Постановление Правительства Вологодской области от 26.09.2011 № 1190

погибли при исполнении обязанностей военной или иной службы (служебных
обязанностей)» (далее – доплата к пенсии).
     Прошу    перечислять  причитающуюся  мне  доплату  к   пенсии   в
_____________________________________________________________________.
           (номер счета и отделения кредитной организации 
                      или индекс отделения связи)                                

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в уполномоченный орган в сфере
социальной  защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств, влекущих
прекращение или приостановление доплаты к пенсии (прекращение  выплаты
пенсии по случаю потери кормильца; нахождение в местах лишения свободы
по приговору суда ребенка или  его  законного  представителя;  лишение
родительских   прав   родителя;   освобождение,   отстранение  опекуна
(попечителя) от исполнения своих обязанностей; расторжение  (истечение
срока действия) договора о передаче ребенка в приемную семью, выезд за
пределы области).

"___" ______________ 201_ г.                      ___________________
                                                  (подпись заявителя)

"___" ______________ 201_ г.  № __ регистрации    _____________________
(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)

     * в случае обращения за  назначением  доплаты  к  пенсии  ребенка,
достигшего 14-летнего возраста.»


Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 26.09.2011 № 1190

«Приложение 2
к Порядку

Образец
                                                                      

                               СОГЛАСИЕ                               
                   на обработку персональных данных                   

     Я, _____________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)                     

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________
____________________________________________________________________,
                       (адрес места жительства)                       

паспорт ____________________, выданный ______________________________
             (номер)                            (дата выдачи)

____________________________________________________________________,
                       (место выдачи паспорта)                        

даю согласие операторам персональных данных: ________________________
____________________________________________________________________,
    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)    
 
____________________________________________________________________,
        (наименование многофункционального центра и его адрес)        

Департаменту социальной защиты населения  области,  расположенному  по
адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком «V»
моих персональных данных (дается заявителем, если за предоставлением ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях назначения ежемесячной  доплаты  к  пенсии  по  случаю  потери
кормильца в соответствии с действующим законодательством
______________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется ежемесячная  
                          доплата к пенсии)                           
_____________________________________________________________________.                              
     Персональные  данные,  в  отношении  которых   дается   настоящее
согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и
представленных заявителем (представителем заявителя) документах.
     Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор,
запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),  извлечение,  использование,  передачу   (распространение,
предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,  удаление,
уничтожение).
     Обработка    персональных    данных:     автоматизированная     с
использованием   средств  вычислительной  техники;  без  использования
средств автоматизации.
     Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного
отзыва данного согласия.
     Уполномочиваю ___________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество заявителя
                                 (представителя заявителя)

на передачу  настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных
вышеуказанным операторам персональных данных.

____________                                                __________
   (дата)                                                   (подпись)»


Приложение 6
к постановлению
Правительства области
от 26.09.2011 № 1190

«Приложение 3
к Порядку

Образец

                                     В _______________________________
                                       (наименование органа социальной
                                              защиты населения)              
                                     от ______________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
                                                представителя,
                                     _________________________________
                                             реквизиты документа,     
                                         подтверждающего полномочия)             


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
     Прошу назначить ________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество гражданина – доверителя)                   

проживающему (ей) по адресу  ________________________________________,
телефоны: раб. _____________________, дом. ___________________________
на ребенка __________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)            

ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии
с  законом  области  от  28  апреля 2005 года № 1270-ОЗ «О ежемесячной
доплате к пенсии по случаю потери кормильца  детям,  родители  которых
погибли при исполнении обязанностей военной или иной службы (служебных
обязанностей)» (далее – доплата к пенсии).
     Прошу перечислять доплату к пенсии в ____________________________
______________________________________________________________________
            (номер счета и отделения кредитной организации 
                       или индекс отделения связи)                                

"___" _______________ 201_ г.                  _______________________
                                               (подпись представителя)                        

"___" _______________ 201_ г.                  ______________________
                                               (подпись специалиста)»


Приложение 7
к постановлению
Правительства области
от 26.09.2011 № 1190

«Приложение 1
к Порядку

Образец


                                        В _____________________________
                                              (наименование органа
                                                социальной защиты
                                                   населения)             


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
     Я, ______________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)                       

