Постановление Губернатора Вологодской области от 15.02.2012 № 62

  указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования
           органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: _________________________                                
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
             (фамилия, имя, отчество (в случае, если
      имеется), должность руководителя, иного должностного лица
         (должностных лиц) или уполномоченного представителя                                                                     
           юридического лица, уполномоченного представителя
           индивидуального предпринимателя, уполномоченного
   представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
             проверки члена саморегулируемой организации),  
       присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     ПРОВЕРКОЙ УСТАНОВЛЕНО:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
                 (сведения о результатах проверки, 
            выявленных фактах невыполнения предписания)
                                                                      
     Выводы по итогам проверки:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

                            ПРИЛОЖЕНИЯ

     К акту проверки прилагается:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

     Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя,   проводимых   органами   государственного   контроля
(надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется  при
проведении выездной проверки):
______________________          ______________________________________
(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                  юридического лица, индивидуального 
                                 предпринимателя, его уполномоченного 
                                            представителя)                 

     Журнал  учета   проверок   юридического   лица,   индивидуального
предпринимателя,   проводимых   органами   государственного   контроля
(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует  (заполняется
при проведении выездной проверки).
______________________          ______________________________________  
(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                  юридического лица, индивидуального 
                                 предпринимателя, его уполномоченного 
                                             представителя)                 

     Подписи лиц, проводивших проверку:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     С актом проверки ознакомлен(а),  копию  акта  проверки  со  всеми
приложениями получил(а):
                        ______________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество (если имеется), 
                          должность руководителя, иного должностного 
                            лица или уполномоченного представителя  
                              юридического лица, индивидуального     
                             предпринимателя, его уполномоченного
                                         представителя)
       
                        "___" ___________ 20___ г.       _____________
                                                           (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
______________________________________________________________________
            (подпись уполномоченного должностного  лица  (лиц),  
                          проводившего проверку)".