Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2011 по делу n А46-5915/2011. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

правомерность требований об оплате услуг подлежит установлению по правилам главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), согласно которому основанием для отказа ООО «МСК «АСКО – ЗАБОТА» в оплате лечебно-профилактических услуг может являться лишь факт их не оказания или ненадлежащего оказания.

Между тем, возражения ответчика по настоящему делу (со ссылкой на право страховой организации на проведение медико-экономического контроля) сводятся к указанию на ненадлежащее оформление истцом реестра оказания медицинской помощи (услуг) за период с 01.12.2010 по 31.12.2010, являющееся основанием для отказа в оплате лечебно-профилактических услуг в соответствии с приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В данной связи суд апелляционной инстанции установил следующее.

Согласно пункту 6.4 договора № 21/2010 страховщик осуществляет медико-экономический контроль представляемых учреждением реестров в соответствии с действующей «Инструкцией о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в лечебно-профилактических учреждениях, функционирующих в системе ОМС Омской области и оформления их результатов», утверждённой ТФ ОМС.

Данное положение договора основано на норме статьи 15 Закона № 1499-1, согласно которой страховая медицинская организация вправе контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом ФФ ОМС от 26.05.2008 № 111, действовавшие на момент оказания услуг,  содержат методические рекомендации по проведению страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Данный нормативный акт определяет полномочия территориального фонда и страховой медицинской организации в сфере организации контроля объемов и качества медицинской помощи, раскрывает содержание понятий контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования и медико-экономического контроля как его составной части, а также устанавливает порядок оформления результатов медико-экономического контроля (пункты 5, 6, 9).

В соответствии с вышеназванными нормативными актами ТФ ОМС Омской области разработана Инструкция о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в медицинских организациях, функционирующих  в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления ее результатов, подписанная 10.02.2010 исполнительным директором ТФ ОМС  Омской области (далее - Инструкция от 10.02.2010). 

Данная инструкция, в том числе определяет порядок проведения страховой медицинской организацией  медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), выставленных медицинскими организациями. 

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамкам системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

При этом, при допущении лечебным учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой организации для получения страхового возмещения (пункт 7 Инструкции).

Ссылки ответчика на приказ ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», которым установлено право страховой организации отказать в оплате лечебно-профилактических услуг в связи с ненадлежащим оформлением платежных документов, не принимаются судом во внимание, поскольку данный приказ начал действовать с 13.02.2011, следовательно, его положения не могут применяться к отношениям сторон, возникшим в декабре 2010 кода.

С учётом вышеизложенного, руководствуясь положениями Приказа ФФ ОМС от 26.05.2008 № 111 (утратил силу 08.02.2011), суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что формальные описки в реестре не могут являться основанием для отказа медицинскому учреждению в выплате страхового возмещения при условии отсутствия со стороны ответчика достоверных доказательств факта неоказания лечебно-профилактических услуг.

Проанализировав акт № 218 от 18.03.2011 медико-экономического контроля с учётом реестра счета № 5 на несоответствия указанного реестра оказанных услуг в декабре 2010 года Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденному приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о недоказанности фактов его неверного оформления исходя из следующего.

1. В части возражений ответчика относительно оплаты лечебно-профилактических услуг за декабрь 2010 года по причине неверного указания в счёте № 5 наименования учреждения, указаны не все лицензии (пункт 5.1.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230).

Согласно пункту 1 статьи 54 ГК РФ юридическое лицо имеет свое наименование, содержащее указание на его организационно-правовую форму. Наименования некоммерческих организаций, а в предусмотренных законом случаях наименования коммерческих организаций должны содержать указание на характер деятельности юридического лица.

Наименование и место нахождения юридического лица указываются в его учредительных документах (пункт 3 статьи 54 ГК РФ).

В счете № 5 указано наименование медицинского учреждения: «МУЗ «Детская городская поликлиника № 6»». Данное наименование соответствует наименованию юридического лица, указанному в Выписке из Единого государственного реестра юридических лиц, уставе учреждения и свидетельствах о внесении записи в ЕГРЮЛ.       

Таким образом, возражения ответчика в части неверного указания наименования лечебного учреждения являются необоснованными.

В части доводов о не указании истцом всех лицензий, суд апелляционной инстанции считает необходимым отметить следующее.

Согласно пункту 1 Инструкции от 10.02.2010 медико-экономический контроль реестров выполняется в целях проверки правильности оформления счетов и реестров оказанной медицинской помощи (услуг), выявления недостоверных и ошибочных данных, является комплексом мероприятий по определению страховщиком соответствия выставленных организацией  к оплате счетов и реестров, в том числе: лицензии организации на право осуществление медицинской деятельности.

Действительно, подпунктом 95 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2011 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» установлено, что медицинская деятельность подлежит лицензированию.

При заключении сделки юридическим лицом, не имеющим лицензии на занятие соответствующей деятельности, указанная сделка может быть признана оспоримой в порядке статьи 173 ГК РФ (пункт 2 Информационного письма от 21.04.1998 № 33 Президиум ВАС РФ).

Как указывалось выше, обязанность ответчика оплатить оказанные учреждением услуги возникла в силу договора № 83/01 от 07.12.2009.

Договор № 83/01 от 07.12.2009 по основаниям отсутствия необходимых лицензий  в спорный период никем не оспорен, доказательств того, что МУЗ «ДГП № 6» в период с 01.12.2010 по 31.12.2010 не имело соответствующих лицензий, ответчиком в материалы дела не представлено.

