Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.02.2015 по делу n А56-50258/2014. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Приказом Министерства здравоохранения России от 30.08.2012 № 107н утвержден Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению (далее – Порядок).

Пункт 2 Порядка определяет вспомогательные репродуктивные технологии как методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма.

Согласно пункту 24 Порядка процедура ЭКО состоит из следующих самостоятельных этапов: 1. стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона; 2. пункция фолликулов яичника трансвагинальным или лапароскопическим доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием; 3. инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера); 4. культивирование эмбрионов; 5. внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н утверждена Номенклатуры медицинских услуг (далее – Номенклатура).

Пунктом 3 Номенклатуры определено, что медицинские услуги класса «A» включают медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, и имеющие самостоятельное законченное значение.

Согласно пункту 4.1 Номенклатуры разделы класса «A» обозначают определенный тип медицинской услуги, в том числе раздел 11 - специальные методы получения исследуемых образцов, доступа и введения; при этом подразделы класса «A» (от 01 до 31) обозначают анатомо-функциональную область, из них подраздел 20 - женские половые органы.

Пунктом 4.3 Номенклатуры предусмотрено, что порядковый номер группы (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.

Разделом II Номенклатуры определены следующие самостоятельные медицинские услуги: A11.20.017 - Пункция заднего свода влагалища; A11.20.018 - получение яйцеклетки; A11.20.025 - стимуляция суперовуляции; A11.20.026 - идентификация и оценка зрелости ооцитов; A11.20.027 - экстракорпоральное оплодотворение ооцитов; A11.20.028           - культивирование эмбриона; A11.20.029 - вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки) эмбриона; A11.20.030 -            внутриматочное введение эмбриона.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.01.2007 № 5 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, культивировании и внутриматочном введении эмбриона при бесплодии трубного происхождения (при оказании высокотехнологичной помощи)» также предусмотрены самостоятельные этапы процедуры ЭКО с указанием частоты предоставления (ЧП) и среднего количества (СК) выполнения различных этапов ЭКО.

Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 01.02.2013 № 28-р (далее - распоряжение № 28-р) утверждены предварительные медико-экономические стандарты по профилю акушерство и гинекология, в том числе 831160 «Экстракорпоральное оплодотворение «короткий протокол» согласно приложению № 2 с указанием частоты предоставления (ЧП) и среднего количества (СК) выполнения.

Вышеуказанные приказ от 09.01.2007 № 5 и распоряжение  от 01.02.2013 № 28-р позволяют сделать вывод о том, что процедура ЭКО не всегда заканчивается внутриматочным введением эмбриона (ЧП 0,75 и 0,9 соответственно).

Приложением № 4 к распоряжению утвержден классификатор оперативных пособий, предусмотренных предварительными медико-экономическими стандартами по акушерству и гинекологии, с указанием кода тарифа на каждый вид медицинской услуги.

Приложением № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год определен порядок применения тарифов и финансовых нормативов на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Приложением № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год установлено, что тарифы и финансовые нормативы предусматривают компенсацию затрат в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов.

При этом приложением № 4 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год установлено, что тариф по медико-экономическому стандарту 831160 ЭКО («короткий протокол») составляет 70 905 руб. 80 коп.

Приложениями № 1 и № 11 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год предусмотрена стоимость медицинских услуг, входящих в процедуру ЭКО: 6 661 руб. 80 коп. по коду тарифа мУ026 - Пункция заднего свода влагалища и получение яйцеклетки; 15 837 руб. 20 коп. по коду тарифа мУ027 - экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбриона; 2 341 руб. 10 коп. по коду тарифа нК0321 - внутривенная анестезия без инвазивной ИВЛ при операциях длительностью менее 1 часа.

Таким образом, законодательством Санкт-Петербурга, регулирующим порядок применения тарифов на оказание медицинских услуг в области вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования и определяющим эти тарифы, предусмотрена стоимость каждого из законченных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Указанные обстоятельства судом первой инстанции не исследовались.

Анализ вышеприведенных положений законодательства позволяет сделать вывод о том, что если при проведении по медицинским показаниям процедуры ЭКО выполнены стандарты оказания медицинской помощи, но продолжить проведение данной процедуры невозможно по причинам, не зависящим от медицинской организации, то данный случай медицинской помощи можно считать законченным.

При таких обстоятельствах, оказанная О.В.Осиповой медицинская помощь должна быть оплачена фондом по за счет средств обязательного медицинского страхования по тарифам, установленным Генеральным тарифным соглашением на 2013 год, в том числе:     70 905 руб. 80 коп. за оказание услуги по экстракорпоральному оплодотворению («короткий протокол»); 6 661 руб. 80 коп. за оказание услуги по пункции заднего свода влагалища и получению яйцеклетки; 15 837 руб. 20 коп. за оказание услуги по экстракорпоральному оплодотворению и культивированию эмбриона; 2 341 руб. 10 коп. за оказание услуги по внутривенной анестезии без инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при операциях длительностью менее 1 часа; всего в сумме 95 745 руб. 90 коп.

Не может быть признан обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи является непредставление фонду первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (пункт 4.1 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230).

Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230, установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Одним из таких оснований в силу пункта 4.1 раздела 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» данного Порядка является непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Из буквального толкования вышеприведенного положения следует, что отказ в оплате медицинской помощи обусловлен не непредставлением фонду документов, а оказанием застрахованному лицу медицинской помощи без объективных причин.

В рассматриваемом случае пациентка была направлена в ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины» в соответствии с решением комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО Министерства здравоохранения Архангельской области (направление от 09.09.2013 № 65), что подтверждено материалами дела.

Счета и реестры за пациентку О.В.Осипову общество направляло в фонд дважды: 30.10.2013  и 16.01.2014. Дополнительно 22.01.2014 в адрес фонда было направленно письмо №337 с приложением в виде справки.

Более того, при принятии решения об отказе в оплате счета от 16.01.2014 № 10/265 и до обращения общества в суд с иском, фонд не требовал у истца никаких дополнительных документов. Основанием для отказа в оплате медицинской услуги за счет средств ОМС явилось то, что процедура ЭКО не завершилась переносом эмбриона.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемое решение подлежит отмене, а требования ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины» - удовлетворению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 269 пункт 2, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 30.09.2014 по делу №  А56-50258/2014  отменить.

Взыскать с государственного учреждения «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН 1037843033360, место нахождения: 196084, г. Санкт-Петербург, Московский пр. д.120) в пользу закрытого акционерного общества «Международный центр репродуктивной медицины» (ОГРН 1037800025042, место нахождения: 199178, г. Санкт-Петербург, 11-я линия В.О. д.18-В) 95 745 руб. 90 коп. в качестве оплаты за оказанные медицинские услуги и 5 829 руб. 80 коп. расходов по уплате государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса РФ, в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Судья

М.Л. Згурская