты  на ребенка (детей) в другом субъекте
Российской Федерации, обязуюсь сообщить об этом в срок не позднее 5
календарных  дней со дня ее назначения в ОСЗН района УСЗН АО города
Москвы,  и при возникновении переплаты по этой причине  -  обязуюсь
возместить такую переплату в полном объеме.
     ОСЗН района  УСЗН  АО  города  Москвы   вправе   при   наличии
необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на
ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.
     О положительном   результате   предоставления  государственной
услуги прошу сообщить мне через  МФЦ,  по  телефону  (по  почтовому
адресу) указанному в запросе (нужное подчеркнуть) _________________
                                                (подпись заявителя)
     Решение  об  отказе  в  приеме  документов,  необходимых   для
получения государственной услуги, прошу: вручить лично, представить
с использованием  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг
(функций)  города  Москвы  в  форме  электронного  документа   (при
обращении в  электронном  виде),  направить  почтовым  отправлением
(нужное подчеркнуть).
     Решение  о  приостановлении   предоставления   государственной
услуги прошу: вручить лично, представить с  использованием  Портала
государственных и муниципальных услуг  (функций)  города  Москвы  в
форме электронного документа (при обращении  в  электронном  виде),
направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
     Решение о возобновлении предоставления государственной  услуги
прошу:  вручить  лично,  представить   с   использованием   Портала
государственных и муниципальных услуг  (функций)  города  Москвы  в
форме электронного документа (при обращении  в  электронном  виде),
направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
     Решение об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги
прошу:  вручить  лично,  представить   с   использованием   Портала
государственных и муниципальных услуг  (функций)  города  Москвы  в
форме электронного документа (при обращении  в  электронном  виде),
направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
     Прошу  информировать  меня  о  поступлении  любых  сведений  в
подсистему Портала государственных и муниципальных услуг  (функций)
города  Москвы  "личный   кабинет",   а   также   о   возобновлении
предоставления государственной услуги _____________________________
___________________________________________________________________
(указывается форма  и  способ  информирования,  в  том  числе адрес
электронной почты,  номер телефона  для  смс-информирования,  номер
телефона  для  информирования по телефону) (указывается при желании
получения соответствующей информации при  обращении  за  получением
услуги в электронном виде).
     Дата "__" ________ 20__ г. Подпись заявителя _________________
     Запрос принят:
     ФИО должностного лица (работника),  уполномоченного  на  прием
запроса
     Подпись _____________________    _____________________________
                                           (расшифровка подписи)
     Дата "__" _________ 20__ г.
     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________
___________________________________________________________________
     (наименование ОСЗН района УСЗН АО, ГБУ МФЦ города Москвы)
следующих действий с  моими  персональными  данными  (персональными
данными недееспособного  лица -  субъекта  персональных  данных  (в
случае  если  заявитель  является  законным   представителем):   их
обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение (обновление,  изменение),  использование,  обезличивание,
распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование,
уничтожение персональных данных), в том числе в  автоматизированном
режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе  предоставления
государственной услуги, о результате предоставления государственной
услуги, внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового  регистра
информации,  необходимой для предоставления государственных услуг в
городе Москве, а также на их использование органами государственной
власти города Москвы,  подведомственными им  организациями,  в  том
числе в целях улучшения их деятельности.
     Настоящим также подтверждаю свое согласие  на  получение  мною
информации о  предоставлении  государственной  услуги,  а  также  о
деятельности  органов  государственной  власти  города   Москвы   и
подведомственных им организаций. Указанная  информация  может  быть
предоставлена мне с  применением  неголосовых  коммуникаций  (путем
рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых
sms-сообщений,  рассылки   ussd-сообщений   и   др.),   посредством
направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети
Интернет на предоставленные  мною  номер  телефона  и  (или)  адрес
электронной почты.
     Порядок отзыва согласия на обработку персональных  данных  мне
известен.