Таким образом, поскольку застрахованные граждане в период с 01.12.2010 по 31.12.2010 получили оказанную им медицинскую помощь, доказательств обратного ООО «МСК «АСКО – ЗАБОТА» в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представило, следовательно у ответчика не имелось фактических оснований для отказа в оплате оказанных учреждением услуг. Руководствуясь для совершения подобного отказа лишь формальными основаниями свидетельствует о злоупотреблении ответчиком правом на проведении медико-экономического контроля, целью которого является выявление именно недобросовестности медицинского учреждения в части неоказания лечебно-профилактических услуг гражданам, а  не установление технических описок.

2. В части возражений ответчика относительно оплаты лечебно-профилактических услуг за декабрь 2010 года по причине наличия ошибок в счёте № 5 в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д. (в 602 случаях некорректно указан адрес, в 12 случаях неверно указано отчество, в 5 случаях неверно указано имя, в 4 случаях полис недействителен на дату обращения).

Как указывает ответчик, в реестрах истца указаны несуществующие адреса (602 случая), в 12 случаях неверно указано отчество и в 5 случаях неверно указано имя пациентов, которые приводят к невозможности идентификации застрахованного.

Оценив материалы дела, в том числе акт от 18.03.2011 № 261 медико-экономического контроля счета № 5, выборку из реестра МУЗ «ДГП № 6», представленную ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА», суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что претензии ответчика к оформлению реестра носят формальный характер.  Данные нарушения, при наличии сведений о номере и серии полиса застрахованного лица, не препятствовали проведению ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА»  необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, и последующей их оплаты. 

В соответствии  с частью 1 статьи 64, статьями. 71, 168 АПК РФ на основании представленных доказательств арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. 

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.           

ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» в нарушение статьи 65 АПК РФ не представило доказательств, что граждане, имя, отчество, адрес которых неверно указано истцом в реестре, застрахованы в другой медицинской страховой организации.

Также ответчик ссылается на то, что в четырёх случая лечебно-профилактические услуги были оказаны гражданам в отсутствие полисов ОМС.

 В соответствии с положениями статьи  6 Закона № 1499-1 граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.

Согласно пункту 1.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан (утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и) гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 5 названого закона каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает медицинский страховой полис, который имеет силу на всей территории Российской Федерации. 

Пунктом 6.1. Правил установлено, что страховой полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации.

Как указывает ответчик, гр. Бороздич Варвара Олеговна, 17.12.2010 года рождения, дата посещения МУЗ «ДГП № 6» 30.12.2010, в то время как полис ОМС был выдан лишь 13.01.2011; гр. Ларионов Матвей Иванович, 01.11.2010 года рождения, дата посещения МУЗ «ДГП № 6» 01.12.2010, в то время как полис ОМС был выдан лишь 06.12.2010; гр. Муль София Андреевна, 18.11.2010 года рождения, дата посещения МУЗ «ДГП № 6» 01.12.2010, в то время как полис ОМС выдан лишь 07.12.2010; гр. Ганзий Мария Васильевна, 29.02.1996 года рождения, дата посещения МУЗ «ДГП № 6» 29.02.1996, в то время как полис ОМС был действителен по 01.09.2010.

Между тем, как следует из реестра оказанных медицинских услуг лечебно-профилактические услуги вышеуказанным граждан были оказаны по предъявлении ими полисов ОМС: гр. Бороздич Варвара Олеговна полис ОМС серии 03008 № 392115; гр. Ларионов Матвей Иванович полис ОМС серии 03008 № 363461; гр. Муль София Андреевна полис ОМС серии 03008 № 345410; гр. Ганзий Мария Васильевна полис ОМС серии 03006 № 039075.

Доказательств обратного ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено. Ответчик не подтвердил факт отсутствия полисов ОМС на дату обращения за медицинской помощью.

Кроме того, ответчик, в случае прекращения действия вышеуказанных полисов на момент обращения в МУЗ «ДГП № 6» для получения лечебно-профилактических услуг, не обосновал неисполнение им обязанности, установленной Законом № 1499-1, по выдаче новых полисов, в том числе не привел доводов относительно отсутствия его вины в неисполнении обязанности по выдаче новых полисов.

Следовательно, истец выполнил обязательства, возложенные на него пунктом 6.1. договора № 83/01 от 07.12.2009, то есть предпринял все разумные меры к надлежащему исполнению договора.

С учётом изложенного, в отсутствие доказательств со стороны ответчика ненадлежащего оказания истцом лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в порядке обязательного медицинского страхования в ООО «МСК «АСКО – ЗАБОТА», суд апелляционной инстанции считает правомерным вывод суда первой инстанции о необоснованности отказа ответчика в выплате истца страхового возмещения по вышеуказанным формальным основаниям.

3. В части возражений ответчика относительно оплаты лечебно-профилактических услуг за декабрь 2010 года по причине неверного указания в счёте № 5 в электронном виде тарифа и суммы на оплату (в 62 случаях), суд апелляционной инстанции установил следующее.

В силу пункта 9.8. Инструкции от 10.02.2010 медико-экономический контроль реестров проводится страховщиком, в том числе и на правильность тарифов, примененных организацией.

Таким образом, заявляя о необоснованности применённого истцом тарифа, применённого к расчету суммы страхового возмещения, ответчик должен был представить соответствующее