Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 05.11.2012 по делу n А10-1882/2012. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (статья 35 Закона № 326-ФЗ).

Статьей  36 Закона № 326-ФЗ предусмотрено,  что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ  структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

В соответствии с положениями статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно имеющимся в материалах дела направлениям,  истец проводил исследования несовершеннолетних пациентов  при оказании первичной медико-санитарной помощи в случаях: новообразований, болезней нервной системы,  системы кровообращения,  органов дыхания, мочеполовой системы, костно-мышечной системы,  инфекционных, - то есть в случаях, предусмотренных для  оказания  первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, предусмотренных пунктом 6 статьи 35 Закона №326-ФЗ.

Таким образом, спорные  медицинские услуги, которые оказаны истцом,  являются страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет – граждане Российской Федерации являются застрахованными лицами (пункт 5 статьи 11 Закона № 326 –ФЗ).

В соответствии со статьей 16  Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица имеют право также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Истец и ответчик являются медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования (организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования),  в силу пункта 5 статьи 15 и статьи 20 Закона № 326-ФЗ  стороны не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Услуги, оказанные истцом ответчику по истечении срока действия договора № 1 от 11 января 2011 года подлежат оплате  на основании пункта 2 статьи 1105 ГК РФ, устанавливающей, что лицо, неосновательно временно пользовавшееся  чужими услугами, должно возместить потерпевшему то, что оно сберегло вследствие такого пользования, по цене, существовавшей во время, когда закончилось пользование, и в том месте, где оно происходило.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования   в  Республике    Бурятия на    2011 год  для ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» и для муниципальных учреждений здравоохранения   определены    Тарифным    соглашением от 18 января 2011 года, утвержденным согласительной комиссией по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС. Согласно Приложению № 12 к Тарифному соглашению  с 01.11.2011г. тарифы на оплату внешних консультативных, диагностических и лечебных амбулаторно-поликлинических услуг      для проведения   взаиморасчетов в   условиях фондодержания  составляют:  МРТ  головного     мозга  (006099) –   1 874 руб.   для  истца  и  1 282руб. для ответчика;  МРТ сосудов шеи  (006103)  - 1 874 руб. для истца и 1 282 руб.  для  ответчика;  МРТ  позвоночника  (006107) – 1 874 руб.  для  истца  и 1 282 руб. для ответчика;  МСКТ органов грудной клетки (006086),   МСКТ головного мозга (006083),   МСКТ тазобедренного сустава (006090, 006092),    МСКТ шейного отдела позвоночника (006091) и  МСКТ почек и надпочечников (006089) – 1 260 руб. для истца и 1930 руб. для ответчика;  эхокардиография (004005) - 331 руб. для истца и ответчика;  бронхоскопия диагностическая (003003)  - 200 руб. для истца и ответчика.  Указанные тарифы ниже  цен  на аналогичные  услуги, предусмотренные в Приложении № 1 к спорному договору.  

Довод заявителя апелляционной жалобы, что  он  не является фондодержателем и поэтому на него не распространяется Тарифное    соглашение    об    оплате    медицинской    помощи в    системе обязательного медицинского страхования Республики

Бурятия, апелляционный суд отклоняет как  несостоятельные.

В соответствии с пунктом 1 статьи 10 ГК РФ не допускаются действия граждан и юридических лиц, осуществляемые исключительно с намерением причинить вред другому лицу, а также злоупотребление правом в иных формах. Не допускается использование гражданских прав в целях ограничения конкуренции, а также злоупотребление доминирующим положением на рынке.

Согласно пункту 2 указанной статьи в случае несоблюдения требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд может отказать лицу в защите принадлежащего ему права.

Истец является  медицинской организацией, обязанной в силу закона бесплатно оказывать   спорные медицинские услуги застрахованным лицам, подлежащие оплате за счет средств   обязательного медицинского страхования по ценам, установленным Тарифным соглашением. Доказательства, что в случае проведения им аналогичных  исследований застрахованных лиц, их оплата  за счет средств обязательного медицинского страхования была бы произведена в ином  размере, чем предусмотрено Тарифным соглашением, истец не представил.

В  спорный период ответчик не имел возможность проводить несовершеннолетним пациентам спорные исследования, на  предложение ответчика о заключении  контракта  на оказание услуг  путем размещения заказа в форме запроса котировок  заявок  не поступило.   Пунктом 2.3 договора стороны установили,  что оплата за оказанные услуги производится за счет средств  обязательного медицинского страхования. Протоколом рабочего совещания от 21.06.2011г, утвержденным  заместителем министра здравоохранения Республики Бурятия, решено для  проведения взаиморасчетов между медицинским организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования применять  прейскурант цен на оплату внешних консультативных, диагностических и лечебных амбулаторно-поликлинических услуг  для    проведения    взаиморасчетов  в    условиях фондодержания.

Таким образом,   оплату медицинских услуг, оказанных истцом пациентам ответчика  в период с апреля 2011 года по июль 2011 года,  ответчик в силу пункта 3 статьи 424, пункта 2 статьи 1105  ГК РФ  обязан произвести по  тарифам, утвержденным  для сторон Тарифным соглашением на 2011 год, и вывод суда первой инстанции, что  требование истцом  оплаты спорных услуг, оказанных в период с января 2011 года по марта 2011 года  по ценам, предусмотренным Приложением № 1 к договору № 1 от 11 января 2011 года, является злоупотреблением правом и в силу  пункта 2 статьи 10 ГК РФ, не подлежащим  защите, апелляционный суд находит правильным.

Стоимость оказанных истцом ответчику  медицинских  услуг в соответствии тарифами, утвержденными Тарифным соглашением,   составляет 72 420руб., в том числе:  МРТ  головного     мозга – 33 732руб. (1874 руб.  х 18 иссл.);  МРТ сосудов  шеи  -  1874руб.;  МРТ  позвоночника  - 3 748руб.  (1874руб. х 2  иссл.);   МСКТ органов грудной клетки – 13 510руб. (1930руб. х 7 иссл.);   МСКТ головного мозга – 7 720руб. (1930руб. х 4 иссл.);  МСКТ тазобедренного сустава  - 3 860руб. (1930 руб.х 2 иссл.);  МСКТ шейного отдела позвоночника – 1 930руб.;   МСКТ почек и надпочечников – 3 860руб. (1930 руб. х 2 иссл.);  эхокардиография  - 1 986руб. (331 руб. х 6 иссл.);   бронхоскопия диагностическая  - 200 руб.

Ответчиком было оплачен 43 080руб.,  задолженность  составляет 29 340руб. (72420руб. -  43080 руб.). Судом первой инстанции взыскана задолженность в сумме  30651 руб.  Ответчиком  решение суда в части  размера  основного долга не оспаривает.

В установленный договором  и  статьей 314 ГК РФ срок ответчик оплату оказанных услуг не произвел, в связи с чем  суд первой инстанции правомерно удовлетворил требование истца  о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами (пункт 1 статьи 395 ГК РФ)  в размере 2 404 руб. 40 коп.  за период с   01.08.2011г. по 23.07.2012г (353 дня)  с учетом ставки рефинансирования в размере 8% годовых, установленной Указанием  Банка России от 23.12.2011 № 2758-У на день принятия решения (30651руб. х 8% : 360дн. х 353дн.).

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену решения, судом первой  инстанции допущено не было.

Руководствуясь статьей 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики  Бурятия от 15 августа 2012 года по делу № А10-1882/2012 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление  вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия.

Председательствующий судья                                                      Н.В. Клочкова

Судьи                                                                                               А.В. Макарцев

Е.Н. Скажутина