Постановление Правительства Архангельской области от 11.08.2014 № 324-пп

(или) оспорены в судебном порядке.

                     XII. Порядок финансирования
               предоставляемых мер социальной поддержки

     83. Государственные учреждения:
     1) заключают договоры с кредитными организациями  и  организацией
почтовой связи о  перечислении  сумм  ежемесячных  денежных  выплат  и
компенсации стоимости проезда заявителям;
     2) заключают договоры с организациями о  возмещении  расходов  по
приобретению   заявителями   лекарственных   препаратов   и   оказанию
заявителям услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов;
     3) принимают от организаций документы, подтверждающие фактические
расходы  по  приобретению  заявителями  лекарственных   препаратов   и
оказанию заявителям услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, к
которым относятся списки-реестры, акты  сверки  расчетов  и  отчеты  о
суммах приобретенных заявителями лекарственных препаратов и  оказанных
заявителям услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов.
     В списках-реестрах содержится информация о  конкретном  заявителе
(фамилия,  имя,  отчество,  номер  справки,  выданной  государственным
учреждением,  адрес  места   жительства),   сумме   затрат   и   сумме
предоставленных  заявителю  скидок  при   приобретении   лекарственных
препаратов и оказанию услуг при изготовлении и ремонте зубных протезов
(далее - расходы организаций);
     4) представляют в министерство  труда,  занятости  и  социального
развития:
     до  15-го  числа  каждого  месяца  -  заявки  на   финансирование
предоставления  компенсации  стоимости   проезда,   оплаты   стоимости
лекарственных препаратов и стоимости протезирования  с  учетом  оплаты
услуг почтовой связи и услуг кредитных организаций;
     до 22-го  числа  каждого  месяца  –  заявки   на   финансирование
ежемесячных выплат  на  следующий  месяц  текущего  финансового года с
учетом  оплаты  услуг почтовой связи и услуг кредитных организаций; (В
редакции    Постановления    Правительства    Архангельской    области
от 15.12.2015 № 539-пп);
     до  20-го  декабря  текущего  года  –  заявки  на  финансирование
ежемесячных  выплат  за  январь следующего  финансового  года с учетом
оплаты услуг почтовой связи и услуг кредитных организаций; (Дополнен -
Постановление        Правительства        Архангельской        области
от 15.12.2015 № 539-пп);
     5) представляют в кредитные организации  и  организации  почтовой
связи выплатные документы для непосредственной выплаты заявителям сумм
ежемесячных выплат, компенсации  стоимости  проезда  на  личные  счета
заявителей, открытые в кредитных организациях  или  через  организации
почтовой  связи; (В редакции Постановления Правительства Архангельской
области от 15.12.2015 № 539-пп);
     6) производят   перечисление   сумм   на   возмещение    расходов
организаций.
     84. Министерство труда, занятости и социального развития, являясь
главным распорядителем средств, предусмотренных в областном бюджете на
выплату мер социальной поддержки, на основании заявок,  представленных
государственными учреждениями:
     1) до 26-го числа  каждого  месяца  представляет  в  министерство
финансов Архангельской области (далее - министерство финансов) сводную
заявку  на   финансирование  ежемесячных  выплат  на  следующий  месяц
текущего  финансового  года  с  учетом  оплаты  услуг почтовой связи и
услуг  кредитных  организаций; (В редакции Постановления Правительства
Архангельской области от 15.12.2015 № 539-пп);
     2) до 20-го числа  каждого  месяца  представляет  в  министерство
финансов сводную  заявку  на  финансирование  сумм  по  предоставлению
компенсации стоимости проезда с учетом оплаты услуг почтовой  связи  и
услуг кредитных организаций и на финансирование расходов организаций;
     3)  до 23-го декабря текущего  года  представляет  в министерство
