Расширенный поиск
Указ Губернатора Архангельской области от 11.03.2012 № 27-у

Документ имеет не последнюю редакцию.
              (ФИО, должность руководителя юридического лица)

действующего на основании
______________________________________________________________________
                (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.


Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)  ______________ _____________________
                                     (подпись)   (расшифровка подписи)
                                 МП
"___" _________ 20______ г.




                                                            ПРИЛОЖЕНИЕ
                                          к заявлению о предоставлении
                                             лицензии на осуществление
                                 деятельности по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                              наркосодержащих растений

                               ПЕРЕЧЕНЬ
        заявляемых работ (услуг) к заявлению о предоставлении
          лицензии на осуществление деятельности по обороту
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений

______________________________________________________________________
     (наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального
                           предпринимателя)

     По адресу места осуществления деятельности:  ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
       (указываются для каждого территориально обособленного объекта
                              отдельно)
+---------------------------------------------------------------------+
|          Работы (услуги)              |         Примечание          |
|---------------------------------------+-----------------------------|
| 1.                                    |                             |
|---------------------------------------+-----------------------------|
| 2.                                    |                             |
|---------------------------------------+-----------------------------|
| 3.                                    |                             |
+---------------------------------------------------------------------+


Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) ______________ ______________________
                                    (подпись)   (расшифровка подписи)
"___" _________ 20______ г.





                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                                        к административному регламенту
                                 предоставления государственной услуги
                                       по лицензированию деятельности,
                                    связанной с оборотом наркотических
                                    средств, психотропных веществ и их
                                         прекурсоров, культивированием
                                              наркосодержащих растений
                                               в Архангельской области
                                          и Ненецком автономном округе

         (В редакции Указа Губернатора Архангельской области
                      от 27.07.2012 г. N 117-у)
                                             
Регистрационный номер:                     
ЛО-04-_____________ от __________ 20 __г.  
  (заполняется лицензирующим органом)        

                                             
                                       Министерство здравоохранения            
                                       Архангельской области                              

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о переоформлении лицензии

     Лицензиат _______________________________________________________
в лице ______________________________________________________________,
          (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________
______________________________________________________________________
                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по  обороту
наркотических  средств  психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих   растений   N ____, выданную _______
______________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________________ по __________________________
в связи с:
     ________*  намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность  по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений по адресу,  не  указанному  в
лицензии;
     ________* намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать
новые  услуги,  составляющие  деятельность  по  обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений не указанные в лицензии;
     ________*    реорганизацией    юридического    лица    в    форме
преобразования;
     ________* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     ________* изменением наименования юридического лица;
     ________* изменением места нахождения юридического лица;
     ________* изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)
отчества индивидуального предпринимателя;
     ________*  изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя;
     ________*    изменением    места    жительства    индивидуального
предпринимателя;
     _________*  изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем;
     _______*  прекращением  деятельности   по   одному   адресу   или
нескольким  адресам  мест  осуществления  деятельности,  указанным   в
лицензии с _________________________;
     _______* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых
услуг,    составляющих    лицензируемый     вид     деятельности     с
____________________________.


     * Нужное указать (V).