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________
______________________________________________________________________,
телефоны: раб. _______________________, дом. _________________________,
прошу   назначить   мне*,   мне   на   ребенка   (ненужное  зачеркнуть)
______________________________________________________________________
                   (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)                   

дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца  в
соответствии  со   статьей  3.3  закона  области  от 10  мая 2000 года 
№ 491-ОЗ   «О   дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,
подвергшихся  воздействию  радиации вследствие радиационных катастроф,
аварий,  ядерных  испытаний,  а  также  членов  их  семей»  (далее   -
компенсация).
     Прошу    перечислять    причитающуюся    мне    компенсацию     в
_____________________________________________________________________.
           (номер счета и отделения кредитной организации 
                      или индекс отделения связи)                                

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в уполномоченный орган в сфере
социальной  защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств, влекущих
прекращение выплаты компенсации (выезд  ребенка  на  постоянное  место
жительства  за  пределы  Вологодской области, утрата ребенком права на
компенсацию).

"___" ______________ 201_ г.                     ___________________
                                                 (подпись заявителя)

"___" ______________ 201_ г.  № __ регистрации   _____________________
(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста)

     * в  случае  обращения  за  назначением доплаты к пенсии ребенка,
достигшего 14-летнего возраста.»


Приложение 8
к постановлению
Правительства области
от 26.09.2011 № 1190

«Приложение 2
к Порядку


Образец

                                                                      
                               СОГЛАСИЕ                               
                   на обработку персональных данных                   

     Я, _____________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)                       

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________,
                       (адрес места жительства)                       

паспорт ____________________, выданный _______________________________
           (серия, номер)                       (дата выдачи)
_____________________________________________________________________,
                       (место выдачи паспорта)                        

даю согласие операторам персональных данных:__________________________
_____________________________________________________________________,
    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)     
_____________________________________________________________________,
        (наименование многофункционального центра и его адрес)        

Департаменту социальной защиты населения  области,  расположенному  по
адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком «V»
моих персональных данных (дается заявителем, если за предоставлением дополнительной ежемесячной денежной компенсацией за потерю кормильца обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях назначения дополнительной ежемесячной денежной компенсации  за
потерю кормильца в соответствии с действующим законодательством
_____________________________________________________________________.
            (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, 
                    которому назначается компенсация)                             

     Персональные  данные,  в  отношении  которых   дается   настоящее
согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и
представленных заявителем (представителем заявителя) документах.
     Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор,
запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),  извлечение,  использование,  передачу   (распространение,
предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,  удаление,
уничтожение).
     Обработка    персональных    данных:     автоматизированная     с
использованием   средств  вычислительной  техники;  без  использования
средств автоматизации.
     Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного
отзыва данного согласия.
     Уполномочиваю ___________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество заявителя
                               (представителя заявителя)

на передачу  настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных
вышеуказанным операторам персональных данных.

_____________                                              __________
   (дата)                                                  (подпись)»


Приложение 9
к постановлению
Правительства области
от 26.09.2011 № 1190

«Приложение 3
к Порядку

Образец


                                       
                                     В _______________________________
                                       (наименование органа социальной
                                              защиты населения)              
                                     от ______________________________
                                           (фамилия, имя, отчество
                                                представителя,
                                     _________________________________             
                                           реквизиты документа,     
                                        подтверждающего полномочия)             


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
     Прошу назначить _________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество гражданина – доверителя)                   

_____________________________________________________________________, 
проживающему (ей) по адресу  ________________________________________,
телефоны: раб. ____________________, дом. ___________________________,
на ребенка __________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)            

дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца  в
соответствии  со  статьей  3.3  закона  области  от  10 мая  2000 года 
№ 491-ОЗ   «О   дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,
подвергшихся  воздействию  радиации вследствие радиационных катастроф,
аварий,  ядерных  испытаний,  а  также  членов  их  семей»  (далее   -
компенсация).
     Прошу перечислить компенсацию в _________________________________
______________________________________________________________________
            (номер счета и отделения кредитной организации 
                      или индекс отделения связи)                                

"___" _______________ 201_ г.                  _______________________
                                               (подпись представителя)

"___" _______________ 201_ г.                  ______________________
                                               (подпись специалиста)"