Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 20.04.2015 по делу n А51-24598/2014. Изменить решение (ст.269 АПК)

Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: [phone], факс [phone]

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

г. Владивосток                                                  Дело

№ А51-24598/2014

21 апреля 2015 года

Резолютивная часть постановления оглашена 14 апреля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 апреля 2015 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего С.Б. Култышева,

судей А.В. Ветошкевич, Д.А. Глебова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания  А.О. Филипповой,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс», автономной некоммерческой организации «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС»

апелляционные производства № 05АП-2176/2015, 05АП-2121/2015

на решение от 02.02.2015

судьи С.Н. Горбачевой

по делу № А51-24598/2014 Арбитражного суда Приморского края

по иску автономной некоммерческой организации «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» (ИНН 2536110626, ОГРН 1032501278853)

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350)

третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

о взыскании 4 610 669 рублей,

при участии:

от истца – Полушин В.Е. по доверенности от 25.07.2014 №7/14 сроком действия до 31.12.2015, паспорт, главный врач автономной некоммерческой организации «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» Бродский А.С., паспорт,

от ответчика – Крафт А.А. по доверенности от 27.11.2014 сроком действия на один год, паспорт, Микулин Т.А. по доверенности от 27.11.2014 сроком действия на один год, паспорт,

от третьего лица – Шашко Е.В. по доверенности от 01.04.2015 №21/15 сроком действия до 30.06.2015, Ищенко О.А. по доверенности от 01.04.2015 №20/15 сроком действия до 30.06.2015, паспорт, Овчинников Э.В. по доверенности от 23.01.2015 №1/15 сроком действия до 31.01.2016, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

Автономная некоммерческая организация «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» (далее – АНО РМЦ «ЛОТОС», истец) обратилась в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее – СМО, общество, ответчик) о взыскании 4 610 669 рублей, в том числе 3 435 446 рублей задолженности по договору №41 от 01.02.2013 за посещения (страховой случай) и 1 175 223 рубля задолженности по подушевому финансированию (с учетом принятых в порядке статьи 49 АПК РФ уточнений).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 02.02.2015 исковые требования удовлетворены частично, суд взыскал с СМО в пользу АНО РМЦ «ЛОТОС» 1 175 437  рублей 54 копейки долга по подушевому финансированию, в остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом в части взыскания долга по подушевому финансированию, СМО обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Приморского края от 02.02.2015 отменить. В обоснование жалобы заявитель указывает на то, что в основу решения суда о взыскании задолженности по подушевому финансированию положены недостоверные сведения о численности застрахованных лиц, выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи.

В свою очередь, АНО РМЦ «ЛОТОС» также обратилось с жалобой на решение от 02.02.2015 в части отказа во взыскании задолженности по договору №41 от 01.02.2013 за посещения (страховой случай). Апеллянт полагал, что в данной части решение не соответствует положениям действующего законодательства об обязательном медицинском страховании, отметил необоснованность замены базового порядка оплаты  ОМС на оплату по дополнительному объему, каковым полагает подушевое финансирование, применимое только при условии выполнения базовой программы ОМС. Привел доводы о ничтожности Территориального тарифного соглашения от 06.02.2013, которое не является нормативным актом и не может устанавливать тарифы на оплату оказанной медицинской помощи по ОМС, противоречит федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ. Указал на необходимость прямого применения нормативов стоимости посещения, установленных Постановлением Администрации Приморского края от 04.03.2013 №81-па.

В дополнениях к апелляционной жалобе истец привел дополнительное нормативное обоснование заявленной позиции по делу со ссылками на положения Конституции РФ, Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ Правительства РФ от 19.05.2007 №296, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1355н, Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, письма Фонда обязательного медицинского страхования.

 В письменном отзыве на апелляционную жалобу Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» с доводами жалобы истца не согласилось, поддержало доводы жалобы ответчика, просит обжалуемый судебный акт изменить, отказать в удовлетворении исковых требований.

В судебном заседании представитель СМО поддержал доводы своей апелляционной жалобы, просил обжалуемое решение изменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе, на доводы жалобы истца возразил.

Представитель АНО РМЦ «ЛОТОС» по доводам апелляционной жалобы СМО возразил, подержал доводы своей апелляционной жалобы, заявил ходатайство о приобщении писем Федерального фонда обязательного медицинского страхования к материалам дела, которое удовлетворено судом.

