Постановление Правительства Вологодской области от 20.12.2004 № 1181

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
Ф.И.О. члена семьи получающего пенсию, компенсацию
СНИЛС члена семьи получающего пенсию компенсацию
Наименование органа назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении)  ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлена копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении брака
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия документа, подтверждающего факт воспитания одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
Копия свидетельства о расторжении брака:
Ф.И.О. другого супруга
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя):
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Копия справки ЗАГС подтверждающая внесение сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, в случае отсутствия у заявителя зарегистрированного брака:
Место регистрации рождения ребенка
Дата регистрации рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячное пособие в:

___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__"________________ 201_ г. _______________________________

 (дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)

"__"________________ 201_ г. _______________________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)