финансов сводную заявку на финансирование сумм  ежемесячных  выплат за
январь следующего  финансового  года  с  учетом  оплаты услуг почтовой
связи   и  услуг  кредитных  организаций.  (Дополнен  -  Постановление
Правительства Архангельской области от 15.12.2015 № 539-пп).
     85. Министерство  финансов  доводит  объемы   финансирования   до
министерства труда, занятости и социального развития в соответствии со
сводной бюджетной росписью областного бюджета в пределах утвержденного
кассового плана областного бюджета.
     86. Министерство  труда,  занятости  и  социального  развития   в
пределах лимита  бюджетных  обязательств  и  средств,  зачисленных  на
лицевой  счет,  доводит  объем  финансирования  и   лимиты   бюджетных
обязательств до государственных учреждений и представляет в Управление
Федерального   казначейства   по   Архангельской   области и Ненецкому
автономному  округу  расходные  уведомления  на  перечисление денежных
средств на выплату мер социальной поддержки. (В редакции Постановления
Правительства Архангельской области от 15.12.2015 № 539-пп).
     87. Государственные  учреждения  в  двухдневный   срок   со   дня
получения выписки со своего лицевого счета представляют  в  Управление
Федерального  казначейства   по  Архангельской   области  и  Ненецкому
автономному   округу   платежные  поручения  для   перечисления   сумм
ежемесячных денежных выплат  за  текущий  финансовый  год, компенсации
стоимости    проезда   на   счета   заявителей,   открытые в кредитных
организациях, или  через организации  почтовой  связи и для возмещения
расходов организаций. (В    редакции    Постановления    Правительства
Архангельской    области от 15.12.2015 № 539-пп).
     Государственные учреждения представляют в Управление Федерального
казначейства по Архангельской области  и  Ненецкому автономному округу
платежные поручения для перечисления  сумм ежемесячных выплат на счета
получателей ежемесячных выплат, открытые в кредитных организациях, или
через организации почтовой  связи  не  позднее  26-го декабря текущего
финансового   года  для  осуществления  ежемесячных  выплат  за январь
следующего  финансового  года. (Дополнен - Постановление Правительства
Архангельской области от 15.12.2015 № 539-пп).
     88. Неполученные   заявителями    суммы    ежемесячных    выплат,
компенсации стоимости проезда по истечении отчетного  месяца  подлежат
выдаче  в  следующий  выплатной  период   и   указываются   в   заявке
государственного учреждения отдельной строкой.
     89. Государственные учреждения  до  5-го  числа  каждого  месяца,
следующего за отчетным, представляют в министерство труда, занятости и
социального развития в электронной форме отчеты  о  состоянии  лицевых
счетов получателей бюджетных средств.
     90. Министерство  труда,  занятости  и  социального  развития  на
основании  представленных  государственными  учреждениями  отчетов   о
состоянии лицевых счетов получателей бюджетных средств  подготавливает
отчет  о  произведенных  кассовых  расходах  по  форме,  установленной
министерством финансов, и представляет  его  до  10-го  числа  каждого
месяца, следующего за отчетным, в министерство финансов.
     91.  Контроль   за  целевым   использованием   бюджетных средств,
направленных  на  выплату  мер  социальной  поддержки,  осуществляется
министерством   труда,  занятости  и  социального  развития и органами
государственного   финансового  контроля   Архангельской  области    в
соответствии  с  бюджетным  законодательством Российской Федерации. (В
редакции    Постановления    Правительства    Архангельской    области
от 15.12.2015 № 539-пп).
     92. Ответственность за нецелевое использование бюджетных средств,
направленных  на  выплату мер социальной поддержки, несут министерство
труда,  занятости и социального развития и государственные учреждения.
(В   редакции   Постановления   Правительства   Архангельской  области
от 15.12.2015 № 539-пп).


