Постановление Правительства Архангельской области от 11.08.2014 № 324-пп

стоимости проезда;
     3) копии  письменных  уведомлений,  направленных  заявителям,  по
вопросам  назначения,  приостановления,   возобновления,   прекращения
предоставления   мер   социальной   поддержки,   возмещения    излишне
выплаченных заявителю сумм ежемесячных выплат и компенсации  стоимости
проезда;
     4) копии решений  министерства  труда,  занятости  и  социального
развития и судебных решений (постановлений) по  делам  об  обжаловании
(оспаривании)  решений  государственного   учреждения,   связанных   с
предоставлением мер социальной поддержки и по делам о  взыскании  сумм
стоимости лекарственных препаратов и стоимости протезирования;
     5) опись документов, содержащихся в выплатном деле заявителя.
     82. Решения государственного учреждения,  принятые  по  вопросам,
связанным с  предоставлением  мер  социальной  поддержки,  могут  быть
обжалованы в министерство труда, занятости и  социального  развития  и
(или) оспорены в судебном порядке.

                     XII. Порядок финансирования
               предоставляемых мер социальной поддержки

     83. Государственные учреждения:
     1) заключают договоры с кредитными организациями  и  организацией
почтовой связи о  перечислении  сумм  ежемесячных  денежных  выплат  и
компенсации стоимости проезда заявителям;
     2) заключают договоры с организациями о  возмещении  расходов  по
приобретению   заявителями   лекарственных   препаратов   и   оказанию
заявителям услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов;
     3) принимают от организаций документы, подтверждающие фактические
расходы  по  приобретению  заявителями  лекарственных   препаратов   и
оказанию заявителям услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, к
которым относятся списки-реестры, акты  сверки  расчетов  и  отчеты  о
суммах приобретенных заявителями лекарственных препаратов и  оказанных
заявителям услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов.
     В списках-реестрах содержится информация о  конкретном  заявителе
(фамилия,  имя,  отчество,  номер  справки,  выданной  государственным
учреждением,  адрес  места   жительства),   сумме   затрат   и   сумме
предоставленных  заявителю  скидок  при   приобретении   лекарственных
препаратов и оказанию услуг при изготовлении и ремонте зубных протезов
(далее - расходы организаций);
     4) представляют в министерство  труда,  занятости  и  социального
развития:
     до  15-го  числа  каждого  месяца  -  заявки  на   финансирование
предоставления  компенсации  стоимости   проезда,   оплаты   стоимости
лекарственных препаратов и стоимости протезирования  с  учетом  оплаты
услуг почтовой связи и услуг кредитных организаций;
     до  22-го  числа  каждого  месяца  -  заявки  на   финансирование
предоставления ежемесячных выплат на следующий месяц с  учетом  оплаты
услуг почтовой связи и услуг кредитных организаций;
     5) представляют в кредитные организации  и  организации  почтовой
связи выплатные документы для непосредственной выплаты заявителям сумм
ежемесячных выплат, компенсации  стоимости  проезда  на  личные  счета
заявителей, открытые в кредитных организациях или организации почтовой
связи;
     6) производят   перечисление   сумм   на   возмещение    расходов
организаций.
     84. Министерство труда, занятости и социального развития, являясь
главным распорядителем средств, предусмотренных в областном бюджете на
выплату мер социальной поддержки, на основании заявок,  представленных
государственными учреждениями:
     1) до 26-го числа  каждого  месяца  представляет  в  министерство
финансов Архангельской области (далее - министерство финансов) сводную
заявку на финансирование ежемесячных  выплат  с  учетом  оплаты  услуг
почтовой связи и услуг кредитных организаций;
     2) до 20-го числа  каждого  месяца  представляет  в  министерство
финансов сводную  заявку  на  финансирование  сумм  по  предоставлению
компенсации стоимости проезда с учетом оплаты услуг почтовой  связи  и
услуг кредитных организаций и на финансирование расходов организаций.
     85. Министерство  финансов  доводит  объемы   финансирования   до
министерства труда, занятости и социального развития в соответствии со
сводной бюджетной росписью областного бюджета в пределах утвержденного
кассового плана областного бюджета.
     86. Министерство  труда,  занятости  и  социального  развития   в
пределах лимита  бюджетных  обязательств  и  средств,  зачисленных  на
лицевой  счет,  доводит  объем  финансирования  и   лимиты   бюджетных
обязательств до государственных учреждений и представляет в Управление
Федерального   казначейства   по   Архангельской   области   расходные
уведомления на перечисление денежных средств на выплату мер социальной
поддержки.
     87. Государственные  учреждения  в  двухдневный   срок   со   дня
получения выписки со своего лицевого счета представляют  в  Управление
Федерального казначейства по Архангельской области платежные поручения
для  перечисления  сумм  ежемесячных  денежных   выплат,   компенсации
стоимости  проезда  на  счета   заявителей,   открытые   в   кредитных
организациях, или через организации почтовой связи  и  для  возмещения
расходов организаций.
     88. Неполученные   заявителями    суммы    ежемесячных    выплат,
компенсации стоимости проезда по истечении отчетного  месяца  подлежат
выдаче  в  следующий  выплатной  период   и   указываются   в   заявке
государственного учреждения отдельной строкой.
     89. Государственные учреждения  до  5-го  числа  каждого  месяца,
следующего за отчетным, представляют в министерство труда, занятости и
социального развития в электронной форме отчеты  о  состоянии  лицевых
счетов получателей бюджетных средств.
     90. Министерство  труда,  занятости  и  социального  развития  на
основании  представленных  государственными  учреждениями  отчетов   о
состоянии лицевых счетов получателей бюджетных средств  подготавливает
отчет  о  произведенных  кассовых  расходах  по  форме,  установленной
министерством финансов, и представляет  его  до  10-го  числа  каждого
месяца, следующего за отчетным, в министерство финансов.
     91.   Внутренний   государственный   финансовый    контроль    за
использованием  бюджетных  средств,  направленных   на   выплату   мер
социальной   поддержки,  осуществляется   органами    государственного 
финансового  контроля Архангельской области. (В редакции Постановления
Правительства Архангельской области от 24.02.2015 № 70-пп)
     Финансовый   контроль    за    использованием    государственными
учреждениями бюджетных средств, направленных на выплату мер социальной
поддержки, осуществляется министерством труда, занятости и социального
развития.
     92. Ответственность за нецелевое использование бюджетных средств,
направленных на выплату мер социальной поддержки,  несут  министерство
труда, занятости и социального развития и государственные учреждения.


