Расширенный поиск
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16.02.2013 № 196-р

Документ имеет не последнюю редакцию.
 



                ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                           РАСПОРЯЖЕНИЕ

                   от 16 февраля 2013 г. N 196-р

                              МОСКВА


    (В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации
                    от 14.10.2014 г. N 2040-р)

     Утвердить   прилагаемую    форму    заявления    об    участии
в Государственной программе по  оказанию  содействия  добровольному
переселению в Российскую Федерацию  соотечественников,  проживающих
за рубежом.


     Председатель Правительства
     Российской Федерации                                Д.Медведев
     __________________________


                                               УТВЕРЖДЕНА
                                       распоряжением Правительства
                                          Российской Федерации
                                      от 16 февраля 2013 г. N 196-р


                               ФОРМА
         заявления об участии в Государственной программе
   по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
        Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

    (В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации
                    от 14.10.2014 г. N 2040-р)

Заявление N ______ принято в ______________________________________
                              (наименование уполномоченного органа)

                         З А Я В Л Е Н И Е

|----------|                      |-------------------------------|
|          |                      |    Оформление свидетельства   |
|  Место   |                      |            РАЗРЕШАЮ           |
| для фото |                      |   Начальник (руководитель)    |
|35 х 45 мм|                      | _____________________________ |
|          |                      | (наименование уполномоченного |
|----------|                      |             органа)           |
                                  |    __________ _______________ |
                                  |     (подпись)     (фамилия)   |
                                  |-------------------------------|

     Прошу оформить мое  участие  в  Государственной  программе  по
оказанию  содействия   добровольному   переселению   в   Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за  рубежом,  утвержденной
Указом Президента Российской Федерации  от  22 июня  2006 г.  N 637
(далее - Государственная программа).
     Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________
   (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении
                разрешения на временное проживание)
___________________________________________________________________

                       Сведения о заявителе

     1. Фамилия ___________________________________________________
     Имя (имена) __________________________________________________
     Отчество _____________________________________________________
                            (если имеется)

     Примечание. Фамилия, имя  (имена)  и  отчество  указываются  в
                 соответствии    с    документом,    удостоверяющим
                 личность. В случае изменения фамилии, имени (имен)
                 или  отчества  указываются  прежние  фамилия,  имя
                 (имена) или  отчество,  а  также  причина  и  дата
                 изменения.

     2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного
пункта, района, области, края, республики, государства) ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     3. Семейное положение ________________________________________
                           (женат (замужем), холост (не замужем),
                                разведен (разведена), номер
___________________________________________________________________
   свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место
                             его выдачи)
     4. Пол _______________________________________________________
     5. Документ, удостоверяющий личность _________________________
___________________________________________________________________
          (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
     6. Гражданство (подданство)  в  настоящее время (имели прежде)
___________________________________________________________________
 (наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________
                которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________
      где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
     7. Национальность (этническая группа) ________________________
                                                 (по желанию)
     8. Вероисповедание ___________________________________________
                                        (по желанию)
     9. Владение русским языком ___________________________________
___________________________________________________________________
   (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
                   объясняться, владею свободно)
     10. Владение  иностранным  языком  и  (или)  языками   народов
Российской Федерации ______________________________________________
___________________________________________________________________
   (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
                   объясняться, владею свободно)
     11. Государство,  из  которого  Вы  либо  члены  Вашей   семьи
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию _______________
___________________________________________________________________
     12. Образование ______________________________________________
___________________________________________________________________
  (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
                        специальность по диплому)
     13. Ученая степень, ученое звание ____________________________
___________________________________________________________________
                    (дата присвоения, номер диплома)
     14. Государственные и иные награды, знаки отличия ____________
___________________________________________________________________
     15. Профессиональные знания и навыки _________________________
___________________________________________________________________
         (специальность, стаж работы по специальности, уровень
                     квалификации (класс, разряд),
___________________________________________________________________
     стаж работы без специального образования и квалификации)

     16. Сведения  о  трудовой  деятельности  за  последние  10 лет
(включая учебу в  высших  и  средних  учебных  заведениях,  военную
службу,    работу    по    совместительству,    предпринимательскую
деятельность и т. д.)

