Постановление Губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 64-пг

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата/правопреемника)

представил в Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

<**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<**> изменением наименования лицензиата;

<**> изменение наименования вида деятельности;

<**> изменением адреса места нахождения лицензиата;

<**> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<**> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<**> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<**> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

<**> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Доверенность

II. В связи с (нужное указать):

<**> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<**> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов,  подтверждающих  наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов,  подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов,  подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
9.	Доверенность

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата  ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П.	Количество листов ____________________         М.П.

* Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.

Приложение 3

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«__» ____________ 20_____г.                                                                                        _______________                                                                                              

                                                                                                                                                                          (подпись)        

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Лицензирование медицинской деятельности в Ненецком автономном округе», утвержденному постановлением губернатора Ненецкого автономного округа 10.07.2015 № 64-пг

Регистрационный номер _____________ от «__» ________ 20__ г

(заполняется лицензирующим органом)  

В Департамент здравоохранения,

труда и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ____________ от «____» ______ 20__ г., предоставленная  _______________________________

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность  индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица;  адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать  почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________№ ________ Адрес ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________№ _________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«		»		20		г.
						М.П.	(подпись)

* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности.

** Нужное указать.

Приложение 7

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Лицензирование медицинской деятельности в Ненецком автономном округе», утвержденному постановлением губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 64-пг

В Департамент здравоохранения,

труда и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

исх. № ______

от «___» _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

_____________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии _________________________________________

Сумма _________________

Назначение платежа ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на какой вид деятельности)

Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«		»		20		г.
						М.П.	(подпись)

* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности

______________