                                         
                                                       ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                    к Положению о порядке назначения,
                                      финансирования и предоставления
                                             мер социальной поддержки
                                   ветеранам, гражданам, пострадавшим
                                    от политических репрессий, и иным
                                                   категориям граждан
     (В редакции Постановления Правительства Архангельской области   
                        от 24.02.2015 № 70-пп) 
                       
                                                      Форма заявления
                                        о назначении и предоставлении
                                          ежемесячных денежных выплат
                                                                     

                              Руководителю государственного казенного
                          учреждения Архангельской области "Отделение
                          социальной защиты населения
                          __________________________________________"

                         от_________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество(последнее-при наличии)

                         адрес места жительства:______________________
                         (почтовый индекс, область,район, город, село, 
                           поселок,деревня, проспект)
                         ____________________________________________,
                                 (улица, дом, корпус, квартира)

                         документ, удостоверяющий личность ___________
                                                        (наименование)
                         ______________________________________________
                            (серия, номер, кем выдан,дата выдачи)
                         СНИЛС_________________________________________

                         номер контактного телефона ___________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           о назначении и предоставлении ежемесячных выплат

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной   закон   N 262-33-ОЗ)   назначить   мне    (нужное
подчеркнуть):
     1) ежемесячную денежную выплату;
     2) ежемесячную денежную выплату на приобретение твердого топлива.
     Заявляю, что отношусь к категории (нужное подчеркнуть):
     1) лиц, являющихся ветеранами труда и имеющих право на  пенсию  в
соответствии с  федеральными  законами  "О государственном  пенсионном
обеспечении   в  Российской  Федерации",  "О  страховых  пенсиях";  (В
редакции    Постановления    Правительства    Архангельской    области
от 24.02.2015 № 70-пп)
     2) ветеранов военной службы, достигших возраста, дающего право на
пенсию  по   старости   в   соответствии   с   федеральными   законами
"О государственном пенсионном обеспечении в  Российской  Федерации"  и
"О   страховых   пенсиях";  (В  редакции  Постановления  Правительства
Архангельской области от 24.02.2015 № 70-пп)
     3) лиц, которым присвоено  звание  "Ветеран  труда  Архангельской
области", имеющих  право  на  пенсию  в  соответствии  с  федеральными
законами  "О государственном  пенсионном  обеспечении   в   Российской
Федерации", "О страховых пенсиях",  достигших возраста, дающего  право 
на  пенсию  по  старости  (мужчины  по   достижении возраста 55  лет и 
женщины  по  достижении  возраста  50  лет); (В редакции Постановления
Правительства Архангельской области от 24.02.2015 № 70-пп)
     4) лиц,  подвергшихся  политическим  репрессиям  и   впоследствии
реабилитированным;
     5) лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий;
     6) лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941  года  по  9
мая 1945 года не  менее  шести  месяцев,  исключая  период  работы  на
временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами и
медалями СССР за самоотверженный труд в период  Великой  Отечественной
войны.
     Проживаю в жилом помещении (нужное подчеркнуть):
     с печным отоплением;
     без печного отопления;
     в частном жилом фонде;
     в муниципальном жилом фонде  ________________________________
__________________________________________________________________;
      (наименование наймодателя муниципального жилищного фонда)
     в государственном жилом фонде  ______________________________
__________________________________________________________________.
     (наименование наймодателя государственного жилищного фонда)
     Пенсионное обеспечение получаю в ____________________________
__________________________________________________________________
   (наименование отделения пенсионного фонда Российской Федерации)

     Прошу  перечислять  ежемесячную  денежную  выплату,   ежемесячную
денежную выплату на приобретение твердого топлива (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации и номер личного счета в кредитной
  организации или реквизиты структурного подразделения организаций 
                           почтовой связи)

     В случае изменения сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении,
обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение, осуществляющее
предоставление мер социальной поддержки, в течение 14 календарных дней
со  дня  их  наступления  и  представить   документы,   подтверждающие
указанные изменения.
     За достоверность представленных сведений несу полную персональную
ответственность.
     К заявлению прилагаю:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) :
Я, __________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю  согласие  государственному  казенному  учреждению   Архангельской
области "Отделение социальной защиты _______________________________",
расположенному по адресу: ___________________________________________
_____________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом
_______________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество(последнее при наличии)представителя или 
                           доверенного лица)

адрес места жительства:________________________________________________
_______________________________________________________________________,
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность_______________________________________
                                             (наименование)
________________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                             ____________________
                                                    (подпись гражданина)


  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист ____________________ _______________________
                           (подпись специалиста)  (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

------------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр.__________________________________________
принял специалист_______________________________________________________

     Регистрационный   N __________________   "___"_____________20____ г.



