Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2011 по делу n А46-5688/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

22 декабря 2011 года

                                               Дело №   А46-5688/2011

Резолютивная часть постановления объявлена  19 декабря 2011 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  22 декабря 2011 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Шаровой Н.А.,

судей  Глухих А.Н., Зиновьевой Т.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Карасиковой Б.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  08АП-8332/2011) открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» на решение Арбитражного суда Омской области от 01 сентября 2011 года, принятое по делу №  А46-5688/2011 (судья Биер Е.Б.) по иску муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 7» (ОГРН 1025501249036, ИНН 5506031010) к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (ОГРН  1027739051460, ИНН  7703027721) о взыскании 544 608 рублей 54 копеек

при участии в деле в качестве третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, Министерства здравоохранения Омской области,

при участии в судебном заседании:

от открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» – представитель Гаммель А.Ю. (паспорт, доверенность № МС-586 от 24.05.2011 сроком действия по 31.12.2011);

от муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 7» – представитель Щелконогова В.А. (удостоверение,  доверенность № 3 (исх. 236) от 30.05.2011 сроком действия один год); представитель Окишев К.В. (удостоверение, доверенность № 4 от 30.05.2011 сроком действия один год), после перерыва не явился;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области – представитель Баканова Е.В. (паспорт, доверенность № 5979/09-01-06 от 28.12.2010 сроком действия по 31.12.2011), после перерыва не явился;

от Министерства здравоохранения Омской области – не явился, извещён;

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 7» (далее – МУЗ «ГП № 7», истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (далее – ОАО «РОСНО-МС», ответчик, заявитель) о взыскании задолженности в сумме 544 608 руб. 54 коп., возникшей в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию № 29/2010 от 01.12.2009, № 22/2011 от 01.01.2011.

Истец также просил взыскать с ответчика расходы на оплату услуг представителя в размере 16 000 руб. Однако до рассмотрения спора по существу истец заявил отказ от требования о взыскании расходов на оплату услуг представителя в размере 16 000 руб. Отказ принят судом первой инстанции.

Определением арбитражного суда от 02.06.2011 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Омской области (далее – Территориальный фонд ОМС по Омской области).

Определением арбитражного суда от 02.06.2011 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Омской области.

Решением Арбитражного суда Омской области от 01.09.2011 по делу № А46-5688/2011 исковые требования удовлетворены в полном объёме; с ответчика в пользу истца взыскано 13 892 руб. 16 коп. расходов по оплате государственной пошлины; истцу из федерального бюджета возвращена государственная пошлина в сумме 2 000 руб.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО «РОСНО-МС» в апелляционной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что не учтена фактическая оплата оказанных в декабре 2010 года, январе 2011 года медицинских услуг в сумме 1 245 950 руб. 76 коп. и 741 574 руб., соответственно, о чём свидетельствует акт сверки № 36/2 от 22.02.2011; предъявление к оплате реестров за декабрь 2010 года и январь 2011 года в марте 2011 года необоснованно, дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты, договоры прекратили свое действие в феврале 2011 года; поздним предъявлением реестров истец лишил ответчика права проведения плановой медико-экономической экспертизы; обязательства ответчика по оплате оказанных медицинских услуг ограничены объёмом финансирования Территориального фонда ОМС по Омской области, а истец превысил данные объёмы и выбрал денежные средства, предназначенные на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сверх гарантированного государством лимита; истцом не соблюдён обязательный досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьёй 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Территориальный фонд ОМС по Омской области и Министерство здравоохранения Омской области в письменных отзывах поддержали доводы, изложенные ответчиком в апелляционной жалобе.

МУЗ «ГП № 7» в письменном отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Министерство здравоохранения Омской области, извещённое надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в судебное заседание не направило. Суд, руководствуясь статьями 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), рассмотрел дело по апелляционной жалобе в его отсутствие.