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|             Сведения о заявителе             |          Сведения          |       Новые сведения       |
|                                              |        о лицензиате        |        о лицензиате        |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|                      1                       |             2              |             3              |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 1.    Организационно-правовая форма          |                            |                            |
|       и полное наименование юридического     |                            |                            |
|       лица, фамилия, имя и (в случае, если   |                            |                            |
|       имеется) отчество, паспортные данные   |                            |                            |
|       индивидуального предпринимателя        |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 2.    Сокращенное наименование               |                            |                            |
|       (если имеется)                         |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 3.    Фирменное наименование (если имеется)  |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 4.    Место нахождения юридического лица,    |                            |                            |
|       место жительства индивидуального       |                            |                            |
|       предпринимателя (с указанием почтового |                            |                            |
|       индекса)                               |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 5.    Почтовый адрес лицензиата (с указанием |                            |                            |
|       почтового индекса)                     |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 6.    Адрес (адреса) мест осуществления      |                            |                            |
|       деятельности                           |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 7.    ОГРН для юридических лиц               |                            |                            |
|     -----------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|       (ОГРИП) для индивидуальных             |                            |                            |
|       предпринимателей                       |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 8.    Данные документа, подтверждающего      | Выдан                      | Выдан                      |
|       факт внесения сведений о юридическом   | __________________________ | __________________________ |
|       лице (индивидуальном предпринимателе)  | __________________________ | __________________________ |
|       в Единый государственный реестр        | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) |
|                                              | Дата выдачи                | Дата выдачи                |
|                                              | __________________________ | __________________________ |
|                                              | Бланк: серия _____________ | Бланк: серия _____________ |
|                                              | N ________________________ | N ________________________ |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 9.    ИНН                                    |                            |                            |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 10.   Наименование, код подразделения,       | Код подразделения          | Код подразделения          |
|       адрес налоговой инспекции (с указанием | __________________________ | __________________________ |
|       почтового индекса)                     | __________________________ | __________________________ |
|                                              | Адрес налоговой            | Адрес налоговой            |
|                                              | инспекции                  | инспекции                  |
|                                              | __________________________ | __________________________ |
|                                              | __________________________ | __________________________ |
|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 11.   Данные документа о постановке          | Выдан                      | Выдан                      |
|       лицензиата на учет в налоговом органе  | __________________________ | __________________________ |
|                                              | __________________________ | __________________________ |
|                                              | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) |
|                                              | Дата выдачи                | Дата выдачи                |
|                                              | __________________________ | __________________________ |
|                                              | Бланк: серия _____________ | Бланк: серия _____________ |
|                                              | N ________________________ | N ________________________ |
|----------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 12.   Данные документа, подтверждающего      | Выдан                                                   |
|       внесение изменений в сведения          | _______________________________________________________ |
|       о юридическом лице (индивидуальном     | _______________________________________________________ |
|       предпринимателе), содержащиеся         |               (орган, выдавший документ)                |
|       в Едином государственном реестре       |                                                         |
|                                              | Дата выдачи                                             |
|                                              | _______________________________________________________ |
|                                              | Бланк: серия __________________________________________ |
|                                              | N _____________________________________________________ |
|                                              | ГРН ___________________________________________________ |
|----------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 13.   Данные документа, являющегося          | Вид документа, название, дата издания                   |
|       основанием для переоформления          | и номер                                                 |
|       лицензии                               |                                                         |
|----------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 14.   Контактный телефон/факс лицензиата     |                                                         |
|----------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 15.   Адрес электронной почты лицензиата     |                                                         |
|       (при наличии)                          |                                                         |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+


Сведения при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ по адресу, не  указанному
в лицензии:

     1) содержащие новый адрес осуществления деятельности  по  обороту
наркотических средств и психотропных веществ: ________________________
_____________________________________________________________________;

     2) о  наличии  заключения  органа   по   контролю   за   оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем
3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах  и
психотропных веществах": _____________________________________________
_____________________________________________________________________;

     3)  о  сертификате  специалиста,  подтверждающем  соответствующую
профессиональную подготовку  руководителя  подразделения  юридического
лица, расположенного  по  новому  адресу,  при  осуществлении  оборота
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III
перечня наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации: __________________________
_____________________________________________________________________;

     4)  о  документах,  которые  подтверждают  наличие  у  соискателя
лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином  законном  основании
соответствующих   установленным   требованиям   и   необходимых    для
осуществления  деятельности  по  обороту   наркотических   средств   и
психотропных веществ помещений, права на  которые  зарегистрированы  в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.


     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.


Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________ ______________________
                                    (подпись)   (расшифровка подписи)
                                 МП

"___" _________ 20______ г.


