Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.10.2012 по делу n А60-19819/2012. Постановление суда апелляционной инстанции: Отменить решение суда в части и принять новый судебный акт

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-10618/2012-ГК

г. Пермь

18 октября 2012 года                                                           Дело №А60-19819/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 15 октября 2012 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 18 октября 2012 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Гладких Д.Ю.,

судей                                 Богдановой Р.А.,

                                           Виноградовой Л.Ф.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Рязановой Н.Г.,

при участии:

от истца: Васькин В.В., паспорт, доверенность от 30.04.2012; Ильенкова А.И., паспорт, доверенность №20/2012 от 23.04.2012;

от ответчика: Яйлаханян Е.Н., паспорт, доверенность №155 от 06.03.2012; Гордеева Е.М., паспорт, доверенность №153 от 05.03.2012;

третье лицо о месте и времени рассмотрения дела извещено надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда, не явилось,

рассмотрев апелляционную жалобу

ответчика, ООО Страховой Медицинской Компании "Астрамед-МС",

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 10 августа 2012 года по делу № А60-19819/2012,

принятое судьей Анисимовым Л.А.

по иску  ЗАО "Научно-производственное акционерное общество "ЭХО"  (ОГРН  1025901226053, ИНН 5906011804)

к ООО Страховой Медицинской Компании "Астрамед-МС"  (ОГРН 1026605234721, ИНН 6608003158)

третье лицо:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

о взыскании долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

Истец, ЗАО «Научно-производственное акционерное общество «ЭХО», обратился в арбитражный суд с иском к ответчику, ООО Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС»,  о взыскании 666 649 руб. 88 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2010 №19/84/11.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 10.08.2012 исковые требования удовлетворены в полном объеме, с ответчика в пользу истца взысканы сумма основного долга в размере 666 649 руб. 88 коп., 16 333 руб. – в возмещение государственной пошлины. При вынесении решения суд первой инстанции исходил из доказанности истцом факта оказания услуг по договору, стоимость которых предъявлена истцом к взысканию.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик, ООО Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС», обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. В жалобе указал, что судом применены утратившие силу нормативные правовые акты, а именно Постановление Правительства РФ от 15.05.2007 №286, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные ФФОМС 03.10.2003. Считает, что истцом не доказан факт оказания услуг представленными реестрами случаев оказания медицинской помощи, поскольку они носят односторонний характер. При этом, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентируется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н (далее -  Правила обязательного медицинского страхования). Из толкования условий договора следует, что оплате подлежит лишь медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе. Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования также предусмотрено, что оплате подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленной на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий количество прикрепленных лиц к медицинскому учреждению, показатели объемов предоставления медицинской помощи. В течение 2011 года ответчик оплатил истцу медицинскую помощь в пределах установленных объемов, прошедших медико-экономический контроль. Оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной вне установленных пределов, не имеется. Кроме того, в силу п.127 Правил обязательного медицинского страхования на основании предоставленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Приказ №230), в рамках которого подлежит, в том числе, установление отсутствия превышения медицинской организации. Так, реестры счетов №12/2-11 от 18.07.2011 на сумму 104 724 руб. 80 коп., №14/2-11 от 10.08.2011 на сумму 92 224 руб. 17 коп., №23/2-11 от 23.01.2012 на сумму 62 341 руб. 30 коп., №24/2-11 от 23.01.2012 на сумму 24 948 руб. 44 коп. были отклонены ТФОМС Пермского края по результатам проведенного медико-экономического контроля в связи с превышением планового задания. Реестры счетов: №16/2-11 от 21.09.2011 на сумму 61 810 руб. 78 коп., №18-3-11 от 15.11.2011 на сумму 39 670 руб. 43 коп., №20/3-11 от 15.11.2011 на сумму 44 332 руб. 68 коп., №18/2-11 от 13.01.2012 на сумму 99 935 руб. 33 коп., № 20/2-11 от 19.01.2012 на сумму 28 619 руб. 25 коп., №22/4-11 от 20.01.2012 на сумму 2 504 руб. 17 коп. в ТФОМС Пермского края для проведения контроля не предоставлялись. Реестры счетов: №6/5-11 от 20.06.2011 на сумму 12 310 руб. 12 коп., №8/2-11 от 20.06.2011 на сумму 12 950 руб. 21 коп., №10/3-11 от 20.06.2011 на сумму 3 559 руб. 88 коп., №22/2-11 от 12.12.2011 на сумму 72 062 руб. 68 коп. не предоставлялись ни ответчику, ни территориальному фонду. Реестр счетов №26-11 от 02.02.2012 на сумму 4 656 руб. 29 коп. был отклонен, в связи с тем, что  медицинская организация не включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, договор был расторгнут сторонами по дополнительному соглашению от 01.12.2011 с 01.01.2012.

В отзыве на апелляционную жалобу истец отклонил приведенные в ней доводы. Полагает, что апелляционная жалоба не содержит оснований для отмены или изменения решения суда. Отказ в оплате оказанной медицинской помощи лицам, застрахованным ответчиком, влечет за собой неосновательное сбережение денежных средств.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу указало, что доводы ответчика обоснованны. Также указал, что медицинская помощь, оказанная в соответствии с реестрами счетов, отклоненных по результатам медико-экономической экспертизы  по причине несоответствия объемов, является медицинской помощью, оказанной за пределами действия договора, и не подлежит оплате ответчиком.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о судебном разбирательстве, явку своего представителя в заседание суда апелляционной инстанции не обеспечило. Судебное заседание в порядке ст.156 АПК РФ проведено в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании представители ответчика доводы апелляционной жалобы поддержали. Просили решение суда отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Представители истца доводы апелляционной жалобы не признали по основаниям, изложенным в отзыве. Считают принятое судом решение законным и обоснованным, не подлежащим отмене.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2010 №19/84/11, в соответствии с п.1 которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Ответчику к оплате были выставлены счета №№ 6/5-11/1-413, 8/2-11/1-413, 10/3-11/1-413 от 20.06.2011, №№ 12/2-11/1-413 от 18.07.2011, №14/2-11/1-413 от 10.08.2011, №16/2-11/1-413 от 21.09.2011, №18/3-11/1-413, 20/3-11/1-413 от 15.11.2011, №22/2-11/1-413 от 12.12.2011, №22/4-11/1-413 от 20.01.2012, №18/211/1-413 от 13.01.2012, №20/2-11/1-413 от 19.01.2012, №24/2-11/1-413 от 23.01.2012, №23/2-11/1-413 от 11.01.2012, №26/11/1-413 от 02.02.2012 на сумму 666 649 руб. 88 коп.

Рассмотрев материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона №326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (ст.37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.2 ст.39 Федерального закона №326-ФЗ).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (в редакции, действовавшей в спорный период) граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Истцом в материалы дела представлены реестры случаев оказания медицинской помощи по ОМС, счета за спорный период.

Доводы ответчика о том, что представленные истцом реестры в указанной им части не подлежат оплате в связи с превышением планового задания, судом апелляционной инстанции отклоняются.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача с учетом (в редакции, действующей в спорный период).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Кроме того, п.1 ст.38 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (п.6 ст.38 Федерального закона №326-ФЗ).

Также не подтверждены материалами дела доводы апелляционной жалобы об отклонении ответчиком представленных истцом реестров счетов по результатам проведенного медико-экономического контроля.

В соответствии с п.7 Приказ №230 медико-экономический контроль в соответствии с ч.3 ст.40 Федерального закона №326-ФЗ - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Выявленные в реестрах