                                         
                                                       ПРИЛОЖЕНИЕ N 1            
                                    к Положению о порядке назначения,   
                                      финансирования и предоставления    
                                             мер социальной поддержки       
                                   ветеранам, гражданам, пострадавшим  
                                    от политических репрессий, и иным   
                                                   категориям граждан          
     (В редакции Постановления Правительства Архангельской области    
                        от 24.02.2015 № 70-пп) 
                       
                                                      Форма заявления            
                                        о назначении и предоставлении     
                                          ежемесячных денежных выплат      
                                                                             

                              Руководителю государственного казенного 
                          учреждения Архангельской области "Отделение 
                          социальной защиты населения
                          __________________________________________"

                         от_________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество(последнее-при наличии)

                         адрес места жительства:______________________
                         (почтовый индекс, область,район, город, село, 
                           поселок,деревня, проспект)
                         ____________________________________________,
                                 (улица, дом, корпус, квартира)

                         документ, удостоверяющий личность ___________
                                                        (наименование)
                         ______________________________________________
                            (серия, номер, кем выдан,дата выдачи)
                         СНИЛС_________________________________________

                         номер контактного телефона ___________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           о назначении и предоставлении ежемесячных выплат

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной   закон   N 262-33-ОЗ)   назначить   мне    (нужное
подчеркнуть):
     1) ежемесячную денежную выплату;
     2) ежемесячную денежную выплату на приобретение твердого топлива.
     Заявляю, что отношусь к категории (нужное подчеркнуть):
     1) лиц, являющихся ветеранами труда и имеющих право на  пенсию  в
соответствии с  федеральными  законами  "О государственном  пенсионном
обеспечении   в  Российской  Федерации",  "О  страховых  пенсиях";  (В
редакции    Постановления    Правительства    Архангельской    области
от 24.02.2015 № 70-пп)
     2) ветеранов военной службы, достигших возраста, дающего право на
пенсию  по   старости   в   соответствии   с   федеральными   законами
"О государственном пенсионном обеспечении в  Российской  Федерации"  и
"О   страховых   пенсиях";  (В  редакции  Постановления  Правительства
Архангельской области от 24.02.2015 № 70-пп)
     3) лиц, которым присвоено  звание  "Ветеран  труда  Архангельской
области", имеющих  право  на  пенсию  в  соответствии  с  федеральными
законами  "О государственном  пенсионном  обеспечении   в   Российской
Федерации", "О страховых пенсиях",  достигших возраста, дающего  право 
на  пенсию  по  старости  (мужчины  по   достижении возраста 55  лет и 
женщины  по  достижении  возраста  50  лет); (В редакции Постановления
Правительства Архангельской области от 24.02.2015 № 70-пп)
     4) лиц,  подвергшихся  политическим  репрессиям  и   впоследствии
реабилитированным;
     5) лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий;
     6) лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941  года  по  9
мая 1945 года не  менее  шести  месяцев,  исключая  период  работы  на
временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами и
медалями СССР за самоотверженный труд в период  Великой  Отечественной
войны.
     Проживаю в жилом помещении (нужное подчеркнуть):
     с печным отоплением;
     без печного отопления;
     в частном жилом фонде;
     в муниципальном жилом фонде  ________________________________
__________________________________________________________________;
      (наименование наймодателя муниципального жилищного фонда)
     в государственном жилом фонде  ______________________________
__________________________________________________________________.
     (наименование наймодателя государственного жилищного фонда)
     Пенсионное обеспечение получаю в ____________________________
__________________________________________________________________
   (наименование отделения пенсионного фонда Российской Федерации)