Примечания: 1. При   реорганизации   юридического   лица   в     форме
               преобразовании  указываются новые сведения о лицензиате
               или   его    правопреемнике   и   данные     документа,
               подтверждающего факт внесения соответствующих изменений
               в ЕГРЮЛ.                                                 
                                                                                   
            2. В случае   реорганизации   юридического  лица  в  форме
               слияния переоформление лицензии допускается при условии
               наличия у каждого  участвующего  в слиянии юридического
               лица на дату государственной регистрации правопреемника
               реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот
               же вид деятельности.                        




                                                            ПРИЛОЖЕНИЕ
                                          к заявлению о переоформлении
                                             лицензии на осуществление
                                 деятельности по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                              наркосодержащих растений

                               ПЕРЕЧЕНЬ
        заявляемых работ (услуг) к заявлению о переоформлении
          лицензии на осуществлении деятельности по обороту
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений

______________________________________________________________________
     (наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального
                           предпринимателя)

По адресу места осуществления деятельности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (указываются для каждого территориально обособленного объекта
                              отдельно)

+---------------------------------------------------------------------+
|          Работы (услуги)              |         Примечание          |
|---------------------------------------+-----------------------------|
| 1.                                    |                             |
|---------------------------------------+-----------------------------|
| 2.                                    |                             |
|---------------------------------------+-----------------------------|
| 3.                                    |                             |
+---------------------------------------------------------------------+


Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) ______________ ______________________
                                    (подпись)   (расшифровка подписи)
"___" _________ 20______ г.





                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
                                        к административному регламенту
                                 предоставления государственной услуги
                                       по лицензированию деятельности,
                                    связанной с оборотом наркотических
                                    средств, психотропных веществ и их
                                         прекурсоров, культивированием
                                              наркосодержащих растений
                                               в Архангельской области
                                          и Ненецком автономном округе

         (В редакции Указа Губернатора Архангельской области
                      от 27.07.2012 г. N 117-у)
                                                   
Регистрационный номер:                        
ЛО-04- ____________ от _____________ 20___г.  
    (заполняется лицензирующим органом)           
                                                   
                                                   
                                       Министерство здравоохранения            
                                       Архангельской области                             

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении дубликата (копии) лицензии
на осуществление _____________________________________________________
                           (лицензированный вид деятельности)
N ____________, выданной _____________________________________________
______________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
Лицензиат
______________________________________________________________________
  (юридическое лицо/имя, фамилия и (в случае если имеется) отчество
                   индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на _____________________


Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) ______________ ______________________
                                    (подпись)   (расшифровка подписи)
                               М.П.
"___" _________ 20______ г.





                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
                                        к административному регламенту
                                 предоставления государственной услуги
                                       по лицензированию деятельности,
                                    связанной с оборотом наркотических
                                    средств, психотропных веществ и их
                                         прекурсоров, культивированием
                                              наркосодержащих растений
                                               в Архангельской области
                                          и Ненецком автономном округе

         (В редакции Указа Губернатора Архангельской области
                      от 27.07.2012 г. N 117-у)


Регистрационный номер:                  
ЛО-04- _________ от ___________ 20__г.  
  (заполняется лицензирующим органом)     
                                          
                                      
                                       Министерство здравоохранения            
                                       Архангельской области                          
                                      

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           о прекращении действия лицензии на осуществление
     _________________________________________________________
                  (лицензированный вид деятельности)
N ____________, выданной _____________________________________________
______________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
       на срок с ___________________ по ______________________

Лицензиат
______________________________________________________________________
  (юридическое лицо/имя, фамилия и (в случае если имеется) отчество
                   индивидуального предпринимателя)

просит прекратить действие лицензии на осуществление  деятельности  по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений с "___" ____________ 20 __г.

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) ______________ ______________________
                                    (подпись)   (расшифровка подписи)
                             М.П.
"___" _________ 20______ г.

                                                                                        
Примечание: Лицензиат, имеющий намерение  прекратить  определенный вид
            деятельности,  обязан  представить   или   направить     в
            лицензирующий орган заявление о прекращении лицензируемого
            вида деятельности в срок не позднее чем за 15  календарных
            дней до дня фактического прекращения лицензированного вида
            деятельности.  
                                   
                         __________________