ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
От 16.05.2011 N 511
г. Вологда
О Порядке выплаты компенсации
за проезд к месту лечения и обратно
детям, проживающим в малоимущих
семьях, нуждающимся в санаторно-
курортном лечении
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188; от 16.07.2012 № 808)
В целях реализации статьи 17 закона области от 29 декабря
2003 года N 982-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства
в Вологодской области" (с последующими изменениями)
Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый Порядок выплаты компенсации за проезд к
месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях,
нуждающимся в санаторно-курортном лечении.
2. Департаменту социальной защиты населения области
(Л.В. Каманина): (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 26.09.2011 № 1188; от 16.07.2012 № 808)
2.1. Обеспечить реализацию Порядка выплаты компенсации за проезд
к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях,
нуждающимся в санаторно-курортном лечении.
2.2. Организовать работу по информированию населения о выплате
компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в
малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении.
3. Признать утратившими силу постановления Правительства области:
от 4 марта 2005 года N 215 "О Порядке выплаты компенсации за
проезд на междугородном транспорте детям, нуждающимся в
санаторно-курортном лечении";
от 29 июня 2009 года N 986 "О внесении изменений в постановление
Правительства области от 4 марта 2005 года N 215".
4. Настоящее постановление вступает в силу по истечении десяти
дней после дня его официального опубликования.
Губернатор области В.Е. Позгалев
УТВЕРЖДЕН
постановлением
Правительства области
от 16.05.2011 N 511
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188; от 16.07.2012 № 808)
Порядок
выплаты компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям,
проживающим в малоимущих семьях,
нуждающимся в санаторно-курортном лечении
(далее - Порядок)
Настоящий Порядок определяет механизм предоставления компенсации
в размере 50 процентов стоимости проезда на междугородном транспорте
один раз в год к месту лечения и обратно в пределах Российской
Федерации детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в
санаторно-курортном лечении, а также одному из родителей (лицу, его
заменяющему), сопровождающему ребенка к месту лечения и обратно (далее
- компенсация за проезд к месту лечения и обратно), в соответствии со
статьей 17 закона области от 29 декабря 2003 года N 982-ОЗ "Об охране
семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области" (с
последующими изменениями) (далее – закон области).
1. Для получения компенсации за проезд к месту лечения и обратно
один из родителей ребенка (лицо, его заменяющее) (далее - заявитель)
обращается в органы местного самоуправления муниципальных районов
области, городского округа "Город Череповец", осуществляющие отдельные
государственные полномочия в сфере социальной защиты населения
области, - для лиц, проживающих на территории соответствующих
муниципальных районов или городского округа "Город Череповец", в
Управление социальной защиты населения по муниципальному образованию
"Город Вологда" Вологодской области - для лиц, проживающих на
территории муниципального образования "Город Вологда" (далее –
уполномоченные органы в сфере социальной защиты населения) или в
многофункциональный центр по месту жительства (месту пребывания) с
заявлением о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно
по образцу согласно приложению к настоящему Порядку.
