Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 16.07.2014 по делу n А45-4238/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24.

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Томск                                                                                                       Дело № А45-4238/2014

17 июля 2014 года

Резолютивная часть постановления объявлена 17 июля 2014 года.

Постановления в полном объеме изготовлено 17 июля 2014 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего                             Е. И. Захарчук

судей:                                                            И.И. Терехиной

О.Б. Нагишевой

при ведении протокола помощником судьи Е.С. Сластиной

при участии в судебном заседании:

от истца: Суровикин Е.Н., протокол № 4 от 24.01.2011; Лисиенко Л.А. по доверенности от 17.06.2014 (сроком на 1 год),

от ответчика: Хорошева Е.Н. по доверенности № 16 от 24.03.2014 (сроком на 1 год); Музеник В.Ю. по доверенности от 27.06.2014 (сроком до 31.12.2014); Вышегородцева О.Ю. по доверенности № 17 от 24.03.2014 (сроком до 1 года); Колпащикова А.А. по доверенности № 15 от 24.03.2014 (сроком до 1 года),

от третьего лица: Ненашева А.С. по доверенности № 5-07 от 09.01.2014 (сроком до 31.12.2014),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (07АП-5919/2014) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 14 мая 2014 года по делу № А45-4238/2014

(судья С.Ф. Шевченко)

по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр лабораторной диагностики»

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД»

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области

о взыскании 6748914,77 руб.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр лабораторной диагностики» (далее – истец) обратилось в арбитражный суд с уточнёнными в ходе судебного разбирательства требованиями к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ответчик) о взыскании 6795553,74 руб. задолженности, сформированной как превышение фактических расходов на оказание платных медицинских услуг над запланированными в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда  Новосибирской области от 14 мая 2014 года исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, которым отказать истцу в удовлетворении заявленных требований.

В обоснование своей апелляционной жалобы ее податель указал, что выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела, а именно, суд первой инстанции не принял во внимание, что ответчик не может взять на себя обязательства по оплате сверх государственного задания на сумму 4 588 535, 12 руб, в рамках ограниченного бюджета  территориальной программы обязательного медицинского страхования, а  так же учитывая наличие отказа в корректировке государственного задания в сторону увеличения для истца, так как это может расцениваться как нецелевое финансирование и нерациональное использование целевых средств обязательного медицинского страхования.

Так же податель жалобы считает, что  в 7% от общего числа, оказанных диагностических услуг на сумму 449 842 диагностические услуги являются частью медицинской помощи, не входящий в территориальную программу ОМС. В 3% от общего числа, оказанных диагностических услуг на сумму 142 932 руб, выявлено, что данные услуги отказывались в рамках программы «диспансеризации», что противоречит утвержденным нормативным документам, а именно п.5.2 Приложения № 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования, где указано: «…..при проведении диспансеризации взрослого населения и диспансеризации детей-сирот, осуществляются медицинскими организациями самостоятельно».

Подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Истец в отзыве доводы апелляционной жалобы отклонил, указав, что решение суда является законным и обоснованным, указывая на то, что оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг, ссылаясь и на судебную практику в своем отзыве.

Так же истец указывает, что ответчик не  представил контрсчет  по заявленной сумме иска, происхождение суммы в размере  2 207 041,58 руб  ответчик в своей апелляционной жалобе не указывает и не обосновывает.

Так же истец считает, что податель апелляционной жалобы, указывая на то, что 7% случаев диагностических услуг не являлись частью медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, не нашло свое подтверждения, что и нашло свое отражение в мотивировочной части судебного акта.

Считает, что факт оказания медицинских услуг, представленных для оплаты ответчиком не оспорен.

Более подробно доводы изложены в отзыве на апелляционную жалобу.

Исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителей сторон и третьего лица, проверив законность и обоснованность решения арбитражного суда первой инстанции в порядке ст. 268 АПК РФ, арбитражный суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, ООО «Центр лабораторной диагностики» является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области. Видом медицинских услуг, оказываемых истцом в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Новосибирской области, являются диагностические исследования.

ООО «Центр лабораторной диагностики» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Новосибирской области с присвоением реестрового номера 54274, о чем было получено уведомление 11.05.2011 (приложение - письмо ТФОМС НСО № 1438-13) 05.06.2012 ТФОМС было направлено подтверждение включения ООО «ЦДЛ» в указанный реестр па 2013 год с ранее присвоенным реестровым номером.

В целях реализации Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» со сроком действия по 31.12.2012, а 11.01.2013 заключило договор №155 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» со сроком действия по 31.12.2013.

Во исполнение договоров за период 2012 - 2013 годов истцом оказаны диагностические услуги, сумма долга по которым составила 6795553,74 руб.

В связи с тем, что ответчик отказался оплачивать оказанные истцом медицинские услуги, в связи с превышением объемов, распределенных для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, истец был вынужден обратиться за судебной защитой с рассматриваемыми требованиями.

Повторно рассматривая дело по апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции принимает во внимание следующее.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то истец, включенный в названную программу, в силу статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

По условиям договора N 155, страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинским организациям, услуги, выполненные по условиям пунктов 2.1.1,2.1.2 вышеназванного договора, в соответствии с порядком, определенным в Положении  о порядке оказания   медицинских услуг в системе ОМС , приложение  № 9  Положению (протокол № 5 от 21.11.2007г).

Как обоснованно указано судом первой инстанции перечень оснований для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются закрытым.

Довод подателя апелляционной жалобы, что последний не может взять на себя обязательства по оплате сверх государственного задания на сумму 4 588 535, 12 руб, в рамках ограниченного бюджета  территориальной программы обязательного медицинского страхования, а  так же учитывая наличие отказа в корректировке государственного задания в сторону увеличения для истца, так как это может расцениваться как нецелевое финансирование и нерациональное использование целевых средств обязательного медицинского страхования, коллегия судей не принимает, исходя из следующего.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Кроме того, пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Из положений пункта 1 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ и Постановления Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год" следует, что за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, удовлетворение требования об оплате медицинских услуг, гарантированных гражданам и оказанных в рамках ОМС, не может рассматриваться в качестве нецелевого финансирования и нерационального использования целевых средств обязательного медицинского страхования.

Исходя из выше изложенного, коллегия судей поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Следовательно, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема за спорный период являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Подлежит отклонению, как ничем не подтвержденный, довод заявителя апелляционной жалобы о том, что в 7% от общего числа, оказанных диагностических услуг на сумму 449 842 диагностические услуги являются частью медицинской помощи, не входящий в территориальную программу ОМС, а в 3% от общего числа, оказанных диагностических услуг на сумму 142 932 руб, выявлено, что данные услуги отказывались в рамках программы «диспансеризации», не доказал фактическое оказание услуг застрахованным лицам в спорный период на заявленную сумму.

Материалами дела подтверждается факт оказания спорного объема медицинской помощи в заявленной сумме. Данный объем ответчик в суде первой инстанции