В судебном заседании, открытом 14.12.2011, объявлялся перерыв до 19.12.2011, в связи с намерением сторон заключить мировое соглашение по делу.

После перерыва в судебном заседании стороны сообщили о невозможности урегулирования спора мирным путём.

В судебном заседании представители ОАО «РОСНО-МС» и Территориального управления ОМС по Омской области высказались согласно доводам апелляционной жалобы и письменного отзыва третьего лица.

Представитель МУЗ «ГП № 7» поддержал доводы своего отзыва на апелляционную жалобу.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзывы на неё, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, 01.12.2009 между страховой медицинской организацией ЗАО «Медицинская страховая компания «Астормед» (страховщик) и МУЗ «ГП № 7» (учреждение) заключён договор № 29/2010 на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которого являются обязательства учреждения по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой ОМС и объёмами гарантированной медицинской помощи, определёнными для учреждения в установленном порядке, а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной учреждением, контроль объёма и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

Договор заключён на период с 01.10.2010 по 31.12.2010 (пункт 14.1).

В связи с реорганизацией ЗАО МСК «Астормед» в форме присоединения к ОАО «РОСНО-МС» стороны подписали дополнительное соглашение к договору от 21.05.2010, которым внесли изменения в наименование страховщика.

В соответствии с пунктом 6.3.1 договора № 29/2010 учреждение передает страховщику до 8 числа текущего месяца реестр оказанных медицинских услуг застрахованным страховщиком гражданам за предыдущий месяц и счёт на оплату.

Объёмы медицинской помощи, не включённые учреждением в основной реестр, могут быть предоставлены страховщику к оплате в следующем месяце в составе дополнительного реестра. Дополнительные и исправленные реестры могут быть представлены к оплате учреждением страховщику вместе с основными реестрами за следующие отчётные месяцы, но не позднее 3-х месяцев после даты оказания медицинской помощи (пункт 6.6 договора № 29/2010).

По истечении срока действия указанного договора сторонами заключён договор № 22/2011 от 01.01.2011 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сроком действия по 31.12.2011, в соответствии с которым организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (ответчик) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Соглашением сторон от 22.02.2011 договор от 01.01.2011 № 22/2011 расторгнут.

Как указывает истец, в период с 01.12.2010 по 31.12.2010 и с 01.01.2011 по 31.01.2011 МУЗ «ГП № 7» оказало медицинские услуги застрахованным гражданам в соответствии с условиями договоров и представило дополнительные по отношению к оплаченным за этот период реестры на общую сумму 544 608 руб. 54 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг представлен акт приёма-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ «ГП № 7» за период с 01.12.2010 по 31.01.2011 с приложением сводных реестров медицинской помощи, оказанной в стационаре на дому, в дневном стационаре при поликлинике, в поликлинике.

Для оплаты оказанных услуг выставлен счёт № 21 от 28.02.2011, от оплаты которого ответчик отказался.

22.03.2011 истцом в адрес ответчика направлена претензия № 102 с требованием погасить задолженность, на которую получен ответ об отказе произвести оплату по причине несоответствия периода оказания услуг периоду проверки.

Отказ ответчика оплатить оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам послужил основанием для обращения МУЗ «ГП № 7» в арбитражный суд с настоящим иском.

Повторно рассматривая дело по апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции принимает во внимание следующее.

В соответствии со статьёй 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», действовавшего в период оказания медицинских услуг в декабре 2010 года, обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 2 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Исходя из положений статей 4, 23, 26, 27 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения субъектов медицинского страхования регулируются законом и условиями договоров, заключённых между ними.

В соответствии со статьёй 422 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Если после заключения договора принят закон, устанавливающий обязательные для сторон правила иные, чем те, которые действовали при заключении договора, условия заключенного договора сохраняют силу, кроме случаев, когда в законе установлено, что его действие распространяется на отношения, возникшие из ранее заключенных договоров.

С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьёй 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, обладают правами застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ 39).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В