Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2014 по делу n А21-8243/2012. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 указанного закона предусмотрено также, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2). В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (ч. 3).

Одновременно указано, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (ч. 10 ст. 39 Закона N 326).

В соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными учреждением со страховыми медицинскими организациями, страховая медицинская организация:

- обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 2.1 договора);

- вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (учреждения) на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 3.2 договора);

медицинская организация обязуется:

- представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов и сроков оказываемой медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи (п. 4.4 договора);

- использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 4.10 договора);

- представить страховой медицинской организации сведения, подтверждающие право организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (п. 4.15 договора).

В соответствии с п. 7 договора организация несет ответственность в соответствии со ст. 39 и 41 Закона N 326 согласно Перечню обязательств организации и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение N 3 к договору).

При этом в п. 13 договоров предусмотрено, что договоры считаются расторгнутым, в том числе, при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности с момента возникновения данного обстоятельства.

В приложении N 3 к договору (Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) предусмотрено, что включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской организации (п. 5.5.1), предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации (п. 5.5.2), включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (п. 5.6) влечет удержание 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанные выше основания для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи соответствует приложению N 13 к Порядку организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год, а также приложению N 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

В соответствии с п. 17.1 положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного приказом ФОМС от 16.04.2012 N 73 проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает, в том числе, проверку обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при которой, среди прочего, проверяется наличие лицензии медицинской организации на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и у слуг, указанные в лицензии и сертификатах аккредитации, и фактически оказываемые виды медицинской помощи по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основе счетов, предъявляемых медицинской организацией на оплату за оказанную медицинскую помощь.

Согласно пп. в) пп. 3) п. 9 порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230) при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Таким образом, следует признать, что условием оплаты оказанных медицинских услуг является наличие соответствующей лицензии и сертификатов у специалистов, оказывающих медицинскую помощь.

Суд первой инстанции правомерно установил, что Учреждением не представлено доказательств, подтверждающих, что в период проверки Учреждение функционировало в ожидании продления срока действия лицензии на осуществление деятельности по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по стоматологии, доврачебной медицинской помощи по диетологии, медицинской статистике и специализированной стационарной медицинской помощи по неврологии.

Также суд правомерно учитывал при вынесении решения то обстоятельство,   что врач Дроздова С.А. осуществляла медицинскую деятельность как при отсутствии у учреждения лицензии по неврологии, так и при отсутствии у нее сертификата специалиста по терапии с августа 2011 по июнь 2012, в связи с чем является правильным вывод суда о том, что Учреждением необоснованно предъявлены к оплате в страховые медицинские организации оказанные Дроздовой С.А. медицинские услуги.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н утвержден Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", устанавливающий требования к квалификации соответствующих работников, среди которых указаны сертификаты специалистов по соответствующим специальностям Пунктом 6 Общих положений названного документа предусмотрено, что лица, не имеющие соответствующего дополнительного профессионального образования или стажа работы, установленных квалификационными требованиями, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации аттестационной комиссии медицинской организации, в порядке исключения, могут быть назначены на соответствующие должности так же как и лица, имеющие специальную подготовку и необходимый стаж работы.

Учреждением не представлены в материалы дела документы, свидетельствующие о наличии указанных выше рекомендаций аттестационной комиссии медицинской организации по врачу Дроздовой С.А. Из материалов дела следует, что 18.11.2008 Дроздовой С.А. присвоена специальность "неврология". Приказом от 03.05.2011 Дроздова С.А. принята на должность врача терапевта. При этом доказательства того, что Дроздова С.А. имеет образование, позволявшее ей работать в должности врача-терапевта, в материалах дела отсутствуют.

При таких обстоятельствах, отсутствие у Дроздовой С.А. сертификата по терапии не связано с несвоевременным повышением квалификации. Следовательно, правильным является вывод суда первой инстанции о том, что Дроздова С.А. не могла быть принята учреждением на должность врача-терапевта и получать заработную плату за выполнение обязанностей врача-терапевта.

Таким образом, как обоснованно установил суд первой инстанции, оказание медицинской помощи в отсутствие действующей лицензии на оказание соответствующих видов помощи, в то время, как наличие такой лицензии является условием получения денежных средств из бюджета ТФОМС Калининградской области, а также оказание медицинской помощи специалистами в отсутствие у них необходимых сертификатов, в то время как отсутствие сертификатов является основанием для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи согласно приложению N 3 к договорам и приложению N 13 к Порядку организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год, а также приложению N 8 к указанному выше приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, свидетельствует о нецелевом использовании заявителем средств обязательного медицинского страхования.

Суд первой инстанции определением от 04.12.2013 предложил ТФОМС представить расчет спорной суммы средств, затребованных у заявителя к уплате оспариваемым требованием; со ссылками на нормативно правовые акты обосновать возможность применения критерия "случай лечения"; методику расчета и расчет истребованных денежных средств.

В представленных пояснениях Фондом указано, что в силу Закона N 326 медицинские организации получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом.

В соответствии со статьей 30 Закона тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 настоящего Федерального закона.

Ежегодно Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области подписывается Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области (т. 5, л.д. 119-126). Приложением 1 к данному Соглашению принимается Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи, который распространяется на все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области (т. 5, л.д. 117-118).

Главой 7 Порядка предусмотрено, что "Расчеты за оказанную медицинскую помощь, медицинских услуг и иных услуг, осуществляются без направления Фондодержателя в пределах выделенных объемов медицинской помощи и финансовых средств из сформированных резервов страховых медицинских организаций: за стационарную медицинскую помощь - по утвержденному Тарифу на стационарную медицинскую помощь, не более