Постановление Правительства Вологодской области от 28.10.2013 № 1098

№ п/п	Дата	Ф.И.О. пенсионера	Цель оказания адресной социальной помощи	Дата рассмотрения заявления
1	2	3	4	5

Приложение 4

к Порядку

Форма

Утверждаю:

_______________________________

(подпись руководителя учреждения)

_______________________________

                         (дата)

от

_______________________________

АКТ

обследования материально-бытового положения семьи

1.                              Сведения о заявителе, доходах и составе семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

__________________________________________________________________

Адрес регистрации

__________________________________________________________________

Паспортные данные

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Категория заявителя

__________________________________________________________________

(получатель пенсии по возрасту, получатель пенсии по инвалидности)

Состав семьи: (лица, связанные родством и (или) свойством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы)* ____чел.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода**	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)

Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц составляет _______________ рублей***.

Величина прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц составляет __________ рублей****

* В состав семьи не включаются: военнослужащие, проходящие военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин или матросов, а также военнослужащие, обучающиеся в военных образовательных учреждениях профессионального образования и не заключившие контракта о прохождении военной службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы, лица, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, а также лица, находящиеся на принудительном лечении по решению суда; лица, находящиеся на полном государственном обеспечении (ст.14 Федерального закона от 5 апреля 2003 года № 44-ФЗ);

** Перечень видов дохода установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года № 512;

*** Размер дохода определяется в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года № 44-ФЗ;

**** Величина прожиточного минимума семьи определяется как сумма величин прожиточных минимумов по соответствующим социально-демографическим группам населения, к которым относится каждый из членов семьи, деленная на число членов семьи (ст. 2 закона области от 1 марта 2005 года № 1236-ОЗ)".

2. Жилищные и бытовые условия семьи: комната, квартира, часть квартиры, жилой дом, часть жилого дома (нужное подчеркнуть)

Количество комнат ____. Общая площадь _________кв. м

Форма собственности: частная (физическое или юридическое лицо), государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть)

Состояние жилья

1) наличие заключений о состоянии жилья (необходимости капитального (текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.)

__________________________________________________________________

2) внешняя оценка состояния жилого помещения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3) наличие удобств жилья: благоустроенное, частично благоустроенное, не благоустроенное (нужное подчеркнуть)

4) санитарное состояние жилой площади (чистота и порядок в помещении, проведение уборки, повышенная загрязненность, и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, в том числе для детей в соответствии с их возрастом

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие предметов первой необходимости (мебели, предметов быта, одежды, обуви)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью членов семьи, в том числе детей: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода, пренебрежение нуждами ребенка и др.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Возможности к самообеспечению

Наличие земельного участка ________ его площадь

__________________________________________________________________

Наличие скота, птицы, недвижимости

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обеспечение потребности семьи овощами, продуктами животноводства от содержания подсобного хозяйства: полная, частичная (нужное подчеркнуть)

Возможности самообеспечения: имеются, отсутствуют, используются полностью, частично, не используются (нужное подчеркнуть)

4. Предоставляемые меры социальной поддержки

Какими льготами пользуется

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Размер жилищной субсидии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Социальная помощь, ранее оказанная семье (гражданину) органом социальной защиты населения (в текущем году и за 2 предыдущих года)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Описание трудной жизненной ситуации и возможность преодолеть ее самостоятельно

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Что рекомендовано для выхода из трудной жизненной ситуации, в том числе для улучшения материального положения семьи

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования о нуждаемости в социальной поддержке, в том числе видах и размере необходимой государственной социальной помощи

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ознакомлен

_______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Приложение 5

к Порядку

Форма

СПИСОК

получателей адресной социальной помощи

________________________________________________

наименование города (района) Вологодской области

цель оказания адресной социальной помощи

_________________________________________

№п/п	СНИЛС	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес					Паспортные данные				Размер получаемой пенсии	Среднедушевой доход на члена семьи	Размер единовременной материальной помощи
						наименование нас. пункта	улица	№ дома	корпус	№ квартиры	серия	№	дата выдачи	кем выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
																Итого

Руководитель уполномоченного органа

М.П.