К заявлению прилагаются следующие документы:
а) копия паспорта заявителя (страниц, содержащих информацию о
личности заявителя, отметки о его регистрации по месту жительства, о
регистрации (расторжении) брака, о детях);
б) в случае отсутствия в паспорте заявителя сведений о ребенке по
выбору заявителя представляется: копия заграничного паспорта
гражданина Российской Федерации заявителя, в который внесены сведения
о ребенке, или копия свидетельства о рождении ребенка, выданного
органами записи актов гражданского состояния, или копия свидетельства
о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок
родился на территории иностранного государства, а в случаях, когда
регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом
иностранного государства:
копия документа, подтверждающего факт рождения и регистрации
ребенка, выданного и удостоверенного штампом "апостиль" компетентным
органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном
законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский
язык, - если ребенок родился на территории иностранного государства –
участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных
официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (далее
– Конвенция);
копия документа, подтверждающего факт рождения и регистрации
ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства,
переведенного на русский язык и легализованного консульским
учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного
государства, не являющегося участником Конвенции;
копия документа, подтверждающего факт рождения и регистрации
ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства,
переведенного на русский язык и скрепленного гербовой печатью, - если
ребенок родился на территории иностранного государства, являющегося
участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по
гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске
22 января 1993 года;
в) в случае отсутствия в документах, указанных в подпункте "а",
абзаце первом подпункта "б" сведений, подтверждающих проживание
заявителя и ребенка на территории Вологодской области, - справка с
места жительства заявителя и ребенка (действительна в течение месяца
со дня выдачи);
г) копия заключения государственного или муниципального
учреждения здравоохранения о нуждаемости ребенка в санаторно-курортном
лечении;
д) отрывной талон к санаторно-курортной путевке (курсовке) или
его копия, заверенная организацией, выдавшей санаторно-курортную
путевку, либо санаторно-курортной или иной организацией,
осуществляющей санаторно-курортную деятельность, – для подтверждения
пребывания ребенка на лечении в данной организации; (В редакции
Постановления Правительства Вологодской области от 16.07.2012 № 808)
е) проездные документы, подтверждающие стоимость проезда
заявителя и ребенка;
ж) согласие на обработку персональных данных лица (лиц),
указанного(ых) в заявлении и представленных документах, не
являющегося(ихся) заявителем, по образцу согласно приложению 2 к
настоящему Порядку;
з) копия лицензии на осуществление санаторно-курортной
деятельности, выданной санаторно-курортной или иной организации,
осуществляющей санаторно-курортную деятельность, заверенная указанной
организацией, – в случае, если ребенок проходил санаторно-курортное
лечение за пределами Вологодской области;
и) документы, подтверждающие доходы каждого члена семьи
заявителя за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в
санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую
санаторно-курортную деятельность. (Дополнен - Постановление
Правительства Вологодской области от 16.07.2012 № 808)
В случае если на дату отъезда ребенка в санаторно-курортную или
иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность,
семья заявителя являлась получателем ежемесячного и (или)
ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона
области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной
помощи в Вологодской области", документы, предусмотренные подпунктом
"и" настоящего пункта, не представляются. (Дополнен - Постановление
Правительства Вологодской области от 16.07.2012 № 808)
В случае отсутствия согласия на обработку персональных данных
лица(лиц), указанного(ых) в документах, предусмотренных подпунктами
"а" и "б" настоящего пункта, специалист (уполномоченного органа в
сфере социальной защиты населения, многофункционального центра) делает
выписку из данных документов, исключив сведения о лице(лицах), в
отношении которого(ых) отсутствует согласие на обработку персональных
данных. (Дополнен - Постановление Правительства Вологодской области
от 16.07.2012 № 808)
В случае отсутствия по какой-либо причине проездных документов
представляется справка транспортной организации, осуществляющей
перевозку, о стоимости детского и полного (для сопровождающего)
проезда по кратчайшему маршруту на дату следования к месту лечения и
обратно.
В случае если представленные проездные документы подтверждают
произведенные расходы на проезд по более высокой категории проезда,
чем установлено частью 3 статьи 17 закона области, представляется
справка транспортной организации, осуществляющей перевозку, о
стоимости детского и полного (для сопровождающего) проезда на дату
приобретения проездных документов к месту лечения и обратно в
соответствии с установленной законом области категорией проезда.
При обращении за получением компенсации за проезд к месту
лечения и обратно представителя заявителя им представляется заявление
о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно, оформленное
по образцу согласно приложению 3 к настоящему Порядку.
Дополнительно к документам, предусмотренным абзацами третьим-
пятнадцатым настоящего пункта, представитель заявителя представляет:
копию паспорта (копию страницы, содержащей сведения о личности
представителя);
копию документа, подтверждающего полномочия представителя;
согласие заявителя на обработку его персональных данных по
образцу согласно приложению 2 к настоящему Порядку.
