Постановление Правительства Вологодской области от 25.02.2005 № 199

               (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующий от имени ________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________

паспорт:

|——————————|——————————————————|——————————————|———————————————————————|

|серия     |                  |дата выдачи   |                       |

|——————————|——————————————————|——————————————|———————————————————————|

|номер     |                  |дата рождения |                       |

|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|

|кем выдан |                                                         |

|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|

прошу передать ______________________________________________________,

                  (указывается Ф.И.О. ребенка-инвалида, инвалида)

обучающемуся ________________________________________________________,

              (указывается наименование образовательного учреждения)

следующее компьютерное оборудование:

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|

|Наименование оборудования                                           |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|

|                                                                    |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|

|                                                                    |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|

|                                                                    |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|

на период обучения в _________________________________________________

_____________________________________________________________________.

       (указывается наименование образовательного учреждения)

     Компьютерное оборудование предоставлялось _______________________

______________________________________________________________________

           (указывается Ф.И.О. ребенка-инвалида, инвалида)

на  период  обучения  по  основным  общеобразовательным программам  на

дому с использованием дистанционных образовательных технологий.

     Приложение: _____________________________________________________

"___" _________________ 20___ г.     _________________________________

                                     (подпись представителя заявителя)

     Отметка о принятии заявления:

     Дата  принятия  заявления  и   приложенных   к   нему  документов 

"___" ___________ 20___ г.

     Должность специалиста, принявшего документы, ____________________

______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________"

(подпись)