                                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                       к Положению о порядке назначения, 
                                     финансирования и предоставления мер 
                                         социальной поддержки ветеранам,
                                                 гражданам, пострадавшим
                                              от политических репрессий,
                                               и иным категориям граждан

                                                         Форма заявления
                                                 о предоставлении оплаты
                                      стоимости лекарственных препаратов

                                 Руководителю государственного казенного 
                             учреждения Архангельской области "Отделение 
                             социальной защиты населения
                             __________________________________________"

                             от________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество(последнее-при наличии)

                             адрес места жительства (места пребывания):
                             ___________________________________________
                             (почтовый индекс, область,район, город, село,
                                    поселок,деревня, проспект)
                             ___________________________________________,
                                    (улица, дом, корпус, квартира)

                             документ, удостоверяющий личность __________
                                                           (наименование)
                             _____________________________________________
                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                             _____________________________________________,

                             СНИЛС________________________________________,

                             номер контактного телефона __________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении оплаты стоимости лекарственных препаратов

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной  закон   N 262-33-ОЗ)   предоставить   мне   оплату
стоимости лекарственных препаратов.
     К заявлению прилагаю копию ________________________________.
     За достоверность представленных сведений несу ответственность.

     Я, _____________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
даю  согласие  государственному  казенному   учреждению  Архангельской
области "Отделение социальной защиты ______________________________ ",
расположенному по адресу: ____________________________________________
_____________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом
_______________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя или
                          доверенного лица)

адрес места жительства:________________________________________________
_______________________________________________________________________
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность______________________________________
                                          (наименование)
______________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                           ____________________
                                                  (подпись гражданина)

  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист ________________  ________________________
                          (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

-----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр._________________________________________
принял специалист______________________________________________________

     Регистрационный   N ____________________ "___"___________20____ г.



                                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
                                                   к Положению о порядке
                                            назначения, финансирования и
                                           предоставления мер социальной
                                                    поддержки ветеранам,
                                                 гражданам, пострадавшим
                                              от политических репрессий,
                                               и иным категориям граждан

                                                         Форма заявления
                                                 о предоставлении оплаты
                                                стоимости протезирования

                                 Руководителю государственного казенного
                             учреждения Архангельской области "Отделение
                             социальной защиты населения
                             __________________________________________"

                             от_________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество(последнее-при наличии)

                             адрес места жительства:
                             ____________________________________________
                             (почтовый индекс, область,район, город, село,
                               поселок,деревня, проспект)
                             ____________________________________________,
                                    (улица, дом, корпус, квартира)

                             документ, удостоверяющий личность ___________
                                                            (наименование)
                             ______________________________________________
                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                             ______________________________________________,

                            СНИЛС__________________________________________,
                            номер контактного телефона ____________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении оплаты стоимости протезирования

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной  закон   N 262-33-ОЗ)   предоставить   мне   оплату
стоимости протезирования.
     Прилагаю копию ______________________________________________.
     За достоверность представленных сведений несу ответственность.

     Я, _________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
даю  согласие  государственному  казенному  учреждению   Архангельской
области "Отделение социальной защиты _______________________________",
расположенному по адресу: ____________________________________________
_____________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом
______________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя или
                          доверенного лица)

адрес места жительства:_______________________________________________
______________________________________________________________________
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность_____________________________________
                                            (наименование)
______________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                           ____________________
                                                  (подпись гражданина)

  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист ______________ ___________________________
                        (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

-----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                        РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр._________________________________________
принял специалист______________________________________________________

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.