     Контактная  информация  субъекта   персональных   данных   для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также
в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________
__________________ (почтовый адрес), ___________________ (телефон),
________________________________________ (адрес электронной почты).
     Подпись _____________________   ______________________________
                                          (расшифровка подписи)
     Дата "__" _______ 20__ г.
     Запрос принят:
     ФИО должностного лица (работника),
     уполномоченного на прием запроса
     Подпись _________________________  ___________________________
                                           (расшифровка подписи)
     Дата "__" _______ 20__ г.

                       Расписка-уведомление
                   (выдается на руки заявителю)

     Документы, необходимые  для   предоставления   государственной
услуги, прилагаются.

|-----------------------|-----------------|-------------------------------------------------------|
|Перечень               |Дата             |Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного   |
|документов             |                 |лица, уполномоченного на прием запроса)                |
|-----------------------|-----------------|-------------------------------------------------------|
|1.                     |                 |                                                       |
|-----------------------|-----------------|-------------------------------------------------------|
|2.                     |                 |                                                       |
|-----------------------|-----------------|-------------------------------------------------------|
|3.                     |                 |                                                       |
|-----------------------|-----------------|-------------------------------------------------------|
|4.                     |                 |                                                       |
|-----------------------|-----------------|-------------------------------------------------------|
|5.                     |                 |                                                       |
|-----------------------|-----------------|-------------------------------------------------------|
 Регистрационный номер запроса ____________________________________

     Мне разъяснено,  что денежные выплаты назначаются в течение 10
рабочих  дней  со  дня  представления  в  филиал   Государственного
бюджетного  учреждения  города  Москвы  "Многофункциональные центры
предоставления     государственных     услуг     города     Москвы"
многофункциональный   центр  предоставления  государственных  услуг
района города Москвы (далее - МФЦ) или в  отдел  социальной  защиты
населения  управления социальной защиты населения административного
округа города Москвы (далее - ОСЗН района УСЗН  АО  города  Москвы)
всех документов.
     Я бессрочно (до моего особого  распоряжения)  согласна(ен)  на
обработку своих персональных данных; на запрос данных, содержащихся
в системе  обязательного  (персонифицированного)  учета  в  системе
обязательного пенсионного страхования; на  проведение  ОСЗН  района
УСЗН АО города Москвы проверки указанных мною  сведений  о  составе
семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В  случае
проведения такой проверки, меня об этом уведомят.
     Об изменении дохода, дающего право на  получение  ежемесячного
пособия, обязуюсь сообщить в срок не позднее 90 календарных дней со
дня наступления указанного обстоятельства в  ОСЗН  района  УСЗН  АО
города Москвы.
     Обязуюсь сообщить в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы обо всех
изменениях в семье, влияющих на право  и  размер  денежной  выплаты
(помещение детей на полное  государственное  обеспечение,  перемена
места жительства, передача ребенка на воспитание другому  родителю,
усыновление ребенка, установление отцовства  в  отношении  ребенка,
получение пенсии, утрата основания, по которой  причина  отсутствия
дохода у одного или обоих родителей признана уважительной,  и  иных
причинах, влияющих на право и размер денежной выплаты), о получении
денежных выплат другим родителем, о получении денежных  средств  на
содержание на ребенка, находящегося под опекой, в срок  не  позднее
30   календарных   дней   со   дня   наступления   соответствующего
обстоятельства.
     В  случае  предоставления  мне  и   (или)   другому   родителю
какой-либо денежной выплаты на ребенка (детей)  в  другом  субъекте
Российской Федерации, обязуюсь сообщить об этом срок не  позднее  5
календарных дней со дня ее назначения в ОСЗН района УСЗН АО  города
Москвы, и при возникновении переплаты по  этой  причине -  обязуюсь
возместить такую переплату в полном объеме.
     ОСЗН  района  УСЗН  АО  города  Москвы  вправе   при   наличии
необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на
ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.
