Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.07.2014 по делу n А32-30986/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

ПЯТНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ  СУД

Газетный пер., 34/70/75 лит А, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: [phone], факс: [phone]

E-mail: [email protected], Сайт: http://15aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

город Ростов-на-Дону                                                         дело № А32-30986/2013

17 июля 2014 года                                                                              15АП-10417/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 15 июля 2014 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 июля 2014 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Авдониной О.Г.,

судей Ломидзе О.Г., Попова А.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Яковлевой А.В.,

при участии:

от истца: представителей Бороденко И.В. по доверенности от 10.07.2014 №47/07 и Барковой М.В. по доверенности от 08.07.2014,

от ответчика: представителя Карбовницкого Я.С. по доверенности от 15.07.2014 №143/к,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Медикал Кеа Кубань»

на решение Арбитражного суда Краснодарского края

от 18 апреля 2014 года по делу № А32-30986/2013 (судья Непранов Г.Г.)

по иску общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» (ИНН 2310065315, ОГРН 1022301622650)

к ответчику обществу с ограниченной ответственностью «Муниципальная страховая компания г. Краснодара - Медицина» (ИНН 2309079345, ОГРН 1032304935871)

при участии третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

о взыскании задолженности по договору возмездного оказания услуг,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» (далее – истец, ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань») обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Муниципальная страховая компания г. Краснодара - Медицина» (далее – ООО «МСК-МЕД») о взыскании 180 728 руб. 55 коп. задолженности по оплате оказанных услуг.

Исковые требования мотивированы необоснованным отказом ответчика от оплаты медицинских услуг, оказанных медицинской организацией с превышением планового объема медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 18 апреля 2014 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Суд указал, что истец, имея по результатам медико-экономического контроля отклоненные счета и реестры счетов, не реализовал свое право на повторное выставление счетов и реестров счетов, что неоднократно рекомендовал Территориальный фонд ОМС. По договору обязанность ответчика оплатить оказанные медицинские услуги ограничена пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленными решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Требования об оплате услуг, оказанных сверх установленных объемов медицинской помощи, могут быть предъявлены к публично-правовому образованию, разработавшему и реализующему территориальную программу обязательного медицинского страхования, поскольку ответчик на себя такие обязательства по спорной сделке не принимал.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обжаловал его в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, просил решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Апелляционная жалоба мотивирована следующими доводами:

- в заключенном между сторонами договоре не была установлена его цена, а был установлен способ ее определения: оказание медицинской помощи, включенной в территориальную программу. Поскольку на момент распределения объема медицинской помощи по страховым медицинским организациям комиссия по разработке территориальной программы не может знать, какое количество застрахованных лиц фактически обратится в календарном году за помощью в медицинскую организацию, объемы оказываемой медицинской помощи по каждой медицинской организации являются плановыми, устанавливаются и корректируются комиссией в течение календарного года;

- ответчик не оспаривает факт оказания истцом медицинских услуг на заявленную ко взысканию сумму;

- в соответствии со статьей 128 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» перевыставление доработанных счетов после их отклонения страховой медицинской организацией является правом, а не обязанностью медицинской организации. Кроме того, данное право предусматривает перевыставление не тех же счетов на оплату, которые были выставлены первоначально, а перевыставление доработанных счетов. Перевыставление доработанных счетов применяется при выявлении ошибок в первоначально выставленных счетах медицинской организации. Поскольку в представленных истцом ответчику счетах на оплату было верно указано количество оказанных услуг, дорабатывать счета в части объемов оказанной помощи не было необходимости. Положениями договора также не предусмотрена необходимость повторного выставления счетов для их оплаты;

- неперевыставление истцом корректно выставленных счетов, отклоненных ответчиком ранее, не может являться основанием для отказа от оплаты оказанных услуг;

- суд первой инстанции пришел к неверному выводу о том, что требования об оплате услуг, оказанных сверх установленных объемов медицинской помощи, могут быть предъявлены к публично-правовому образованию. В соответствии с положениями действующего законодательства обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, возложена на страховую медицинскую организацию, заключившую соответствующий договор с медицинским учреждением;

