Постановление Правительства Вологодской области от 19.11.2012 № 1368

главного редактора ___________________________________ удостоверяю.**
                          (инициалы, фамилия 
                          главного редактора)

Руководитель 
организации
(указать должность)   ___________________        ___________________**
                           (подпись)             (инициалы, фамилия)

М.П.**

"___" _______________ 20__ года
                         
                                             
     __________________________________
     Заполняется аккредитующим органом:
|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
|Заявка зарегистрирована                     |Место для                                   |
|(дата, регистрационный номер):              |регистрационного                            |
|                                            |штампа                                      |
|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|

     *  в  случае  если  главный   редактор   является   руководителем
организации;
     ** в случае  если  главный  редактор  не  является  руководителем
организации.


Приложение 4
к Правилам

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области     
                         от 22.04.2013 № 446)                         

Форма

                                  В управление информационной политики  
                                  Правительства Вологодской области


                                  Заявка                              
                  на специальную аккредитацию журналиста              

     Просим предоставить специальную  аккредитацию  при  Правительстве
Вологодской   области  журналисту  средства  массовой  информации  для
посещения _______________________ (указать наименование мероприятия).
     В  соответствии  с   Правилами   аккредитации   журналистов   при
Правительстве Вологодской области представляем следующие сведения:
|————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|
|1.      |Сведения о редакции средства массовой информации:                                            |
|————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|
|1.1.    |Наименование редакции (с указанием                    |                                      |
|        |организационно-правовой формы):                       |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|1.2.    |Адрес редакции                                        |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |юридический:                                          |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |фактический:                                          |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |почтовый:                                             |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|1.3.    |Телефон:                                              |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|1.4.    |Факс:                                                 |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|1.5.    |Главный редактор                                      |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |Ф.И.О. (полностью):                                   |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |телефон:                                              |                                      |
|————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|
|2.      |Сведения о средстве массовой информации:                                                     |
|————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|
|2.1.    |Наименование (в соответствии со свидетельством о      |                                      |
|        |регистрации средства массовой информации):            |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |форма периодического распространения:                 |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |название:                                             |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|2.2.    |Территория распространения                            |                                      |
|        |(в соответствии со свидетельством о регистрации       |                                      |
|        |средства массовой информации):                        |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|2.3.    |Территория вещания                                    |                                      |
|        |(для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм,         |                                      |
|        |радиопрограмм):                                       |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|2.4.    |Периодичность выхода в свет (в эфир):                 |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|2.5.    |Формат, тираж (для периодических печатных изданий):   |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|2.6.    |Время (сетка) вещания                                 |                                      |
|        |(для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм,         |                                      |
|        |радиопрограмм):                                       |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|2.7.    |Частотный канал вещания                               |                                      |
|        |(для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм,         |                                      |
|        |радиопрограмм):                                       |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|2.8.    |Адрес Интернет-сайта (для сетевых изданий, иных       |                                      |
|        |Интернет-изданий):                                    |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|3.      |Наименование мероприятия, на которое аккредитуется    |                                      |
|        |журналист:                                            |                                      |
|————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|
|4.      |Сведения об аккредитуемом журналисте:                                                        |
|————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|
|4.1.    |Ф.И.О. (полностью):                                   |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|4.2.    |Основание работы журналиста (указать нужное):         |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |должность в редакции (для штатного сотрудника):       |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |иное основание (договор, иное поручение редакции)     |                                      |
|        |(для внештатных журналистов):                         |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|4.3.    |Контактные сведения:                                  |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |телефон:                                              |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |факс:                                                 |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|        |адрес электронной почты:                              |                                      |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|

     Достоверность     сведений,   указанных   в   настоящей   заявке, подтверждаем.


Главный редактор
(указать должность)   ___________________   ___________________
                          (подпись)         (инициалы, фамилия)
М.П.*

     Полномочия главного редактора  подтверждаю,  подлинность  подписи
главного редактора ___________________________________ удостоверяю.**
                            (инициалы, фамилия 
                            главного редактора)

Руководитель 
организации
(указать должность)   ___________________   ___________________**
                           (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.**

"___" _______________ 20__ года

                                                                      
     __________________________________
     Заполняется аккредитующим органом:
|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
|Заявка зарегистрирована                     |Место для                                   |
|(дата, регистрационный номер):              |регистрационного                            |
|                                            |штампа                                      |
|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|

     *  в  случае  если  главный   редактор   является   руководителем
организации;
     ** в случае  если  главный  редактор  не  является  руководителем
организации.


Приложение 5
к Правилам

Форма

|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                                                   |
|                                   ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ                               |
|                                   УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОЛИТИКИ                              |
|                                                                                                   |
|                                АККРЕДИТАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ______                            |
|                                                                                                   |
|                                                                                                   |
|                                           ------------------                                      |
|                                           |                |                                      |
|                                           |     Место      |                                      |
|                                           |    для ФОТО    |                                      |
|                                           |                |                                      |
|                                           |                |                                      |
|                                           |                |                                      |
|                                           |                |                                      |
|                                           |                |                                      |
|                                           |                |                                      |
|                                           ------------------                                      |    
|                                                                                                   |
|                                         Фамилия, имя, отчество                                    |
|                                                                                                   |
|                               Наименование средства массовой информации                           |
|                                                                                                   |
|                                               Должность                                           |
|                                                                                                   |
|                                             Действительно                                         |
|                                 с "____" _________________ 20 ___ г.                              |
|                                 до "____" _________________ 20 ___ г.                             |
|                                                                                                   |
| Начальник управления                                                                              |
| информационной политики                                                                           |
| Правительства Вологодской области _________________ Ф.И.О.                                        |
|                                       (подпись)                                                   |
| М.П.                                                                                              |
|                                                                                                   |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|


Приложение 6
к Правилам

Форма

|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                                                   |
|                                   ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ                               |
|                                   УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОЛИТИКИ                              |
|                                                                                                   |
|                                                                                                   |
|                                               ВРЕМЕННАЯ                                           |
|                                   АККРЕДИТАЦИОННАЯ КАРТОЧКА N ______                              |
|                                                                                                   |
|                                                                                                   |
|                                         Фамилия, имя, отчество                                    |
|                                                                                                   |
|                               Наименование средства массовой информации                           |
|                                                                                                   |
|                                   Должность/внештатный корреспондент                              |
|                                                                                                   |
|                                                                                                   |
|                                             Действительна                                         |
|                                 с "____" _________________ 20 ___ г.                              |
|                                 до "____" _________________ 20 ___ г.                             |
|                                                                                                   |
| Начальник управления                                                                              |
| информационной политики                                                                           |
| Правительства Вологодской области _________________ Ф.И.О.                                        |
|                                       (подпись)                                                   |
| М.П.                                                                                              |
|                                                                                                   |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|