|-----------------------------|---------------------|-------------|
|         Месяц и год         |Должность с указанием|    Адрес    |
|--------------|--------------|     организации     | организации |
| поступления  |  увольнения  |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|
|              |              |                     |             |
|--------------|--------------|---------------------|-------------|

     Примечание. Наименование организации указывается на  основании
                 записей в трудовой книжке (других документов - при
                 отсутствии  трудовой   книжки).   Военная   служба
                 записывается с указанием должности и,  если служба
                 проходила  в  Российской  Федерации,  с  указанием
                 номера воинской части.

     17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     18. Проживали  (пребывали)   ли   Вы   (члены   Вашей   семьи,
переселяющиеся совместно с Вами в Российскую  Федерацию)  ранее  на
территории Российской Федерации ___________________________________
                                    (в случае подачи заявления
___________________________________________________________________
                в уполномоченный орган за рубежом)
     19. В   каком   субъекте   Российской   Федерации   проживаете
(пребываете) в настоящее время и на каком основании _______________
                                                   (в случае подачи
___________________________________________________________________
заявления в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской
___________________________________________________________________
 Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная
___________________________________________________________________
                 программа, - место постоянного или
___________________________________________________________________
                 временного проживания (пребывания)
___________________________________________________________________
на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право
         на проживание (пребывание)в Российской Федерации
            (разрешение на временное проживание, вид на
 жительство, свидетельство о предоставлении временного убежища на
       территории Российской Федерации, номер и дата выдачи,
                    кем выдан, срок действия)
     (Пункт   в   редакции  Распоряжения  Правительства  Российской
Федерации от 14.10.2014 г. N 2040-р)

     20. Подвергались ли  Вы  (члены  Вашей  семьи,  переселяющиеся
совместно   с   Вами   в   Российскую    Федерацию)    экстрадиции,
административному  выдворению  за  пределы  Российской   Федерации,
депортации либо  передавались  Российской  Федерацией  иностранному
государству в соответствии  с  международным  договором  Российской
Федерации о реадмиссии ____________________________________________
___________________________________________________________________
               (да или нет, если да, то когда и кем)
     21. Субъект Российской Федерации, планируемый  для переселения
___________________________________________________________________
        (наименование субъекта Российской Федерации с указанием
                          территории вселения)
     22. В соответствии с Государственной программой и региональной
программой переселения субъекта  Российской  Федерации  я  планирую
заниматься:
___________________________________________________________________
  (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять
                 трудовую деятельность в качестве
___________________________________________________________________
   работника, получать профессиональное образование (в том числе
                  послевузовское и дополнительное
___________________________________________________________________
      образование), осуществлять предпринимательскую деятельность
                   (в том числе сельскохозяйственную
___________________________________________________________________
     деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься
                          иной деятельностью)

     Примечание. В зависимости от деятельности,  которой  заявитель
                 планирует   заниматься  на  территории  выбранного
                 субъекта  Российской   Федерации,   соответственно
                 указываются  в  том  числе  вакантная  должность и
                 наименование юридического лица, имеющего вакансию;
                 наименование  учебного  заведения,  специальность,
                 направление        образования;        направление
                 предпринимательской  деятельности с указанием (при
                 наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и
                 т. п.

     23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

|-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------|
| Фамилия,  |  Степень |Число,|  Граж-  | Адрес |  Документ,| Профессия,| Вла- |
|   имя,    |  родства |месяц,| данство | места |  удосто-  | специаль- | дение|
|отчество   |(свойства)|год и |(в случае|житель-| веряющий  |  ность,   | рус- |
|(в случае  |          |место | измене- | ства  | личность  | квалифи-  | ским |
|изменения -|          | рож- |  ния -  |(места |(наименова-| кация     |языком|
|  прежние  |          |дения | когда по| пребы-|ние, серия,|(инвалид,  | (да, |
| фамилия,  |          |      |  какой  |вания) |номер, кем |пенсионер и| нет) |
|   имя,    |          |      | причине)|       |  и когда  | т. д. - в |      |
| отчество) |          |      |         |       |  выдан)   |   случае  |      |
|           |          |      |         |       |           |нетрудоспо-|      |
|           |          |      |         |       |           | собности) |      |
|-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------|
|           |          |      |         |       |           |           |      |
|-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------|
|           |          |      |         |       |           |           |      |
|-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------|
|           |          |      |         |       |           |           |      |
|-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------|
(В      редакции     Распоряжения     Правительства     Российской     Федерации
от 14.10.2014 г. N 2040-р)

