Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 20.04.2015 по делу n А51-24598/2014. Изменить решение (ст.269 АПК)

счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

При этом тарифы на оплату соответствующей медицинской помощи в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования согласно части 2 статьи 30 закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом.

Аналогичное положение закреплено в Разделе VI Постановления Правительства РФ от 22.10.2012 №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», согласно которому тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников и формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи.

Судом первой инстанции обоснованно установлено, что соответствующим тарифным соглашением в рамках  Приморского края, является Соглашение Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае от 06.02.2013 Территориальное тарифное соглашение по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенное в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 №1074                  «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н.

Изложенные обстоятельства являются основанием для отклонения соответствующих доводов апелляционной жалобы об отсутствии правового значения и нормативной силы указанного территориального тарифного соглашения от 06.02.2013, как основанные на неверном толковании действующего законодательства, обязательности применения положений указанного тарифного соглашения в рамках оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования в Приморском крае.

Прямое применение значений нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных в Разделе V Постановления Администрации Приморского края от 04.03.2013 №81-па «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», как это полагает необходимым истец для расчета задолженности ответчика, является недопустимым ввиду различного правового характера и целей нормативного закрепления категорий «норматив  финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи» и «тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы».

Приложением № 7 к Территориальному тарифному соглашению установлено, что одной из страховых медицинских организаций значится ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

Разделом 5 Территориального тарифного соглашения определены способы оплаты медицинской помощи, включая амбулаторно-поликлиническую помощь, а именно:

- оплата за случай поликлинического обслуживания;

- оплата за медицинскую услугу;

- оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата (пункт 5.2).

Материалами дела подтверждено, что оплата амбулаторно-клинической помощи, осуществляемой истцом, реализуется по методу подушевого финансирования с учетом модели конечного результата, что прямо закреплено в Приложении 9 к Территориальному тарифному соглашению по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края, утвержденному Соглашением Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае от 06.02.2013.

Апелляционная коллегия поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что иной способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи для АНО РМЦ «Лотос» ни указанным Территориальным тарифным соглашением, ни договором от 01.02.2013 № 41 не установлен, как не предусмотрена возможность оплаты одной и той же медицинской помощи двумя способами.

Поддержанные в суде апелляционной инстанции доводы истца об обратном не принимаются во внимание, как основанные на неверном  толковании положений действующего законодательства об обязательном медицинском страховании, в том числе разграничивающего понятия базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования (статьи 35, 36 Закона №326-ФЗ), при осуществлении истцом деятельности в рамках именно последней на основании добровольно принятых на себя условий договора от 01.02.2013 №41.

Доводы дополнений к апелляционной жалобе об одновременной включенности в тариф на оплату медицинской помощи как части базовой, так и  территориальной программ обязательного медицинского страхования, на основании пунктов 3, 4 статьи 51 Закона №326-ФЗ, не могут быть приняты коллегией, поскольку согласно содержания указанных норм такой порядок расчета применялся исключительно с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012, при заявлении истцом требований за период январь-март 2013.

Судебная коллегия отмечает, что согласно представленным в материалы дела актам сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, подписанным истцом и ответчиком без замечаний и возражений (т. 2 л.д. 93-105), сторонами настоящего спора в течение 2013 года последовательно отражались ежемесячные финансовые итоги наличия либо отсутствия задолженности по оплате медицинской помощи на конец каждого отчетного месяца, результаты ее погашения по итогу следующего месяца, не соответствующие требованиям истца.

В силу вышеизложенного, апелляционная коллегия приходит к выводу, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований о взыскании 3 435 446 рублей  задолженности по договору №41 от 01.02.2013 за посещение (страховой случай). Основания для отмены судебного акта в данной части не установлены, а доводы апелляционной жалобы АНО РМЦ «Лотос» не нашли своего объективного подтверждения.

Проверив выводы суда первой инстанции в части удовлетворения требований о взыскании 1 175 223 рублей задолженности по подушевому финансированию за спорный период, апелляционная коллегия приходит к следующему.

Пунктом 6.2.3 Территориального тарифного соглашения предусмотрен порядок оплаты по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата.

Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения модели конечного результата. Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет. При этом размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам МО с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается настоящим Соглашением. Расчет производится в соответствии с «Порядком расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений», являющимся приложением к настоящему Соглашению (далее – приложение № 2).

На основании представленного в материалы дела Приложения № 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 4 л.д. 49), суд первой инстанции пришел к выводу, что численность лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс», выбравших организацию АНО РМЦ «Лотос» для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2013, составляла 7 155 человек, что явилось основанием для расчета требований истца в соответствующей части (т. 4 л.д. 48).

Возражая против заявленных требований, вынесенного решения в указанной части, СМО придерживается позиции, что реальная численность застрахованных лиц, прикрепленных к АНО РМЦ «Лотос» на указанный момент 01.01.2013 составляла 4 632 человека, что соответствует имеющимся у СМО на момент заключения спорного договора от 01.02.2013 №41 сведениям об указанной численности на основании данных   Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края».