Копии документов предоставляются с предъявлением подлинников либо
заверенными в нотариальном порядке, за исключением случая,
указанного в подпункте "з" настоящего пункта. При предоставлении
копий документов с подлинниками специалист (уполномоченного органа в
сфере социальной защиты населения, многофункционального центра),
осуществляющий прием документов, делает на копии отметку о ее
соответствии подлиннику, и возвращает подлинник заявителю
(представителю заявителя). (В редакции Постановления Правительства
Вологодской области от 16.07.2012 № 808)
(Пункт в редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188)
2. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту лечения и
обратно регистрируется уполномоченным органом в сфере социальной
защиты населения (многофункциональным центром), осуществляющим прием
документов, в день представления заявителем (представителем заявителя)
заявления и всех необходимых документов, предусмотренных пунктом 1
настоящего Порядка (при поступлении заявления и документов,
предусмотренных пунктом 1 настоящего Порядка, по почте – в день их
поступления). (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 26.09.2011 № 1188; от 16.07.2012 № 808)
В случае если к заявлению (в том числе поступившему по почте) не
приложены или приложены не все документы, предусмотренные пунктом 1
настоящего Порядка, уполномоченный орган в сфере социальной защиты
населения (многофункциональный центр) возвращает заявителю
(представителю заявителя) заявление и представленные документы в день
представления заявителем (представителем заявителя) заявления (при
поступлении заявления по почте – в 5-дневный срок со дня поступления
заявления). Возврат заявления и приложенных к нему документов
осуществляется с указанием недостающих документов способом,
позволяющим подтвердить факт и дату возврата. (В редакции
Постановления Правительства Вологодской области от 26.09.2011 № 1188)
3. Уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения
проверяет с использованием средств программного комплекса факт
получения семьей государственной социальной помощи в соответствии со
статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О
государственной социальной помощи в Вологодской области".
Соответствующая отметка ставится в заявлении о выплате компенсации за
проезд к месту лечения и обратно.
В случае если семья заявителя не является получателем
государственной социальной помощи, уполномоченный орган в сфере
социальной защиты населения в течение 5 рабочих дней со дня
поступления заявления о выплате компенсации за проезд к месту лечения
и обратно производит расчет среднедушевого дохода семьи в порядке,
установленном Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О
порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода
одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и
оказания им государственной социальной помощи", и определяет
прожиточный минимум семьи в порядке, установленном статьей 2 закона
области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной
помощи в Вологодской области".
В случае если данные о получении семьей заявителя ежемесячного и
(или) ежеквартального социального пособия отсутствуют в используемом
программном комплексе и к заявлению не приложены документы,
предусмотренные подпунктом "и" пункта 1 настоящего Порядка,
уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения запрашивает
указанные документы у заявителя в течение 5 рабочих дней со дня
поступления заявления о выплате компенсации за проезд к месту лечения
и обратно.
Для проверки сведений о составе семьи, указанных заявителем
(представителем заявителя) в заявлении о выплате компенсации за проезд
к месту лечения и обратно, уполномоченный орган в сфере социальной
защиты населения формирует и направляет в территориальный орган
федерального органа исполнительной власти, уполномоченный на
осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции в
Вологодской области, межведомственный запрос.
Для получения информации о наличии (отсутствии) сведений о
ребенке в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи (далее – Федеральный регистр),
уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения формирует и
направляет в орган, осуществляющий ведение Федерального регистра,
межведомственный запрос. Отметка о наличии (отсутствии) сведений о
ребенке в Федеральном регистре ставится в заявлении о выплате
компенсации за проезд к месту лечения и обратно.
В случае если ребенок проходил санаторно-курортное лечение в
санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей
санаторно-курортную деятельность, расположенной на территории
Вологодской области, уполномоченный орган в сфере социальной защиты
населения запрашивает сведения о наличии у данной организации лицензии
на осуществление санаторно-курортной деятельности в органе
исполнительной государственной власти области, уполномоченном на
осуществление контроля за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере
здравоохранения на территории области.
(Пункт в редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.07.2012 № 808)
4. Решение о выплате (отказе в выплате) компенсации за проезд к
месту лечения и обратно принимается руководителем уполномоченного
органа в сфере социальной защиты населения по месту жительства (месту
пребывания) заявителя не позднее 10 дней со дня регистрации заявления
о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно со всеми
необходимыми документами, предусмотренными пунктами 1, 3 настоящего
Порядка.
