Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 20.08.2014 по делу n А45-4221/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом,  оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема за спорный период являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Довод подателя жалобы о том, что  ответчик не может принимать решения об оплате медицинской помощи сверх установленных объемов, подлежит отклонению апелляционным судом как несостоятельный, основанный на неверном толковании норм материального права.

Материалами дела подтверждается факт оказания медицинской помощи в заявленной сумме. Объем медицинской помощи ответчиком и третьим лицом  в суде первой инстанции не оспорены.

Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

Превышение планового объема медицинской помощи не может являться  основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией.

Отказ Комиссии по разработке территориальной программы в увеличении объема государственного задания не может являться основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Отношения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Федерального закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 7 - 9 той же статьи предусмотрен порядок обращения страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, порядок принятия решения о предоставлении таких средств и основания для отказа в их предоставлении.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, кроме того, пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, а также пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда подпункт 3 пункта 9 статьи 38 Федерального закона об ОМС относит, в том числе, отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС договоров.

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь  отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании  медицинской  помощи,  а  является  основанием  для  реализации  механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что Страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышение планового объема медицинской помощи по выше названного договору.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе остальные доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу, в связи с чем, доводы апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции признаются несостоятельными.

С учетом изложенного, арбитражный суд апелляционной инстанции признает обжалуемое решение соответствующим нормам материального и процессуального права и фактическим обстоятельствам дела и не подлежащим отмене, а апелляционную жалобу – не подлежащей удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на подателя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

            Решение Арбитражного суда Новосибирской  области от 14 мая 2014 года по делу №А45-4221/2014 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" – без удовлетворения.

            Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.        

            Постановление может быть обжаловано в кассационном порядке  в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев.

Председательствующий                                                     М.Ю. Кайгородова

Судьи                                                                                   В.М. Сухотина

Т.Е. Стасюк