I. В связи с:
<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*>
реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*>
изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
<*>
изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места
жительства индивидуального предпринимателя
<*>
изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном
месте осуществления деятельности
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*>
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования
которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
№
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1
|
Заявление
о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего
уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии*
|
|
|
3.
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов
мест осуществления лицензируемого вида
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
|
1.
|
Заявление
о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего
уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии*
|
|
|
3.
|
Копии
документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности
или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений оборудования*
|
|
|
4.
|
Копии документов, которые подтверждают
наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных
участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
|
|
|
5.
|
Копии
документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности
или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в
Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
|
|
|
6.
|
Копия
заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются
деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных
веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование
наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов
и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
|
|
|
7.
|
Копия
сертификата специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную
подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по
новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список
I перечня, и культивирования наркосодержащих растений**
|
|
|
8.
|
Доверенность
|
|
III. В связи с:
<*>
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
|
1.
|
Заявление
о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего
уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии*
|
|
|
3.
|
Копии документов, которые подтверждают
наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*
(представляется
при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию
наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
|
|
|
4.
|
Копии документов, которые подтверждают
наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права
на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним*
(представляется при
намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию
наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
|
|
|
5.
|
Копии документов, которые подтверждают
наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных
участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
(представляется при
намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию
наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
|
|
|
6.
|
Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов
и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I
прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным
требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими
средствами охраны**
(представляется при
намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию
наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
|
|
|
7.
|
Доверенность
|
|
* Документы, которые соискатель лицензии
должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии
вправе представить по собственной инициативе
|
Документы сдал
|
Документы принял
|
|
соискатель
лицензии/уполномоченный
представитель
соискателя лицензии:
|
должностное
лицо Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
|
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий №
_________________________
|
|
М.П.
|
Количество листов
____________________
|
|
|
М.П.
|
Приложение
6
к
Административному регламенту
предоставления
государственной
услуги
«Лицензирование деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированием наркосодержащих
растений, в Ненецком автономном округе», утвержденному постановлением
губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 65-пг
Регистрационный номер:
__________ от _______________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
в
Департамент здравоохранения, труда
и
социальной защиты населения
Ненецкого
автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия
лицензии по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Регистрационный №
___________________________ лицензии от «____» _______________20 ___ г
предоставленной
(наименование лицензирующего органа)
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае, если
имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
(если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование
(если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес с указанием
почтового индекса:
|
|
|
6.
|
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
7.
|
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
__________________________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи _____________________________
Бланк: серия _________ №
________________
|
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
9.
|
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
__________________________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи ____________________________
Бланк: серия _________ №
________________
|
|
10.
|
Наименование, код
подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
|
Код
подразделения_______________________
Адрес налоговой инспекции _______________
_______________________________________
|
|
11.
|
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемый вид деятельности и
перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
|
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
________________________________________
(Указать
работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 № 1085)
|
|
12.
|
Дата фактического прекращения
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
|
14.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
|
15.
|
Адрес
электронной почты (при наличии)
|
|
|
16.
|
Форма
получения лицензии
|
<*>
на бумажном носителе лично
<*>
на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением
о вручении
<*> в форме электронного документа
|
<*>
Нужное указать
____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О,
руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)
«_____» ______________ 20____ г
_____________________
(подпись)
М.П.
Приложение 7
к
Административному регламенту
предоставления
государственной
услуги
«Лицензирование деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированием наркосодержащих
растений, в Ненецком автономном округе», утвержденному постановлением
губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 65-пг
в Департамент
здравоохранения, труда
и социальной защиты
населения
Ненецкого автономного
округа
Исх.
№ ________________
от
«___» _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
предоставлении дубликата/копии лицензии
на
осуществление деятельности по обороту наркотических
средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
_______________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
_______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный
номер - для индивидуального
предпринимателя / государственный
регистрационный номер -
для юридического лица)
_______________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит предоставить
дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, выданной Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты
населения Ненецкого автономного округа
Реквизиты документа,
подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
лицензии ___________________________________________________________________
Сумма _________________
Назначение платежа
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(государственная
пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на какой вид
деятельности)
Номер и дата регистрации лицензии
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(руководитель
юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
«__» ____________ 20_____г.
_______________________
подпись
М.П.
-----------------------------------------