     Прошу  перечислять  ежемесячную  денежную  выплату,   ежемесячную
денежную выплату на приобретение твердого топлива (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации и номер личного счета в кредитной
  организации или реквизиты структурного подразделения организаций 
                           почтовой связи)

     В случае изменения сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении,
обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение, осуществляющее
предоставление мер социальной поддержки, в течение 14 календарных дней
со  дня  их  наступления  и  представить   документы,   подтверждающие
указанные изменения.
     За достоверность представленных сведений несу полную персональную
ответственность.
     К заявлению прилагаю:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) :
Я, __________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю  согласие  государственному  казенному  учреждению   Архангельской
области "Отделение социальной защиты _______________________________",
расположенному по адресу: ___________________________________________
_____________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом
_______________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество(последнее при наличии)представителя или 
                           доверенного лица)

адрес места жительства:________________________________________________
_______________________________________________________________________,
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность_______________________________________
                                             (наименование)
________________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                             ____________________
                                                    (подпись гражданина)


  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист ____________________ _______________________
                           (подпись специалиста)  (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

------------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр.__________________________________________
принял специалист_______________________________________________________

     Регистрационный   N __________________   "___"_____________20____ г.



                                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                       к Положению о порядке назначения, 
                                     финансирования и предоставления мер 
                                         социальной поддержки ветеранам,
                                                 гражданам, пострадавшим
                                              от политических репрессий,
                                               и иным категориям граждан

                                                         Форма заявления
                                                 о предоставлении оплаты
                                      стоимости лекарственных препаратов

                                 Руководителю государственного казенного 
                             учреждения Архангельской области "Отделение 
                             социальной защиты населения
                             __________________________________________"

                             от________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество(последнее-при наличии)

                             адрес места жительства (места пребывания):
                             ___________________________________________
                             (почтовый индекс, область,район, город, село,
                                    поселок,деревня, проспект)
                             ___________________________________________,
                                    (улица, дом, корпус, квартира)

                             документ, удостоверяющий личность __________
                                                           (наименование)
                             _____________________________________________
                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                             _____________________________________________,

                             СНИЛС________________________________________,

                             номер контактного телефона __________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении оплаты стоимости лекарственных препаратов

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной  закон   N 262-33-ОЗ)   предоставить   мне   оплату
стоимости лекарственных препаратов.
     К заявлению прилагаю копию ________________________________.
     За достоверность представленных сведений несу ответственность.

     Я, _____________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
даю  согласие  государственному  казенному   учреждению  Архангельской
области "Отделение социальной защиты ______________________________ ",
расположенному по адресу: ____________________________________________
_____________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом
_______________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя или
                          доверенного лица)

адрес места жительства:________________________________________________
_______________________________________________________________________
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность______________________________________
                                          (наименование)
______________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                           ____________________
                                                  (подпись гражданина)

  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист ________________  ________________________
                          (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

-----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр._________________________________________
принял специалист______________________________________________________

     Регистрационный   N ____________________ "___"___________20____ г.