- судом первой инстанции не было принято во внимание то, что действующим законодательством в системе ОМС предусмотрен механизм по получению страховой медицинской организацией, которой является ответчик, недостающих средств для оплаты оказанных медицинской организацией услуг застрахованным лицам без указания на необходимость перевыставления медицинской организацией ранее отклоненных счетов.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик просил решение суда оставить без изменения, указал, что превышение планового объема медицинской помощи само по себе является дефектом, служащим основанием для отклонения выставленных медицинской организацией счетов. Ответчик и третье лицо неоднократно разъясняли истцу его право повторно выставить отклоненные счета для оплаты, между тем ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» данным правом не воспользовалось.

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо просило решение суда оставить без изменения, указало, что установленные комиссией по разработке программы обязательного медицинского страхования объемы оказания медицинской помощи являются обязательными как для страховых медицинских организаций, так и для медицинских организаций. Выявленное в ходе проведения медико-экономического контроля обстоятельство оказания услуг с превышением планового объема медицинской помощи отражается в актах медико-экономического контроля, которые являются основанием, в том числе, для отказа в оплате медицинской помощи. Истцу было рекомендовано воспользоваться правом, закрепленным в пункте 128 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и перевыставить ранее отклоненные от оплаты счета. Однако истец данным правом не воспользовался. Спорная ситуация возникла в результате ненадлежащего исполнения ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» условий договора и требований действующего законодательства Российской Федерации в области медицинского страхования.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители истца огласили доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просили решение суда отменить.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве, просил решение суда оставить без изменения.

Третье лицо явку представителя в судебное заседание не обеспечило, будучи извещено о месте и времени судебного разбирательства в установленном законом порядке, направило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя третьего лица.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей сторон, арбитражный суд апелляционной инстанции пришёл к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2012 между ООО «МСК-МЕД» (страховая медицинская организация) и ООО «Краевой Нефрологический Центр», изменившим в последствии наименование на ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» (медицинская организация) был заключен договор №1/07530/12, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор заключен сроком на один год (до 31.12.2012).

Пунктом 2.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 23 числа месяца, следующего за отчетным. До 28 числа каждого месяца страховая медицинская организация обязалась направлять аванс в размере до 70% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в организацию в соответствии с данным договором (пункт 2.2 договора).

В исковом заявлении ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» указало, что в период с 01.01.2012 по 31.12.2012 медицинской организацией было оказано услуг на общую сумму 29 492 144 руб. 38 коп. В подтверждение факта оказания услуг на вышеназванную сумму истец представил в материалы дела акты сдачи-приемки услуг, отчеты о пролеченных больных, застрахованных на территории    Краснодарского края, счета-фактуры, сводные акты медико-экономического контроля.

Страховая медицинская организация оплатила указанные услуги частично на общую сумму 29 239 316 руб. 81 коп.

Страховая медицинская организация отказала медицинской организации в оплате услуг на сумму 180 728 руб. 55 коп. по результатам медико-экономического контроля реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, за июнь 2012 года и ноябрь 2012 года. Основанием отказа послужило предъявление к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 369).

В порядке досудебного урегулирования спора медицинская организация обращалась с претензиями к страховой медицинской организации о погашении задолженности в названном размере. В ответах от 01.08.2012 №301, от 09.08.2012 №308, от 30.11.2012 №437 страховая медицинская организация указала, что счета не приняты к оплате в связи с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и предложила повторно предъявить данные счета к оплате.

Неоплата указанного долга послужила основанием для обращения ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» в суд с иском по настоящему делу. Истец считает, что превышение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не является основанием для отказа страховой медицинской организации от оплаты фактически оказанных услуг, поскольку нуждающемуся пациенту не может быть отказано в предоставлении медицинской помощи.

Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разделом I Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 №856, к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка и утверждение территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2012 год (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования).

Законом Краснодарского края от 05.12.2011 №2374-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае на 2012 год» утверждена программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Краснодарского края бесплатной медицинской помощи на 2012 год, включающая территориальную программу обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС, программа).

Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь.

Согласно приложению №5 к программе истец включен в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС.

В соответствии с