Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2014 по делу n А51-24729/2013. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» и во исполнение Постановления Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 годов», на основании Устава Приморского края Администрация Приморского края утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим на территории Приморского края, медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то истец как лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора № 68 от 01.02.2013.

При рассмотрении настоящего дела представителями сторон указано на отсутствие разногласий по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате.

Судебная коллегия принимает во внимание обстоятельство, что согласно Акту повторного медико-экономического контроля №1 от 02.10.2013, проведенного на основании приказа директора ТФОМС ПК от 22.08.2013 №267/п, экспертами указаной организации проведен повторный медико-экономический контроль (МЭК) по результатам МЭК, представленного СМО ООО «Восточно-страховой альянс»от 22.07.2013 №04-40 и №0545 за период с 01.03.2013 по 31.05.2013 по реестрам пролеченных больных, представленных ответчику к оплате истцом, установлено соответствие реестра установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, проведена идентификация лиц, застрахованных ответчиком, установлено соответствие оказанной медицинской помощи требуемым критериям, отмечено проведение проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги (т 2 л.д. 89-92). За исключением  превышения объема оказания истцом утвержденных объемов медицинской помощи, нарушений порядка оказания медицинских услуг не выявлено.

По мнению судебной коллегии, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен названный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества. Аналогичная правовая позиция приведена Президиумом ВАС РФ в Постановлении от 19.06.2007 N 1936/07.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

При обращении истца к ответчику об оплате счетов, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» отказало принять к оплате спорные счета, за медицинскую помощь указав в письме № 206 от 29.07.2013 на то, что объемы оказанной больницей стационарной помощи превышают объемы, утвержденные для больницы решением комиссии в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2013 год. Для корректировки объемов медицинской помощи ООО СМО «Восточно-страховой альянс» предложило истцу обратиться в ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края.

В письме от 01.08.2013 ГУ ТФОМС ПК о внесении изменения в Государственное задание на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования на 2013 год, фонд сообщил следующее. Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края на 2013 год и плановой период 2014 и 2015 годы от 05.07.2013 размещено на официальном сайте ГУ ТФОМС ПК по адресу www.omspk.ru в разделе «Нормативная база». Следующее заседание рабочей группы Комиссии с учетом исполнения территориальной программы ОМС за 9 месяцев 2013 года планируется на октябрь 2013 года, заседание Комиссии на ноябрь 2013 года. Предложения по внесению изменений в Государственное задание на 2013 год необходимо направлять в адрес председателя и секретаря Комиссии.

Перечисленные доказательства свидетельствуют о том, что истцом исчерпаны досудебные средства защиты нарушенного права на оплату фактически оказанных медицинских услуг.

Принимая во внимание вышеизложенное и исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции правильно пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2013 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой (определения ВАС РФ от 18.11.2013 N ВАС-14644/13, от 09.03.2011 NN ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11).

Вопреки утверждениям заявителей жалоб превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Законом не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов, в том числе и по истечении отчетного периода.

При наличии сомнений ответчика в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договором порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения утвержденного объема медицинской помощи. Поэтому ссылки ответчика на жалобы пациентов и акты медико-экономического контроля в подтверждение ненадлежащего оказания истцом медицинских услуг коллегией не принимаются как не соответствующие принципам относимости и допустимости доказательств в арбитражном процессе (статьи 67, 68 АПК РФ). Ежемесячное выставление ответчику на оплату счетов подтверждено материалами дела.

Недостаточность у ответчика как у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен.

Позиция ответчика о том, что обязательство по оплате услуг истца должно возникнуть у страховой организации только с момента получения финансирования со стороны Фонда, несостоятельна. В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон, поэтому условия финансирования Фондом обязательств страховой организации по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение обязательств страховой организации как страховщика перед больницей.

Доводы жалоб о праве истца на отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи обратившимся к нему пациентам основаны на ошибочном толковании Федерального закона № 326-ФЗ, часть 5 статьи 15 которого прямо указывает на то, что медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в рассматриваемом деле – НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО «РЖД»), не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Досудебный порядок урегулирования споров, на соблюдении которого настаивает ответчик, сторонами при заключении договора от 01.02.2013 №68 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не предусмотрен, поскольку не прописан его механизм, а достижение сторонами по договору согласия по установлению претензионного порядка должно быть четко определено в договоре путем указания порядка и сроков направления и рассмотрения претензии. Законом досудебный порядок урегулирования для данной категории споров также не предусмотрен.

Других убедительных доводов, основанных на доказательственной базе, позволяющих отменить обжалуемый судебный акт, в апелляционных жалобах не содержится.

Представленные в материалы дела доказательства исследованы полно и всесторонне, оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, выводы, содержащиеся в решении, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, не установлено нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК ФР безусловным основанием для отмены судебного акта.

При таких обстоятельствах у арбитражного суда апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены обжалуемого судебного акта в соответствии с положениями статьи 270 АПК РФ.

Государственную пошлину по апелляционным жалобам следует возложить на заявителя в соответствии со статьей 110 АПК РФ, подпунктом 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса РФ, принимая во внимание ее уплату в установленном законом порядке и размере.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 14.10.2013  по делу №А51-24729/2013  оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

С.Б. Култышев

Судьи

А.В. Ветошкевич

Д.А. Глебов