                                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
                                                   к Положению о порядке
                                            назначения, финансирования и
                                           предоставления мер социальной
                                                    поддержки ветеранам,
                                                 гражданам, пострадавшим
                                              от политических репрессий,
                                               и иным категориям граждан

                                                         Форма заявления
                                                 о предоставлении оплаты
                                                стоимости протезирования

                                 Руководителю государственного казенного
                             учреждения Архангельской области "Отделение
                             социальной защиты населения
                             __________________________________________"

                             от_________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество(последнее-при наличии)

                             адрес места жительства:
                             ____________________________________________
                             (почтовый индекс, область,район, город, село,
                               поселок,деревня, проспект)
                             ____________________________________________,
                                    (улица, дом, корпус, квартира)

                             документ, удостоверяющий личность ___________
                                                            (наименование)
                             ______________________________________________
                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                             ______________________________________________,

                            СНИЛС__________________________________________,
                            номер контактного телефона ____________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении оплаты стоимости протезирования

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной  закон   N 262-33-ОЗ)   предоставить   мне   оплату
стоимости протезирования.
     Прилагаю копию ______________________________________________.
     За достоверность представленных сведений несу ответственность.

     Я, _________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
даю  согласие  государственному  казенному  учреждению   Архангельской
области "Отделение социальной защиты _______________________________",
расположенному по адресу: ____________________________________________
_____________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом
______________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя или
                          доверенного лица)

адрес места жительства:_______________________________________________
______________________________________________________________________
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность_____________________________________
                                            (наименование)
______________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                           ____________________
                                                  (подпись гражданина)

  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист ______________ ___________________________
                        (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

-----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                        РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр._________________________________________
принял специалист______________________________________________________

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.



                                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                                                  к Положению о порядке
                                           назначения, финансирования и
                                          предоставления мер социальной
                                                   поддержки ветеранам,
                                                гражданам, пострадавшим
                                             от политических репрессий,
                                              и иным категориям граждан

                                                      Форма заявления о
                                                         предоставлении
                                                    компенсации проезда

                                Руководителю государственного казенного
                            учреждения Архангельской области "Отделение 
                            социальной защиты населения
                            __________________________________________"

                            от________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество,последнее при наличии)

                           документ, удостоверяющий личность __________
                                                         (наименование)
                           ____________________________________________
                             (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                           ____________________________________________,

                           СНИЛС_______________________________________,
                           номер контактного телефона _________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о компенсации стоимости проезда

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной закон  N 262-33-ОЗ)  предоставить  мне  компенсацию
стоимости проезда в размере, установленном указанным областным законом
за период  _____________________________________________________  год,
по маршруту___________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     Прилагаю:
     1) ______________________________;
     2) ______________________________;
     3) :
     Прошу     перечислить     компенсацию      стоимости      проезда
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации и номер личного счета в кредитной 
организации или реквизиты структурного подразделения организаций 
почтовой связи)
     Я, _____________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю  согласие  государственному  казенному  учреждению   Архангельской
области "Отделение социальной защиты _________________________________",
расположенному по адресу: ____________________________________________
______________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом

_______________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя или
                          доверенного лица)

адрес места жительства:________________________________________________
_______________________________________________________________________
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность______________________________________
                                            (наименование)
_______________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                             ____________________
                                                    (подпись гражданина)

  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист _________________  _________________________
                          (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________


------------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр.__________________________________________
принял специалист_______________________________________________________

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.


                                             
                                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 5              
                                        к Положению о порядке назначения,     
                                          финансирования и предоставления      
                                                 мер социальной поддержки         
                                       ветеранам, гражданам, пострадавшим    
                                               от политических репрессий,        
                                                и иным категориям граждан         
                                                                                      
                                   Форма заявления об отказе от получения  
                                         мер социальной поддержки         
                                                          

                                  Руководителю государственного казенного 
                              учреждения Архангельской области "Отделение 
                              социальной защиты населения
                              __________________________________________"

                              от_________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество,последнее при наличии)

                              документ, удостоверяющий личность ___________
                                                             (наименование)
                              _____________________________________________
                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                              _____________________________________________,

                              СНИЛС________________________________________,
                              номер контактного телефона __________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           об отказе от получения мер социальной поддержки

     В соответствии с пунктом 5  статьи  3  областного  закона  от  10
ноября 2004 года N 262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки  ветеранов,
граждан, пострадавших от  политических  репрессий,  и  иных  категорий
граждан"  отказываюсь   от   получения   мер   социальной   поддержки,
получателем которых  являюсь  в  соответствии  с  указанным  областным
законом.

     ____________________                 ____________________________
     (подпись гражданина)                     (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г.


  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист __________________________________________
      _____________________                ___________________________
      (подпись специалиста)                    (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление гр.____________________________________________________
принял специалист_____________________________________________________

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.

                           _____________