                                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                                                  к Положению о порядке
                                           назначения, финансирования и
                                          предоставления мер социальной
                                                   поддержки ветеранам,
                                                гражданам, пострадавшим
                                             от политических репрессий,
                                              и иным категориям граждан

                                                      Форма заявления о
                                                         предоставлении
                                                    компенсации проезда

                                Руководителю государственного казенного
                            учреждения Архангельской области "Отделение 
                            социальной защиты населения
                            __________________________________________"

                            от________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество,последнее при наличии)

                           документ, удостоверяющий личность __________
                                                         (наименование)
                           ____________________________________________
                             (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                           ____________________________________________,

                           СНИЛС_______________________________________,
                           номер контактного телефона _________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о компенсации стоимости проезда

     Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября  2004  года
N 262-33-ОЗ  "О мерах   социальной   поддержки   ветеранов,   граждан,
пострадавших от политических  репрессий,  и  иных  категорий  граждан"
(далее - областной закон  N 262-33-ОЗ)  предоставить  мне  компенсацию
стоимости проезда в размере, установленном указанным областным законом
за период  _____________________________________________________  год,
по маршруту___________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     Прилагаю:
     1) ______________________________;
     2) ______________________________;
     3) :
     Прошу     перечислить     компенсацию      стоимости      проезда
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации и номер личного счета в кредитной 
организации или реквизиты структурного подразделения организаций 
почтовой связи)
     Я, _____________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю  согласие  государственному  казенному  учреждению   Архангельской
области "Отделение социальной защиты _________________________________",
расположенному по адресу: ____________________________________________
______________________________________________________________________,
на обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона  от  27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мною в
настоящем заявлении, в  целях  назначения  и  предоставления  мне  мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом N 262-33-ОЗ.

  Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
                           доверенным лицом

_______________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя или
                          доверенного лица)

адрес места жительства:________________________________________________
_______________________________________________________________________
   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,
               проспект, улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность______________________________________
                                            (наименование)
_______________________________________________________________________,
                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ________ 20___ г.                             ____________________
                                                    (подпись гражданина)

  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист _________________  _________________________
                          (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________


------------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление и документы гр.__________________________________________
принял специалист_______________________________________________________

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.


                                             
                                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 5              
                                        к Положению о порядке назначения,     
                                          финансирования и предоставления      
                                                 мер социальной поддержки         
                                       ветеранам, гражданам, пострадавшим    
                                               от политических репрессий,        
                                                и иным категориям граждан         
                                                                                      
                                   Форма заявления об отказе от получения  
                                         мер социальной поддержки         
                                                          

                                  Руководителю государственного казенного 
                              учреждения Архангельской области "Отделение 
                              социальной защиты населения
                              __________________________________________"

                              от_________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество,последнее при наличии)

                              документ, удостоверяющий личность ___________
                                                             (наименование)
                              _____________________________________________
                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                              _____________________________________________,

                              СНИЛС________________________________________,
                              номер контактного телефона __________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           об отказе от получения мер социальной поддержки

     В соответствии с пунктом 5  статьи  3  областного  закона  от  10
ноября 2004 года N 262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки  ветеранов,
граждан, пострадавших от  политических  репрессий,  и  иных  категорий
граждан"  отказываюсь   от   получения   мер   социальной   поддержки,
получателем которых  являюсь  в  соответствии  с  указанным  областным
законом.

     ____________________                 ____________________________
     (подпись гражданина)                     (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г.


  Заполняется ответственным специалистом государственного казенного
    учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты
                              населения

Заявление принял специалист __________________________________________
      _____________________                ___________________________
      (подпись специалиста)                    (расшифровка подписи)

"___" ________ 20___ г., регистрационный N ____________________

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                        (выдается гражданину)

     Заявление гр.____________________________________________________
принял специалист_____________________________________________________

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.

                           _____________