В случае отказа в выплате компенсации за проезд к месту лечения и
обратно уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения в
срок не позднее 5 рабочих дней со дня принятия решения сообщает об
этом заявителю с указанием основания отказа и порядка его обжалования.
Основанием для отказа в выплате компенсации за проезд к месту
лечения и обратно является:
а) повторное обращение за выплатой компенсации за проезд к месту
лечения и обратно в течение года;
б) непредставление заявителем документов, предусмотренных пунктом
3 настоящего Порядка;
в) выявление противоречий в сведениях, содержащихся в
представленных документах;
г) отсутствие у заявителя права на компенсацию за проезд к месту
лечения и обратно на дату начала поездки ребенка в санаторно-курортную
или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность.
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188)
5. Решение о выплате компенсации за проезд к месту лечения и
обратно, документы, представленные заявителем (представителем
заявителя) в соответствии с пунктом 1 настоящего Порядка, а также
расчет среднедушевого дохода и прожиточного минимума семьи,
произведенный в случае, указанном в абзаце втором пункта 3 настоящего
Порядка, направляются в Департамент социальной защиты населения
области (далее - Департамент) в срок не позднее 3 рабочих дней со дня
принятия решения о выплате компенсации за проезд к месту лечения и
обратно. (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188)
6. Выплата компенсации за проезд к месту лечения и обратно
осуществляется Департаментом на основании решения руководителя
уполномоченного органа в сфере социальной защиты населения о выплате
компенсации за проезд к месту лечения и обратно. (В редакции
Постановления Правительства Вологодской области от 26.09.2011 № 1188)
Выплата компенсации за проезд к месту лечения и обратно
производится в течение 5 рабочих дней со дня получения Департаментом
решения о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно
через кредитные организации. (В редакции Постановления Правительства
Вологодской области от 26.09.2011 № 1188)
7. Компенсация за проезд к месту лечения и обратно включает в
себя:
а) стоимость проезда ребенка к месту лечения и обратно;
б) стоимость проезда одного из родителей (лица, его замещающего)
при сопровождении ребенка к месту лечения и возвращении обратно без
ребенка;
в) стоимость проезда одного из родителей (лица, его замещающего)
к месту лечения за ребенком и при возращении обратно с ребенком.
Расходы, подлежащие компенсации, включают в себя оплату
страхового взноса на обязательное личное страхование пассажиров на
транспорте, оплату услуг по оформлению проездных документов,
предоставление в поездах постельных принадлежностей.
8. Выплата компенсации за проезд к месту лечения и обратно
производится, если обращение заявителя (представителя заявителя)
поступило не позднее 1 года с даты возвращения ребенка с места
санаторно-курортного лечения. (Дополнен - Постановление Правительства
Вологодской области от 16.07.2012 № 808)
9. Действия (бездействие), решения органов местного
самоуправления муниципальных районов области, городского округа "Город
Череповец", осуществляющих отдельные государственные полномочия в
сфере социальной защиты населения области, могут быть обжалованы в
Департамент либо в суд. Жалоба рассматривается в течение 15 дней со
дня ее поступления в Департамент. По результатам рассмотрения жалобы
заявителю не позднее 3 дней после истечения срока рассмотрения жалобы
направляется ответ в письменной форме. (В редакции Постановления
Правительства Вологодской области от 26.09.2011 № 1188)
Действия (бездействие), решения уполномоченных органов в сфере
социальной защиты населения области, департамента, их должностных лиц
и служащих могут быть обжалованы в порядке досудебного (внесудебного)
обжалования в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" (с последующими изменениями) либо в судебном
порядке". (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188; от 16.07.2012 № 808)
Приложение 1
к Порядку
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188; от 16.07.2012 № 808)
Образец
Руководителю
_________________________________
_________________________________
(наименование
уполномоченного органа в сфере
социальной защиты населения)
от ______________________________
________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
________________________________,
телефон _________________________
Заявление
о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно
В соответствии с законом области от 29 декабря 2003 года № 982-ОЗ
«Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской
области» прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов
стоимости проезда ребенка ____________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
и компенсацию в размере 50 процентов моего проезда как сопровождающего
его лица к месту лечения _____________________________________________
______________________________________________________________________
(полное наименование санаторно-курортной организации)
и обратно.
Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(номер счета и реквизиты кредитного учреждения)
Сообщаю, что по состоянию на ____________________________ 201_ г.
(указывается дата отъезда
ребенка к месту санаторно-
курортного лечения)
моя семья являлась (не являлась) получателем
(нужное подчеркнуть)
ежемесячного, ежеквартального социального пособия в соответствии со
(нужное подчеркнуть)
статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года № 1236-ОЗ «О
государственной социальной помощи в Вологодской области»; состав моей
семьи:
№ п/п |
Степень родства |
Фамилия, Имя, Отчество |
Год рождения |
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
"___" _______________ 201_ г. ___________________________
подпись заявителя
"___" _______________ 201_ г. ___________________________
дата регистрации заявления подпись специалиста
Приложение 2
к Порядку
(Дополнено - Постановление Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188)
Образец
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________
_____________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
паспорт ____________________, выданный _______________________________
(номер) (дата выдачи)
_____________________________________________________________________,
(место выдачи паспорта)
даю согласие операторам персональных данных: _________________________
_____________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)
_____________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра и его адрес)
Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по
адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:
|—————————————————————————————————————————————————————|———————————|
|Персональные данные, в отношении которых дается |Нужное |
|согласие |отметить |
| |знаком "V" |
|—————————————————————————————————————————————————————|———————————|
|моих персональных данных (дается заявителем, если за | |
|назначением компенсации за проезд к месту лечения и | |
|обратно обращается представитель заявителя; дается | |
|лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и | |
|представленных документах) | |
|—————————————————————————————————————————————————————|———————————|
|персональных данных моего ребенка (детей) (дается | |
|заявителем) | |
|—————————————————————————————————————————————————————|———————————|
в целях предоставления компенсации за проезд к месту лечения и обратно
в соответствии с действующим законодательством
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица,
которому предоставляется компенсация за проезд
к месту лечения и обратно)
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее
согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и
представленных заявителем (представителем заявителя) документах.
Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение).
Обработка персональных данных: автоматизированная с
использованием средств вычислительной техники; без использования
средств автоматизации.
Согласие действует с момента его подачи до моего письменного
отзыва данного согласия.
Уполномочиваю ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя)
на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных
вышеуказанным операторам персональных данных.
__________ _______________
(дата) (подпись)
Приложение 3
к Порядку
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 26.09.2011 № 1188; от 16.07.2012 № 808)
Образец
Руководителю
________________________________
________________________________
(наименование
уполномоченного органа в сфере
социальной защиты населения)
от _____________________________
________________________________
(Ф.И.О. представителя,
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
Заявление
о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно
В соответствии с законом области от 29 декабря 2003 года № 982-ОЗ
«Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской
области» прошу выплатить _____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина-доверителя)
компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда ребенка
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
и компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда лица,
сопровождающего ребенка к месту лечения
______________________________________________________________________
(полное наименование санаторно-курортной организации)
и обратно.
Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет
______________________________________________________________________
(номер счета и реквизиты кредитного учреждения)
Сообщаю, что по состоянию на ____________________________ 201_ г.
(указывается дата отъезда
ребенка к месту санаторно-
курортного лечения)
семья ____________________________________________ являлась (не являлась)
(Ф.И.О. гражданина-доверителя) (нужное подчеркнуть)
получателем ежемесячного, ежеквартального социального
(нужное подчеркнуть)
пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта
2005 года № 1236-ОЗ «О государственной социальной помощи в Вологодской
области»; состав семьи ______________________________________________:
(Ф.И.О. гражданина-доверителя)
|
№
п/п
|
Степень
родства
|
Фамилия,
Имя, Отчество
|
Год
рождения
|
Адрес
регистрации
|
|
|
|
|
|
|
"___" _______________ 201_ г. ___________________________
подпись представителя
"___" _______________ 201_ г. ___________________________
дата регистрации заявления подпись специалиста