Оценивая представленное доказательство, апелляционная коллегия отмечает, что вышеуказанное приложение № 2 к типовому договору составлено по состоянию на 01.01.2013, в то время, как самим истцом при подаче иска в материалы дела представлено приложение № 2 к договору №41 (том 1, л.д. 41) по состоянию на 01.02.2013, которым подтверждается численность застрахованных лиц 4 632 человека, в соответствии с которым и был произведен первоначальный расчет требований истца (т. 1 л.д. 9)  в части подушевого финансирования в сумме 400 838,5 рублей, поддержанный им при первом уточнении заявленных исковых требований 22.10.2014 (т. 3 л.д. 17, 18).

Изменение позиции относительно численности застрахованных лиц, прикрепленных к АНО РМЦ «Лотос» на указанный момент 01.01.2013, осуществлено истцом при уточнении требований 11.12.2014, в ходе которого истцом заявлено о количестве таковых лиц – 7 155 человек, на основании представленной копии Приложения №2 к типовому договору от 01 февраля №41, заверенного подписями и печатями истца и ответчика (т. 4 л.д. 49).

Вместе с тем, согласно нормативно утвержденной форме Приложения  №2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н, данное Приложение №2 не содержит в качестве формальных реквизитов подписей сторон, не подписывается сторонами соответствующего договора.

При ознакомлении судебной коллегии в суде апелляционной инстанции с оригиналом указанного документа выявлено проставление подписи со стороны ООО СМО «Восточный альянс» факсимильным способом.

Согласно приобщенной к материалам дела выписке с сайта Территориального фонда обязательного медицинского страхования, заверенной территориальным фондом обязательного медицинского страхования численность застрахованных лиц, выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи, составила 4 632 человека.

Судебной коллегией принимается во внимание, что истец предоставлял ответчику счета на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу за спорный период исходя именно из численности прикрепленного населения 4 632 человека.

Также ответчиком в материалы дела представлены сведения о численности прикрепленного за истцом населения, застрахованного в СМО  и выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи, в виде перечня застрахованных лиц. Данные сведения истцом не оспорены. Таким образом, численность застрахованных лиц в 4 632 человека подтверждается поименной сверкой, не опровергнутой истцом в порядке статьи 65 АПК РФ.

Учитывая, что АНО РМЦ «Лотос» на вопрос суда апелляционной инстанции не смогло пояснить время и основания получения второго варианта приложения № 2 к типовому договору, с указанием численности 7155 человек, несоответствие его нормативно утвержденной форме приложения к типовому договору, а также подписание факсимильным оттиском со стороны фонда, не предусмотренного условиями договора от 01.02.2013 №41 в нарушение положений пункта 2 статьи 160 ГК РФ,  апелляционный суд критически относится к отраженной в нем информации о численности застрахованных лиц, выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи.

Аналогично критическим образом суд апелляционной инстанции оценивает представленные в материалах дела два варианта Приложения №1 к договору №41, с существенно различающимся содержанием (т.1 л.д. 37-40 и т. 4 л.д. 50-58). Суд апелляционной инстанции обращает внимание на полную идентичность указанных объемов и видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (строка 1) и базовой программы ОМС (строка 6), отраженных во втором варианте приложения №1 к договору №41, представленного истцом в судебном заседании 11.12.2014 (т. 4 л.д. 50, 51), что является невозможным в силу приведенных норм о порядке оказания медицинской помощи истцом в рамках действия договора об оказании  медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, исходя из совокупности представленных доказательств, апелляционная коллегия считает достоверной численность закрепленных за АНО РМЦ «Лотос» застрахованных лиц для целей расчета подушевого финансирования в 4 632 человека.

Проверив представленные сторонами расчеты задолженности по подушевому финансированию, судебная коллегия находит обоснованным контррасчет ответчика в силу следующего.

Приложением № 13/1 к Территориальному тарифному соглашению (в редакции на 06.02.2013 и на 06.03.2013) установлен среднедушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо для АНО РМЦ «Лотос» в размере 102 рубля 32 копейки. Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив, осуществляется гонорарным методом.

При этом, истцом при расчете по задолженности по подушевому финансированию (т. 4 л.д. 45) не используются значения коэффициента достижения результата (КДР) и процент выполнения посещений, что противоречит приложению №4 к Территориальному тарифному соглашению от 06.02.2013. Напротив, указанные составляющие расчета подушевого финансирования по модели конечного результата обоснованно применены ответчиком (т. 4 л.д. 53-56).

С учетом имеющихся в материалах дела счетов-фактур, платежных поручений и актов сверки, апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии задолженности СМО за спорный период за оплату по методу подушевого финансирования с учетом модели конечного результата и необоснованности исковых требований в данной части, в связи с чем решение в части удовлетворению требования о взыскании 1 175 223 рублей задолженности по подушевому