Приложение 4

к подпрограмме 9

Финансовое обеспечение реализации

основных мероприятий подпрограммы 9

за счет средств областного бюджета и субсидии

из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации

Статус	Наименование основного мероприятия	Ответственный исполнитель, соисполнители	Источник финансового обеспечения	Расходы очередной финансовый 2014 год (тыс. руб.)
Подпрограмма 9		итого	всего, в том числе:	16 548,1
			собственные доходы областного бюджета	8 328,3
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	8 219,8
Основное мероприятие 9.1	Укрепление материально-технической базы стационарных учреждений социального обслуживания населения области	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	13 763,6
			собственные доходы областного бюджета	6 921,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	6 842,6
	9.1.1. Капитальный ремонт объектов учреждений	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	12 902,6
			собственные доходы областного бюджета	6 490,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	6 412,6
	1) капитальный ремонт геронтопсихиатрического отделения автономного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Вологодский психоневрологический интернат № 1»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	1 020,0
			собственные доходы областного бюджета	510,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	510,0
	2) капитальный ремонт электрических сетей, капитальный ремонт путей эвакуации для создания безопасных условий проживания (ремонт отделки стен и покрытий пола центрального входа тамбура, вестибюля, фойе, коридора) в автономном учреждении социального обслуживания Вологодской области «Вологодский психоневрологический интернат № 2»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	400,0
			собственные доходы областного бюджета	200,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	200,0
	3) капитальный ремонт помещений 2-го этажа блока «Г» главного корпуса автономного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Мосейковский психоневрологический интернат»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	900,0
			собственные доходы областного бюджета	450,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	450,0
	4) капитальный ремонт электроосвещения пищеблока в спальном корпусе учреждения, капитальный ремонт бани-прачечной бюджетного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Первомайский психоневрологический интернат»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	600,0
			собственные доходы областного бюджета	300,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	300,0
	5) капитальный ремонт спального корпуса № 1 с созданием улучшенных условий проживания, замена дверных и оконных блоков, капитальный ремонт инженерных сетей корпуса № 1 автономного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Череповецкий психоневрологический интернат»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	1 600,0
			собственные доходы областного бюджета	800,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	800,0
	6) капитальный ремонт: замена линолеума на керамическую плитку в корпусе № 1, капитальный ремонт жилых комнат № 206, 207 в корпусе 1 отделения милосердия, монтаж отдельного внутреннего противопожарного водопровода в корпусах № 1 и № 2 автономного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Череповецкий дом-интернат для престарелых и инвалидов № 1»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	1 800,0
			собственные доходы областного бюджета	900,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	900,0
	7) капитальный ремонт помещений в жилом корпусе № 3 автономного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Красавинский дом-интернат для престарелых и инвалидов»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	1 800,0
			собственные доходы областного бюджета	900,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	900,0
	8) капитальный ремонт путей эвакуации общего отделения, замена оконных блоков в жилых помещениях бюджетного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Пустынский психоневрологический интернат»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	600,0
			собственные доходы областного бюджета	300,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	300,0
	9) капитальный ремонт прачечной, капитальный ремонт жилого корпуса № 3 бюджетного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Никольский психоневрологический интернат»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	760,0
			собственные доходы областного бюджета	380,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	380,0
	10) капитальный ремонт корпуса А - первый этаж в здании детского дома (окна, жилые комнаты, электрика), замена оконных блоков на пластиковые в жилых комнатах 2-х этажей спальных корпусов А, Б, В бюджетного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Сокольский детский дом-интернат для умственно отсталых детей»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	2 062,6
			собственные доходы областного бюджета	1040,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	1022,6
	11) капитальный ремонт спальных комнат, капитальный ремонт помещений медицинского блока бюджетного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Кадниковский детский дом -интернат для умственно отсталых детей»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	400,0
			собственные доходы областного бюджета	200,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	200,0
	12) замена оконных блоков в бюджетном учреждении социального обслуживания Вологодской области «Ивановский детский дом-интернат для умственно отсталых детей»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	300,0
			собственные доходы областного бюджета	150,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	150,0
	13) капитальный ремонт внутренней системы отопления в 3-х зданиях дома-интерната (подающая и обратная магистрали отопления в 1 корпусе) в бюджетном учреждении социального обслуживания населения «Белоручейский дом-интернат для престарелых и инвалидов» Вытегорского муниципального района	Департамент социальной защиты населения области (субвенции из областного бюджета)	всего, в том числе:	660,0
			собственные доходы областного бюджета	360,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	300,0
	9.1.2. Приобретение оборудования	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	861,0
			собственные доходы областного бюджета	431,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	430,0
	1) приобретение двух стиральных машин для прачечной бюджетного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Первомайский психоневрологический интернат»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	461,0
			собственные доходы областного бюджета	231,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	230,0
	2) приобретение двух стиральных машин и двух электрических утюгов для прачечной бюджетного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Кадниковский детский дом интернат для умственно отсталых детей»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	200,0
			собственные доходы областного бюджета	100,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	100,0
	3) приобретение четырех электрических плит для пищеблока и двух электрических утюгов для прачечной автономного учреждения социального обслуживания Вологодской области «Мосейковский психоневрологический интернат»	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	200,0
			собственные доходы областного бюджета	100,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	100,0
Основное мероприятие 9.2	9.2 Приобретение автотранспорта для мобильных бригад неотложной социальной и медико-социальной помощи при комплексных центрах социального обслуживания населения	Департамент социальной защиты населения области (субвенции из областного бюджета)	всего, в том числе:	1 400,0
			собственные доходы областного бюджета	700,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	700,0
	9.2.1. Приобретение автомобиля повышенной проходимости для бюджетного учреждения социального обслуживания Нюксенского муниципального района «Комплексный центр социального обслуживания населения»	Департамент социальной защиты населения области (субвенции из областного бюджета)	всего, в том числе:	700,0
			собственные доходы областного бюджета	350,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	350,0
	9.2.2. Приобретение автомобиля повышенной проходимости для бюджетного учреждения социального обслуживания Кирилловского муниципального района «Комплексный центр социального обслуживания населения»	Департамент социальной защиты населения области (субвенции из областного бюджета)	всего, в том числе:	700,0
			собственные доходы областного бюджета	350,0
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	350,0
Основное мероприятие 9.3	Оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, в виде предоставления единовременной материальной помощи, в том числе: расходы на доставку адресной социальной помощи - 30,07 тыс. рублей за счет средств областного бюджета	Департамент социальной защиты населения области	всего, в том числе:	1 384,5
			собственные доходы областного бюджета	707,3
			субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации	677,2»