Постановление Правительства Вологодской области от 10.10.2005 № 1059

(подпись специалиста)

Приложение 5

к Правилам

(Дополнено   -   Постановление   Правительства   Вологодской   области

от 19.10.2015 № 862)

Образец

В ____________________________________

______________________________________

    (уполномоченный орган в сфере

     социальной защиты населения)

от ___________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

______________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего

              полномочия)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить ______________________________________________

_____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество гражданина – доверителя)

проживающей(ему) по адресу: __________________________________________

______________________________________________________________________

          (указывается адрес фактического проживания доверителя)

на его ребенка/на его подопечного

     (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество ребенка/подопечного)

являющегося инвалидом: _______________________________________________

_____________________________________________________________________,

     (установлена категория «ребенок-инвалид»/группа инвалидности)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ________ руб.

по договору обязательного страхования ________________________________

______________________________________________________________________

                    (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со статьей 17   Федерального   закона   от   25  апреля

2002 года   №   40-ФЗ   «Об   обязательном   страховании   гражданской

ответственности владельцев транспортных средств», так как транспортное

средство _____________________________________________________________

                               (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Для  предоставления   компенсации,   сообщаю   следующие   данные

(заполняется  заявителями   в   случае   непредставления   документов,

подтверждающих соответствующие сведения):

     адрес      места   жительства  ребенка/подопечного   (указывается

на основании записи в паспорте   или   в   документе,   подтверждающем

регистрацию по месту жительства): ____________________________________

______________________________________________________________________

     адрес     места   пребывания   ребенка/подопечного   (указывается

на основании документа, подтверждающего регистрацию  (учет)  по  месту

пребывания): _________________________________________________________

______________________________________________________________________

     дата и место рождения ребенка   (указывается,   если   заявителем

не представлены  копия страниц паспорта, содержащих сведения о  детях,

или копия свидетельства о рождении ребенка): _________________________

______________________________________________________________________

     наименование органа записи актов гражданского состояния по  месту

государственной регистрации усыновления  (указывается   на   основании

акта   органа   записи   актов   гражданского   состояния   по   месту

государственной  регистрации усыновления (удочерения), в  случае  если

за компенсацией обращается усыновитель) ______________________________

______________________________________________________________________

     наименование   органа   опеки   и   попечительства   (указывается

на основании акта  органа опеки и   попечительства,   в  случае   если

за компенсацией обращается опекун (попечитель,  приемный  родитель)  и

опека (попечительство) установлены на территории Вологодской области):

______________________________________________________________________

     адрес    прежнего     места    жительства    (места   пребывания)

ребенка/подопечного (указывается гражданами, переехавшими из   другого

субъекта Российской Федерации и получавшими компенсацию   по  прежнему

месту жительства (месту пребывания): _________________________________

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию почтовой связи ___________________________________

     2) кредитную организацию ________________________________________

                                        (наименование)

     счет № _________________________________________________________.

___________________

      (дата)

___________________

(подпись заявителя)

     Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

     получил транспортное  средство  через  органы  социальной  защиты

населения;

     состоял на  учете   в   органах   социальной   защиты   населения

для получения транспорта (ненужное зачеркнуть).

_______________________ № __________

(дата и номер регистрации заявления)

_____________________

(подпись специалиста)

Приложение 6
к Правилам

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
               от 19.03.2010 № 283; от 23.05.2011 № 558;
                         от 01.04.2013 № 326)                         

                                  РЕШЕНИЕ                             
             от ______________________________ N ____________         
        __________________________________________________________    
        (уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения)  
  
                 о назначении компенсации страховой премии              
                   по договору обязательного страхования              
                  гражданской ответственности владельцев              
                           транспортных средств                       

     1. Фамилия ______________________________________________________
     Имя _____________________________________________________________
     Отчество ________________________________________________________
     2. Год рождения _________________________________________________
     3. Адрес места жительства _______________________________________
______________________________________________________________________
     4. Причина и группа инвалидности ________________________________
______________________________________________________________________
     5.   Инвалидность установлена (бессрочно  или  на срок очередного
переосвидетельствования) _____________________________________________
     6. Дата получения (приобретения) транспортного средства _________
     7. Условия получения (приобретения) транспортного средства ______
______________________________________________________________________
     8. Марка, модель транспортного средства _________________________
     9. Срок страхования _____________________________________________
     10. Период использования  транспортного средства в течение  срока
страхования __________________________________________________________
     11. Уплаченная сумма страховой премии ___________________________
     12. Сумма компенсации страховой премии __________________________
     13. Выплату компенсации производить через:
     организацию почтовой связи ______________________________________
______________________________________________________________________
     кредитную организацию ___________________________________________
______________________________________________________________________
     счет N __________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа
в сфере социальной защиты населения _________ _____________________
                                    (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.