Расширенный поиск

Постановление Правительства Вологодской области от 10.06.2011 № 668

Документ имеет не последнюю редакцию.

                                                                       
                                                                      
                         
                                             
                     ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ                
                                                                      
                               ПОСТАНОВЛЕНИЕ                          
                                                                      

     От 10.06.2011 N 668
     г. Вологда

     Об утверждении формы заявления о замене 
     универсальных электронных карт в случае 
     подключения новых областных или муниципальных 
     приложений


     В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27  июля  2010  года  
N   210-ФЗ    "Об   организации   предоставления   государственных   и 
муниципальных услуг", а также во исполнение  абзаца  второго  части  3 
статьи  1   закона  области   от   22  февраля  2011  года  N  2477-ОЗ  
"О порядке замены универсальных электронных карт  в случае подключения  
новых областных или муниципальных приложений"

     Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить форму заявления о замене  универсальных  электронных
карт в случае подключения новых областных или муниципальных приложений
согласно приложению к настоящему постановлению.
     2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.


     Губернатор области          В.Е. Позгалев


Утверждена
постановлением
Правительства области
от 10.06.2011 N 668
(приложение)

Форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ                        
        УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ НОВЫХ    
                ОБЛАСТНЫХ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ                

     В уполномоченную организацию Вологодской области ________________
     _________________________________________________________________
     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________
______________________________________________________________________
     2. Номер   универсальной  электронной  карты,  подлежащей  замене 
______________________________________________________________________
     3. Число, месяц, год рождения ___________________________________
     4. Пол __________________________________________________________
     5. Место рождения _______________________________________________
______________________________________________________________________
        (страна/республика, край, область, населенный пункт)

     6. Адрес регистрации ____________________________________________
______________________________________________________________________
    (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

______________________________________________________________________
              (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7. Адрес фактического пребывания ________________________________
______________________________________________________________________
              (индекс, страна/республика, край, область)

______________________________________________________________________
     (населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

     8. Гражданство (РФ/иное) ________________________________________
     9. Документ, удостоверяющий личность ____________________________
                                                  (вид документа)

код подразделения ______________ серия __________ N __________________
выдан "____" _______________ ______ года _____________________________
                                                  (кем выдан)

     10. СНИЛС* (если имеется) _______________________________________
     11. Банк,    обеспечивающий   предоставление   услуг   в   рамках
электронного банковского приложения __________________________________
     12. Код отделения выбранного банка ______________________________
     13. Телефон контактный (при наличии) ____________________________
     14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________
     15. Полис ОМС** N (если имеется) ________________________________
     16.  Наименование выбранной страховой медицинской организации (из
реестра страховых медицинских организаций) (если  имеется  полис  ОМС)
______________________________________________________________________
     17. Кодовое слово _______________________________________________
     18. Причина подачи заявления ____________________________________
     Прошу   заменить   универсальную  электронную  карту  гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ  "Об
организации представления государственных и муниципальных услуг".
     С тарифами и правилами банковского  обслуживания  ознакомлен(на),
согласен(на) и обязуюсь их исполнять. Я  проинформирован(а),  что  всю
ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.
     Даю согласие операторам персональных данных:
______________________________________________________________________
     (наименование уполномоченной организации Вологодской области 
                            и ее адрес)

на   обработку   моих   персональных   данных   с   целью    получения
удостоверения в соответствии с действующим законодательством.
     Персональные данные, в отношении которых дается  данное согласие,
включают данные, указанные в заявлении.
     Действия  с персональными  данными  включают  в  себя:  обработку
(сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение,  (обновление,
изменение),  использование,  распространение  (в том числе передача  в
департамент труда  и  социального  развития  области),  обезличивание,
блокирование, уничтожение.
     Обработка    персональных     данных:     автоматизированная    с
использованием   средств  вычислительной  техники;  без  использования
средств автоматизации.
     Согласие действует с момента подачи данного  заявления  до  моего
письменного отзыва данного согласия.
     Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне  известно,  что
заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь
отказ в отношении меня в оформлении карты.
     Изготовленную универсальную электронную карту  на мое  имя  прошу
направить по следующему адресу: ______________________________________
______________________________________________________________________
  (указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)

Дата заполнения ________________________ 
________________________________________
              личная подпись

     Заполняется уполномоченным сотрудником

     -----------------------------------------------------------------
     *  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования.
     ** Полис обязательного медицинского страхования.

     Фамилия, имя,отчество ___________________________________________
     Должность _______________________________________________________
     Дата приема заявления ___________________________________________

М.П.
____________________________________
(подпись уполномоченного сотрудника)