Постановление Правительства Вологодской области от 11.01.2016 № 5

№ п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности заявителя имеется имущество

___________________________________________________________________

 (указывается имущество, находящееся

___________________________________________________________________

 в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

        Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» __________________________________________________________________.

 (заявитель получает, не получает)

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

 1) кассу _________________________________________________________ ;

 2) ______________________, счет № _________________________________.

 (указать наименование кредитной

 организации)

«___»__________20___г.

__________________________________

 (подпись представителя заявителя)

Документы приняты «___»__________ 20___ г.

____________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)»

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 11.01.2016 № 5

 «Приложение 3¹

 к Порядку

 Образец

Начальнику Департамента социальной  защиты населения области _________________________________  от ______________________________  (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, _________________________________  реквизиты документа, подтверждающего полномочия _________________________________  представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(далее - заявитель),

 проживающей(ему) по адресу:

__________________________________________________________________,

 (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания):

___________________________________________________________________

 (указываются на основании записи в паспорте

___________________________________________________________________

 или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную материальную помощь, так как заявитель (его семья) находится в трудной жизненной ситуации, связанной с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшей в результате обстоятельств, объективно нарушающих жизнедеятельность заявителя (его семьи), которые заявитель (его семья) не может преодолеть самостоятельно

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 (краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму помощи)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход семьи заявителя, состоящей из ___ человек, составил __________ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

(доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года № 44-ФЗ «О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи»).

№ п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности заявителя имеется имущество

___________________________________________________________________

 (указывается имущество, находящееся

__________________________________________________________________.

 в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

        Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» __________________________________________________________________.

 (заявитель получает, не получает)

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

 1) кассу _________________________________________________________ ;

 2) ______________________, счет № _________________________________.

 (указать наименование кредитной

 организации)

«___»__________20___г.

__________________________________

 (подпись представителя заявителя)

Документы приняты «___»__________ 20___ г.

____________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)»