Представитель третьего лица доводы жалобы СМО поддержал, по доводам жалобы АНО РМЦ «ЛОТОС» возразил.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв, о чем лица, участвующие в деле,  уведомлены в соответствии с Информационным Письмом Президиума ВАС РФ №113 от 19.09.06 «О применении статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» путем размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.

После перерыва заседание продолжено в том же составе суда, при прежнем секретаре судебного заседания, с участием тех же представителей сторон, за исключением отсутствия представителя ответчика Крафта А.А.

В канцелярию суда от истца поступили письменные дополнения к апелляционной жалобе, которые с приложенными документами приобщаются к материалам дела.

Представители ответчика поддержали заявленное до перерыва ходатайство о приобщении к материалам дела поименного списка прикрепленного застрахованного населения к АНО РМЦ «ЛОТОС» по состоянию на 01.01.2013.

Представители третьего лица заявили ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов, а именно скриншотов сведений базы Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» о гражданах, прикрепленных к лечебному учреждению истца на 01.01.2013. 

Руководствуясь статьями 159, 184, 185, частью 2 статьи 268 АПК РФ, апелляционный суд определил ходатайства о приобщении к материалам дела данных доказательств удовлетворить

В судебном заседании коллегией обозревались представленные от АНО РМЦ «ЛОТОС» оригиналы приложений №1, №2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.02.2013 №41, копии которых находятся в материалах дела.

Исследовав и оценив материалы дела, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции установил следующее.

Между ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) и АНО РМЦ «Лотос» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от   01.02.2013 № 41. Указанный договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На основании пункта 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1. договора закреплено право организации вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с позицией истца, основанной на положениях пунктов  122-128, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, статьях 36, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ),  оплата ОМС должна проводиться ответчиком исходя из базового порядка по тарифу, установленному уполномоченным органом, каковой  предусматривает в качестве единицы объема оплаты посещение (страховой случай). Также истец полагал необоснованной замену базового порядка оплаты ОМС на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата, поскольку считает подушевое финансирование дополнительным объемом, который должен быть оплачен за счет финансовых средств Приморского края при условии выполнения базовой программы ОМС. В соответствии с расчетами истца, задолженность ответчика по договору № 41 от 01.02.2013 за посещение составила 3 435 446 рублей (с учетом уточнений).

Истец полагает, что расчет стоимости оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год произведен неверно ввиду учета  не верных показателей численности лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс», выбравших организацию АНО РМЦ «Лотос» для оказания амбулаторной медицинской помощи; объем оплаты медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив, осуществляется гонорарным методом; а также иные показатели, как то размеры доплаты и снятия.

Проведя контррасчет, АНО РМЦ «Лотос» пришло к выводу, что задолженность ответчика по оплате амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год составила 1 175 223 рубля (с учетом уточнений).

Поскольку обращения медицинского учреждения в адрес СМО в течение 2013-2014 года оставлены без удовлетворения, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Рассмотрев исковое заявление, суд первой инстанции удовлетворил требования истца о взыскании подушевого финансирования, сочтя, что ответчик при расчетах не учитывал численность лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховойц альянс», выбравших организацию АНО РМЦ «Лотос» для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2013              (7 155 человек), согласованную сторонами в Приложении № 2 к типовому договору от 01.02. 2013 №41.

В удовлетворении требований о взыскании 3 435 446 рублей задолженности по договору №41 от 01.02.2013 за посещение (страховой случай) судом первой инстанции  отказано ввиду основания позиции истца на неверном толковании положений договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, исследовав представленные в дело доказательства и оценив их по правилам статьи 71 АПК РФ, апелляционная коллегия приходит к следующему.

При рассмотрении заявленных требований судом первой инстанции верно квалифицированы возникшие между сторонами правоотношения как отношения по оплате медицинской помощи на договорной основе по обязательному медицинскому страхованию, в связи с чем в данном случае подлежат применению нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, подзаконные федеральные и региональные нормативные акты  Приморского края в сфере обязательного медицинского страхования, а также общие положения об обязательствах и договорах.

В силу части 2 статьи 9 закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации,  территориальные фонды, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Судом первой инстанции верно определены  правовые основания ведения деятельности отмеченных субъектов в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 14 закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за