Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.04.2014 по делу n А76-15482/2013. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

обязательном медицинском страховании» от 29.11 2010 № 326-ФЗ).

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  и в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 1 статьи 36 Закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326 - ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования также формируется в соответствии с требованиями и показателями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно приведенным  положениям федерального законодательства в системном единстве с положениями пункта 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  и статьи 8 Закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326-ФЗ, субъекты Российской Федерации вправе предусмотреть при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, дополнительные виды, условия и объемы оказания медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность повышения усредненных показателей, утвержденных стандартами медицинской помощи, а также дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

 Принимая во внимание вышеизложенное, суд первой инстанции пришёл к правильному выводу, что предусмотренные федеральной программой нормативы рассчитаны как средние показатели и являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, следовательно, не могут быть определены субъектами Российской Федерации в территориальных программах в меньшем размере.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является частью Территориальной программы  Челябинской области  от 19.12.2012 № 681-П.

Установленный Территориальной программой Челябинской области от 19.12.2012 № 681-П средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи,  рассчитаны исходя из расходов на её оказание и на 2013 год составляют на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) за счёт средств ОМС – 122 191 руб. 99 коп., что соответствует Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, частью которой является базовая программа ОМС, с учётом районного коэффициента (утверждена постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 г. № 1074).

 Между тем в соответствии с протоколом от 22.01.2013 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Челябинской области, Дополнительными соглашениями  к тарифному соглашению от 28.03.2013 № 03/40 –ОМС, от 29.05.2013 № 4/44 - ОМС тариф на оплату медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) с 01.01.2013 г.  утверждён в размере 87 974 руб. 40 коп., с 01.04.2013 – 96 771руб. 80коп., с 01.05.2013 – 101 610руб.40коп. (л.д. 37,54, 72 т.2),

Уменьшение объёма финансирования по сравнению с установленными Территориальной программой Челябинской области от 19.12.2012 № 681-П средними нормативами финансовых затрат на единицу объёма  оказанной медицинской помощи  на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) за счёт средств ОМС влечёт нарушение имущественных  интересов  как медицинских организаций, которые, оказывая услуги в большем объёме, получают финансирование в объёме, ограниченном условиями Тарифного соглашения (участником которого они не являются),  так  и  нарушение прав  застрахованных лиц – граждан Российской Федерации на получение доступной и качественной медицинской услуги, соответствующей установленному стандарту медицинской помощи (ст. 10, 37, 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 – ФЗ; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий»).

 Принимая во внимание изложенное, суд апелляционной инстанции считает, что заключение, к  которому пришёл суд первой инстанции, о  правомерности предъявленных  истцом требований в сумме 1 710 687 руб. 86 коп. (14 х 122 191 руб. 99 коп.), является правильным.

 При этом суд обратил внимание, что мотивированного расчёта, опровергающего доводы истца и обосновывающего  возражения ответчика, правильность его доводов и аргументов, Фонд не представил.

 Соответствующие вопросы, связанные с расчётом исковых требований и доводами апелляционной жалобы, были заданы представителям ТФОМС по Челябинской области  в суде апелляционной инстанции, ответ на которые  также не получен.

Другие доводы  апелляционной жалобы  подлежат отклонению  по следующим мотивам.

В соответствии со ст. 37 Закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326 – ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию.

Как следует из представленного  сторонами в дело проекта договора на оказание и оплату медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Челябинской области (л.д. 136 – 138, т.1), в соответствии с его предметом   истец (организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь лицу, застрахованному за пределами Челябинской области, в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с частью 4 ст. 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326 – ФЗ и разделом IX Правил обязательного медицинского страхования (л.д. 140 – 142, т.1).

 Из переписки сторон усматривается, что ООО «ЛПУ НИИ репродуктивной медицины им. Ю.С. Верлинского» проект договора, направленный ответчиком  с приложениями, рассмотрен и подписан.

Оформленные экземпляры договора направлены истцом в адрес Фонда; на сопроводительном письме истца от  11.03.2013 имеется проставленный Фондом штамп о его получении.

 Поскольку Фонд ссылается на неполучение подписанного экземпляра договора, письмом от 05.04.2013 № 99 истец выразил согласие повторно подписать копию договора в предложенной Фондом редакции,  а также просил рассмотреть направленную в адрес ответчика  отчётную документацию об оказанных медицинских услугах и произвести оплату счёта от 13.03.2013 №5 ( л.д.8 -11,144 – 146, т.1).

Таким образом, как усматривается из материалов дела, стороны приступили к исполнению договора: истец направлял в адрес ответчика счета  и  реестры счетов (л.д.21, 23, 26, 29, т.1; л.д. 110, т.3, л.д.23 – 26, т.4), ответчик принимал их, формировал файлы реестров счетов, осуществлял форматно – логический контроль, составлял акты медико – экономического контроля.

 Поскольку оплата оказанных медицинских услуг в соответствии с направленными истцом документами не произведена, в силу  общих положений гражданского законодательства об обязательствах и ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации удовлетворение требований медицинской организации является правомерным.

В соответствии  со ст. 40  Закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326 – ФЗ порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Как следует из п. 3 и 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно  п.10 ст. 40  Закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326 - ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, правилами обязательного медицинского страхования.

 Так,  п.1 ст. 41 Закона предусмотрено, что сумма не подлежащая оплате по результатам медико – экономического контроля, медико – экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

Таким образом, нарушение установленного порядка предъявления счетов и реестров к ним  не может служить основанием для освобождения Фонда от оплаты фактически оказанных  истцом медицинских услуг.

Довод о несоответствии заявленной истцом стоимости спорных медицинских услуг утверждённым тарифам также подлежит отклонению. Тариф представляет собой цену услуги. Услугой в данном случае является законченный случай экстракорпорального оплодотворения.

 Как следует из разъяснений, данных в информационно – методическом письме Министерства здравоохранения Российской Федерации «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО» (приложение к письму от 28.02.2013 № 15 -4/10/2 -1326), законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершённая переносом эмбриона.

За каждый законченный случай экстракорпорального оплодотворения за период с 01.02.2013 по 30.09.2013 истец  указал сумму  122 191руб. 99 коп., соответствующую  средним нормативам финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи (раздел VI Территориальной программы  Челябинской области  от 19.12.2012 № 681-П), положенным  в порядок формирования и структуры тарифа на медицинскую помощь за счёт средств ОМС.

В силу статей 3, 4, 16, 34, 36 Федерального закона № 326 – ФЗ обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

 Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей Челябинской области бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то медицинское   учреждение, включённое в  названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции правильным, а доводы апелляционной жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Челябинской области подлежащими отклонению.

Нарушений норм процессуального права, влекущих в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловную отмену судебного акта, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

Ответчик в силу статьи 105 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и подпункта 1.1, пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 27.01.2014 по делу № А76-15482/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области  - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья                                                 Г.А. Деева

 Судьи:                                                                                       Т.В.  Мальцева                                                                                          

                                                                                                    Е.В. Ширяева