Всего     членов    семьи,   в  том числе лиц,  в отношении которых
осуществляю опеку _________________________________________________
                                    (прописью)

     24. Привлекались ли  Вы  (члены  Вашей  семьи,  переселяющиеся
совместно   с   Вами   в   Российскую   Федерацию)   к    уголовной
ответственности в Российской Федерации или за ее пределами ________
___________________________________________________________________
        (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
___________________________________________________________________
     25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую
судимость на территории  Российской Федерации или  за ее  пределами
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
   (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
     26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном  Вами
для проживания, родственников _____________________________________
___________________________________________________________________
         (да или нет, если да, то место и время проживания)
     27. Планируемый  въезд  на  территорию  вселения   на   период
обустройства ______________________________________________________
___________________________________________________________________
                   (единолично или с членами семьи)
     28. Планируемый вариант временного размещения ________________
___________________________________________________________________
    (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
     29. Планируемые формы жилищного обустройства:
     за счет собственных средств __________________________________
     по программе ипотечного кредитования _________________________
     за счет средств иных источников ______________________________
     30. Дополнительные сведения, которые  Вы  желаете  сообщить  о
себе  (членах  Вашей  семьи,  переселяющихся  совместно  с  Вами  в
Российскую Федерацию) _____________________________________________
___________________________________________________________________
     31. Домашний адрес, почтовый  индекс,  контактный  телефон  (с
указанием телефонного кода государства и города) __________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

    Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в
Российскую Федерацию личного имущества, установленными  Соглашением
о  порядке  перемещения  физическими  лицами  товаров  для  личного
пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения
таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
     Я   проинформирован   об   обстоятельствах,    являющихся    в
соответствии с Государственной программой основаниями для отказа  в
выдаче    и    (или)    аннулирования    свидетельства    участника
Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что
такими основаниями являются в том  числе  представление  поддельных
или подложных документов и сообщение  заведомо  ложных  сведений  в
заявлении.

     Я   ознакомлен   с   условиями   переселения,   установленными
региональной программой ___________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации)

     Я  согласен  на  обработку  и  передачу   в   соответствии   с
Федеральным законом "О персональных данных" указанной  в  заявлении
информации, в том числе по телекоммуникационным  каналам  связи,  в
территориальный   орган   Федеральной   миграционной   службы,    в
уполномоченный  орган  исполнительной  власти  субъекта  Российской
Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и
другие  органы   государственной   власти   Российской   Федерации,
участвующие в реализации Государственной  программы,  для  принятия
решения об участии в Государственной программе.
     Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись _______________             Дата заполнения _______________

            Заполняется сотрудником уполномоченного органа

|-----------------------------------------------------------------|
|    Сведения  и  правильность   заполнения   заявления  проверил,|
|заявление  подписано  в  моем  присутствии,  подлинность  подписи|
|заявителя подтверждаю __________________________________________ |
|       (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,|
| _______________________________________________________________ |
|                        принявшего заявление)                    |
|                                                                 |
|Подпись ____________                      Дата _________________ |
|                                                                 |
|-----------------------------------------------------------------|

     Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

|-----------------------------------------------------------------|
|Заявление ___________________ направляется в ___________________ |
|          (фамилия и инициалы                                    |
|              заявителя)                                         |
| _______________________________________________________________ |
|        (наименование территориального органа ФМС России)        |
| _______________________________________________________________ |
|   (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника,    |
|                   направившего заявление)                       |
|                                                                 |
|Подпись _______________                    Дата ________________ |
|                                                                 |
|-----------------------------------------------------------------|

    Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

|-----------------------------------------------------------------|
|Заявление ______________________________________________________ |
|                   (фамилия и инициалы заявителя)                |
|направляется в _________________________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
|     (наименование уполномоченного органа исполнительной власти  |
|                   субъекта Российской Федерации)                |
|для принятия решения об участии в региональной  программ субъекта|
|Российской Федерации   по  оказанию   содействия    добровольному|
|переселению соотечественников, проживающих за рубежом            |
| _______________________________________________________________ |
|     (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, |
|                       направившего заявление)                   |
|                                                                 |
|Подпись ______________                     Дата ________________ |
|                                                                 |
|-----------------------------------------------------------------|

      Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

|-----------------------------------------------------------------|
|Информация о решении ___________________________________________ |
|      (наименование уполномоченного органа исполнительной власти |
| _______________________________________________________________ |
|                  субъекта Российской Федерации)                 |
|об участии _____________________________________________________ |
|                  (фамилия и инициалы заявителя)                 |
|                                                                 |
|в ______________________________________________________________ |
|     (наименование региональной программы субъекта Российской    |
|                  Федерации по оказанию содействия               |
| _______________________________________________________________ |
|    добровольному переселению соотечественников, проживающих за  |
|                             рубежом)                            |
| _______________________________________________________________ |
|       (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)     |
| _______________________________________________________________ |
|   (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,   |
|                       заполнившего форму)                       |
|                                                                 |
|Подпись ______________                  Дата ___________________ |
|                                                                 |
|                                                                 |
|-----------------------------------------------------------------|

    Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

|-----------------------------------------------------------------|
|        Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,    |
|                      ФСБ России и ФСКН России:                  |
| ________________________________   ____________________________ |
|  (фамилия и инициалы заявителя)        (результат проверки)     |
|                                                                 |
|члены семьи заявителя:                                           |
| ________________________________   ____________________________ |
| (фамилия и инициалы члена семьи)       (результат проверки)     |
| ________________________________   ____________________________ |
| (фамилия и инициалы члена семьи)       (результат проверки)     |
| ________________________________   ____________________________ |
| (фамилия и инициалы члена семьи)       (результат проверки)     |
| ________________________________   ____________________________ |
| (фамилия и инициалы члена семьи)       (результат проверки)     |
|                                                                 |
| _______________________________________________________________ |
|   (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,   |
|                         заполнившего форму)                     |
|                                                                 |
|Подпись ______________                  Дата ___________________ |
|                                                                 |
|-----------------------------------------------------------------|

          Заполняется сотрудником уполномоченного органа

|-----------------------------------------------------------------|
|       С решением уполномоченного органа исполнительной власти   |
|     субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию |
|                      Государственной программы                  |
|                                                                 |
|                          ознакомил                              |
| ________________________           ____________________________ |
|    (фамилия и инициалы                (фамилия, имя, отчество   |
|        заявителя)                     (полностью), должность    |
|                                       сотрудника, заполнившего  |
|                                                 форму)          |
|                                                                 |
|Подпись _________________                   Дата _______________ |
|                                                                 |
|                                                                 |
|-----------------------------------------------------------------|

         Заполняется соотечественником, подавшим заявление
              об участии в Государственной программе

|-----------------------------------------------------------------|
|       С предлагаемыми в рамках Государственной программы и      |
|           региональной программы переселения условиями:         |
| ______________________        _________________________________ |
| (согласен (согласна) /          (фамилия и инициалы заявителя)  |
|      не согласен                                                |
|     (не согласна))                                              |
|                                                                 |
|Подпись _____________________             Дата _________________ |
|                                                                 |
|                                                                 |
|-----------------------------------------------------------------|

          Заполняется сотрудником уполномоченного органа
   при выдаче свидетельства участника Государственной программы

|-----------------------------------------------------------------|
|Выдано свидетельство участника Государственной программы:        |
|серия _________ номер __________ дата выдачи "__" _____ 20__ г.  |
|                                                                 |
|Свидетельство участника Государственной программы получил.       |
|                                             ___________________ |
|                                             (подпись заявителя) |
|"__" ________________ 20__ г.                                    |
|     (дата получения)                                            |
|-----------------------------------------------------------------|


                           ____________