Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.07.2014 по делу n А32-30986/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

приложением №7 к программе объемы медицинской помощи, установленные в Территориальной программе ОМС, распределяются между медицинскими организациями и корректируются Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2012 год для ответчика были определены в приложении №1 к договору от 01.01.2012 №1/07530/12 на основании протокола комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 07.01.2012 №1.

В последующем дополнительными соглашениями №1 от 14.05.2012 и №4 от 25.12.2012 (л.д. 48, 55 том 1) сторонами вносились изменения в указанные объемы медицинской помощи.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Закона об ОМС праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (пункт 1 статьи 39 Закона об ОМС).

В силу пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2012 №1/07530/12, по условиям которого страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинской организации стоимость медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В ходе исполнения договора медицинская организация превысила плановый объем медицинской помощи, подлежавшей оплате страховой медицинской организацией в соответствии с протоколом согласования предельных плановых объемов медицинских услуг на 2012 год, утвержденных территориальной программой ОМС. Данное обстоятельство подтверждается ведомостями возврата счетов из реестра и сводными актами медико-экономического контроля и не оспаривается сторонами. Ссылаясь на данные результаты, ответчик отказался выплатить стоимость оказанной истцом медицинской помощи на общую сумму 180 728 руб. 55 коп.

Суд первой инстанции признал данный отказ обоснованным и соответствующим положениям действующего законодательства Российской Федерации. Между тем данный вывод суда первой инстанции не может быть признан обоснованным по следующим основаниям.

Материалами дела подтверждается факт оказания спорного объема медицинской помощи на сумму 180 728 руб. 55 коп. Данный объем был подтвержден самим ответчиком в ходе медико-экономического контроля. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

Иное не было установлено в ходе проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля, в то время как данные обстоятельства отнесены к предмету контроля (пункт 3 статьи 40 Закона об ОМС, разделы II и III Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230).

Отношения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с указанным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 7 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен порядок обращения страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, порядок принятия решения о предоставлении таких средств и основания для отказа в их предоставлении.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, кроме того, пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, а также пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда согласно подпункту 3 пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательства того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа Территориального Фонда ОМС в предоставлении средств по причине отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Более того, как следует из материалов дела, факт превышения объемов медицинской помощи, оказываемой истцом, как медицинской организацией, работавшей в системе ОМС Краснодарского края в 2012 году, был предметом рассмотрения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Протокол №3 от 05.04.2012). В целях оплаты оказанной медицинской помощи за март месяц своевременно, комиссия признала необходимым увеличить ООО «Краевой Нефрологический Центр» (изменившим в последствии наименование на ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань») объем предоставления медицинской помощи на 46 361 635 руб. 67 коп. за счет уменьшения объемов 4 квартала; ООО Медицинский центр «НЕФРОС» перераспределить неосвоенные объемы предоставления медицинской помощи на сумму 40 400 000 руб. на ООО «Краевой Нефрологический Центр» на 1 квартал.

Кроме того, суд апелляционной инстанции считает необходимым отметить, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования. Аналогичная правовая позиция изложена в определении Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18.11.2013 №ВАС-14644/13 по делу №А57-18688/2012.

При таких обстоятельствах, вывод суда первой инстанции на ограничение обязанности ответчика оплатить оказанные истцом медицинские услуги пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленными решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, нельзя признать обоснованным.

Довод ответчика о необходимости повторного предъявления отклоненных счетов на оплату является несостоятельным.

Согласно пункту 128 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Таким образом, выставление повторных счетов является правом медицинской организации, а не обязанностью. Изложенное право подлежит реализации в случае корректировки первоначально выставленных счетов. В рамках настоящего спора отсутствуют доказательства, того что первоначальные счета содержали информацию, подлежащую уточнению и доработке.

В связи с этим, повторное невыставление истцом отклоненных счетов на оплату не может быть признано в качестве обстоятельства, являющегося основанием для отказа в удовлетворении заявленных ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» исковых требований.

Доказательства оплаты ответчиком медицинских услуг, оказанных медицинской организацией с превышением планового объема медицинской помощи, в размере 180 728 руб. 55 коп. в материалах дела отсутствуют.

Таким образом, суд первой инстанции необоснованно отказал в удовлетворении исковых требований, в связи с чем, решение суда подлежит отмене с принятием нового судебного акта о взыскании с ООО «МСК-МЕД» в пользу ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» задолженности в размере 180 728 руб. 55 коп.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 18 апреля 2014 года по делу № А32-30986/2013 отменить, принять новый судебный акт.

Взыскать с общества с ограниченной