     О  положительном  результате  предоставления   государственной
услуги прошу сообщить мне через  МФЦ,  по  телефону  (по  почтовому
адресу) указанному в запросе (нужное подчеркнуть) _________________
                                                (подпись заявителя)
     Решение  об  отказе  в  приеме  документов,  необходимых   для
получения государственной услуги, прошу: вручить лично, представить
с использованием  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг
(функций)  города  Москвы  в  форме  электронного  документа   (при
обращении в  электронном  виде),  направить  почтовым  отправлением
(нужное подчеркнуть).
     Решение  о  приостановлении   предоставления   государственной
услуги прошу: вручить лично, представить с  использованием  Портала
государственных и муниципальных услуг  (функций)  города  Москвы  в
форме электронного документа (при обращении  в  электронном  виде),
направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
     Решение о возобновлении предоставления государственной  услуги
прошу:  вручить  лично,  представить   с   использованием   Портала
государственных и муниципальных услуг  (функций)  города  Москвы  в
форме электронного документа (при обращении  в  электронном  виде),
направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
     Решение об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги
прошу:  вручить  лично,  представить   с   использованием   Портала
государственных и муниципальных услуг  (функций)  города  Москвы  в
форме электронного документа (при обращении  в  электронном  виде),
направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
     Прошу  информировать  меня  о  поступлении  любых  сведений  в
подсистему Портала государственных и муниципальных услуг  (функций)
города  Москвы  "личный   кабинет",   а   также   о   возобновлении
предоставления государственной услуги _____________________________
___________________________________________________________________
(указывается форма и  способ  информирования,  в  том  числе  адрес
электронной  почты,  номер  телефона для смс-информирования,  номер
телефона для информирования по телефону) (указывается  при  желании
получения  соответствующей  информации  при обращении за получением
услуги в электронном виде).
     Дата "__" _________ 20__ г. Подпись заявителя ________________
     Запрос принят:
     ФИО должностного лица (работника),
     уполномоченного на прием запроса
     Подпись ______________________   _____________________________
                                          (расшифровка подписи)
     Дата "__" ________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________
___________________________________________________________________
     (наименование ОСЗН района УСЗН АО, ГБУ МФЦ города Москвы)
следующих действий с  моими  персональными  данными  (персональными
данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных данных (в
случае  если  заявитель  является  законным   представителем):   их
обработку (включая   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение (обновление,  изменение),  использование,  обезличивание,
распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование,
уничтожение персональных данных),  в том числе в автоматизированном
режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе  предоставления
государственной услуги, о результате предоставления государственной
услуги,  внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового регистра
информации, необходимой для предоставления государственных услуг  в
городе Москве, а также на их использование органами государственной
власти города Москвы,  подведомственными им  организациями,  в  том
числе в целях улучшения их деятельности.
     Настоящим также подтверждаю свое согласие  на  получение  мною
информации о  предоставлении  государственной  услуги,  а  также  о
деятельности  органов  государственной  власти  города   Москвы   и
подведомственных им организаций. Указанная  информация  может  быть
предоставлена мне с  применением  неголосовых  коммуникаций  (путем
рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых
sms-сообщений,  рассылки  ussd-  сообщений  и   др.),   посредством
направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети
Интернет на предоставленные  мною  номер  телефона  и  (или)  адрес
электронной почты.
     Порядок отзыва согласия на обработку персональных  данных  мне
известен.
     Контактная  информация  субъекта   персональных   данных   для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также
в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________
___________________________________________________________________
(почтовый адрес), ______________________________________ (телефон),
________________________________________ (адрес электронной почты).
     Подпись _____________________   ______________________________
                                         (расшифровка подписи)
     Дата "__" _________ 20__ г.
     Запрос принят:
     ФИО должностного лица (работника),
     уполномоченного на прием запроса
     Подпись _____________________   ______________________________
                                         (расшифровка подписи)
     Дата "__" _________ 20___ г.